張 莉 牛曉華 高毅鵬

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院CCU，河南省洛陽(yáng)市 471000

慢性心力衰竭(CHF)患者持續(xù)性處于體循環(huán)、肺循環(huán)淤血狀態(tài)，將嚴(yán)重影響其消化、呼吸系統(tǒng)功能，多發(fā)生食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，并處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)下降，尤其是老年患者。老年CHF患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后緊密相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)誘發(fā)心肌供血供能不足，進(jìn)而加重心臟代謝障礙，損傷患者心肌功能。常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可恢復(fù)患者胃腸道吸收功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但其缺乏對(duì)鈉、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入控制，對(duì)心功能改善效果欠佳?；谙到y(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食是對(duì)患者每日攝入能量、營(yíng)養(yǎng)素配比嚴(yán)格控制，使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能均得以改善。本文旨在觀察基于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食對(duì)老年CHF伴營(yíng)養(yǎng)不良患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年9月—2020年9月收治的107例老年CHF伴營(yíng)養(yǎng)不良患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組53例和觀察組54例。對(duì)照組男29例，女24例，平均年齡(76.90±3.12)歲。觀察組男28例，女26例，平均年齡(75.79±3.65)歲。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，NRS 2002≥3分，患者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎功能疾病、急性冠脈綜合征，精神異常、認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)措施干預(yù)及常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，(1)常規(guī)措施干預(yù)：責(zé)任護(hù)士給予患者常規(guī)健康宣教、心理疏導(dǎo)，密切觀察患者生命體征，并回訪解決問(wèn)題。(2)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：可正常進(jìn)食患者口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，難以進(jìn)食患者通過(guò)鼻飼管道輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑；心力衰竭癥狀顯著時(shí)每日能量維持2 500kJ，癥狀緩解后增至4 100～6 200kJ/d，病情穩(wěn)定后每日能量保持在104～125kJ/kg。觀察組增加基于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食措施，(1)組建干預(yù)小組：根據(jù)《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》詳細(xì)制定營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量檢查表標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持加以指導(dǎo)；嚴(yán)格培訓(xùn)組內(nèi)成員保證每位成員可按照營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量檢查表內(nèi)操作要求干預(yù)實(shí)施；同時(shí)建立營(yíng)養(yǎng)管理微信群，追蹤營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，完善質(zhì)量控制。(2)參照Harris-Benedict公式計(jì)算患者基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，根據(jù)患者能量消耗計(jì)算出患者每日所需能量，CHF每日總能量=BEE×應(yīng)激系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)。(3)根據(jù)患者心功能分級(jí)實(shí)施個(gè)體化膳食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制鈉鹽、水分?jǐn)z入量，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者每日鈉鹽控制在3～4g，心功能為Ⅳ者控鈉鹽攝入<2g。囑咐患者及家屬記錄每日食物含水量和出入量，每日出量應(yīng)多于入量200ml，每次飲水量控制在30～60ml。(4)可正常進(jìn)食患者按照上述總能量和營(yíng)養(yǎng)素配比為患者提供每日膳食，無(wú)法進(jìn)食者通過(guò)胃管鼻飼，病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口進(jìn)食。(5)每周對(duì)患者評(píng)估1次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能恢復(fù)情況，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果評(píng)定。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，總分為30分，分?jǐn)?shù)<17分為營(yíng)養(yǎng)不良；采集患者空腹靜脈血，采用雙縮脲法檢測(cè)總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。(2)炎性反應(yīng)：抽取患者空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、長(zhǎng)正五聚蛋白-3(PTX-3)。(3)心功能指標(biāo)：采用GE730型多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比 干預(yù)后觀察組MNA、TP、ALB高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

2.2 兩組患者干預(yù)前后炎性反應(yīng)對(duì)比 干預(yù)后觀察組TNF-α、IL-6、PTX-3低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)對(duì)比

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

CHF疾病是多種心血管疾病的終末期階段，我國(guó)CHF發(fā)病率為0.9%～1.4%，其病死率、致殘率較高，5年病死率可達(dá)50%[2]。在CHF疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，其心肌能量代謝途徑呈異常狀態(tài)，當(dāng)心肌能量代謝發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)造成心肌細(xì)胞數(shù)量減低、心肌纖維化，使CHF患者心臟舒張和收縮能力降低，進(jìn)而促進(jìn)心肌組織缺血缺氧，心肌損傷程度加重，故心功能與能量代謝密切相關(guān)。針對(duì)CHF伴營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其可保護(hù)患者胃黏膜，抑制腸道內(nèi)菌群移位，增強(qiáng)胃腸道黏膜血液循環(huán)，使黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，提高黏膜的修復(fù)能力和保護(hù)功能，并生成免疫屏障，有效預(yù)防腸源性感染等不良事件發(fā)生；通過(guò)為患者以鼻飼或口服兩種途徑提供百普素營(yíng)養(yǎng)劑，可使?fàn)I養(yǎng)劑直接輸注至胃腸道內(nèi)，胃內(nèi)容物會(huì)增加胃腸激素的大量分泌，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)能力和膽囊收縮功能，為吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、消化食物創(chuàng)造了良好有利條件，有效減低蛋白質(zhì)流失，進(jìn)而提高了CHF伴營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[3-4]。對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可有效緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，但其缺乏對(duì)患者病情系統(tǒng)性評(píng)估，未能制定合理個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食方案及有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)措施操作性、針對(duì)性相對(duì)較差。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MNA、TP、ALB均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)基于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?；谙到y(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食是根據(jù)患者病情程度、營(yíng)養(yǎng)情況、能量需求、心功能分級(jí)等多種方面調(diào)整熱量攝入量，具有動(dòng)態(tài)性和適時(shí)性；在系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)個(gè)體化配餐表、能量需求量，可讓患者在營(yíng)養(yǎng)師制定的熱量、蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)食，摒棄了傳統(tǒng)強(qiáng)制性干預(yù)的弊端，使患者減少不良進(jìn)食行為；并定期評(píng)估患者胃腸道功能及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素比例，可為患者機(jī)體補(bǔ)充所需能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組TNF-α、IL-6、PTX-3、LVEF、LVESD、LVEDD均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)基于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合干預(yù)，可有效降低患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心功能恢復(fù)?；谙到y(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食措施通過(guò)提高蛋白質(zhì)、高纖維、低脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，可全面補(bǔ)充機(jī)體代謝所需能量而達(dá)到維持機(jī)體正常運(yùn)行的目的，并促進(jìn)代謝平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正其負(fù)氮平衡狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，使炎癥因子分泌合成得以抑制，降低炎癥因子及機(jī)體炎癥反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷；其還可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，避免腸道內(nèi)毒素移位、菌群失調(diào)，減低內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，為心肌收縮提供能量，進(jìn)而改善心功能[6]。

綜上所述，基于系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方膳食聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)老年CHF伴營(yíng)養(yǎng)不良患者，可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心功能。