羅大林 杭錦玲 楊玉珍

重慶市東南醫(yī)院ICU 401336

困難氣道管理一直是ICU醫(yī)師工作的重中之重，盡管臨床上已經(jīng)有很多困難氣道預測指標，但是預測喉鏡暴露困難和插管困難的床旁篩查實驗仍有一定的局限性，針對國人較為理想的預測指標尚無定論，ICU醫(yī)師更需要的是熟練掌握困難氣道各種緊急處理措施，以降低氣道管理失敗的發(fā)生率[1]。視頻喉鏡無須口、咽、喉三軸線一致即可窺見聲門，能明顯改善聲門顯露程度，而彈性橡膠探條引導氣管插管也是處理因聲門顯露不佳而引起插管困難的有效手段，但兩者聯(lián)合用于困難氣道支氣管插管卻鮮見報道[2]。本文旨在觀察彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡應用于預計困難氣道支氣管插管的效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。選擇我院急診、ICU和麻醉科2019年1月—2020年12月行急診和擇期氣管插管患者48例，男29例，女19例，年齡27～68歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術前訪視氣道評估張口度>3cm，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級，甲頦距離<6.5cm。排除標準：(1)會厭囊腫和聲帶息肉；(2)氣管、支氣管有腫瘤壓迫、移位、狹窄和畸形。按隨機數(shù)字表法分為彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡組(研究組)和纖維支氣管鏡組(對照組)。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均采用Robertshaw支氣管導管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)，所有插管均由具有多年纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成，助手不變。研究組方法：提前將彈性橡膠探條套入視頻喉鏡(珠海博導醫(yī)療器械有限公司)導管引導槽，開啟光源后喉鏡片沿舌背生理彎曲面進入口腔，鏡片前端抵達會厭谷充分顯露聲門，彈性橡膠探條明視下沿引導槽充分推送入氣管內(nèi)，深度距門齒28cm左右固定彈性橡膠探條，退出視頻喉鏡，這時由助手托下頜保持一定張口度，操作者保持導管前端向前套入彈性橡膠探條，沿彈性橡膠探條推送過支氣管導管聲門(深度距門齒24cm)后向右旋轉90°，拔出彈性橡膠探條同時繼續(xù)送管直至遇到阻力，然后調(diào)整合適深度給氣囊充氣，接手控呼吸，用PETCO2監(jiān)測儀判斷插入氣管是否成功，進一步調(diào)整導管深度，傳統(tǒng)聽診法行支氣管對位確認良好后，用纖維支氣管鏡(日本OlympusMAF-GM，插入部外徑3.9mm)驗證直至符合支氣管對位成功，具體標準為：纖維支氣管鏡進入左管開口處可見氣管隆突和左支氣管開口大部，右支氣管藍色套囊充氣后上緣位于隆突下；纖維支氣管鏡進入右管在側孔可見右上葉支氣管開口，在端口可見右中、下葉支氣管開口。對照組方法：助手托下頜保持一定張口度，先用纖維支氣管鏡套入支氣管導管，纖維支氣管鏡前端沿舌背正中向下找到會厭、聲門插入氣管，前端向前沿纖維支氣管鏡鏡干推送過聲門后向右旋轉90°，待纖維支氣管鏡進入支氣管后繼續(xù)推送導管直至遇到阻力，退出纖維支氣管鏡，同法用PETCO2監(jiān)測儀判斷插入氣管是否成功，進一步在纖維支氣管鏡明視下調(diào)整導管深度，直至符合支氣管對位成功標準[3-4]。因插管操作時間過長出現(xiàn)SpO2<92%或其他原因造成插入氣管不能一次成功者均不納入后續(xù)研究。

1.3 觀察指標 (1)插管首次成功例數(shù)和成功率：即經(jīng)PETCO2監(jiān)測儀判斷插入氣管一次成功的患者。(2)插管首次成功患者的置管時間：從視頻喉鏡鏡片或纖維支氣管鏡置入口腔開始到推送導管遇到阻力為止。(3)支氣管對位用時：研究組從聽診法開始到纖維支氣管鏡驗證支氣管對位成功時為止，對照組在纖維支氣管鏡明視下調(diào)整導管深度直至達到支氣管對位成功標準為止。(4)記錄麻醉誘導前和支氣管對位成功后2min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)，并于這兩個時點抽取動脈血2ml，用雙抗體兩步夾心ELISA檢測血漿去甲腎上腺素(NE)濃度(金域醫(yī)學檢驗研究所)。(5)觀察并記錄兩組插管引起咽喉部黏膜出血的例數(shù)，術后24h隨訪咽喉疼痛和發(fā)音嘶啞例數(shù)。

2 結果

2.1 插管首次成功率、置管時間、支氣管對位用時和氣道損傷并發(fā)癥比較 研究組插管首次成功22例(成功率為91.7%)，其中1例DLT主氣囊因剮蹭患者突出的門齒發(fā)生破裂，1例彈性橡膠探條引導插管時操作時間過長致SpO2<92%；對照組插管首次成功23例(成功率為95.8%)，1例咽喉部血生分泌物過多致纖維支氣管鏡視野受阻，SpO2<92%。兩組插管首次成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，插管未能一次成功的3例患者未納入后續(xù)研究。研究組置管時間短于對照組，研究組支氣管對位用時長于對照組(P<0.05)；但兩組氣道損傷并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組置管時間、支氣管對位用時和氣道損傷并發(fā)癥比較

2.2 血流動力學和血漿NE濃度變化 在支氣管對位成功后2min，兩組患者SBP、DBP、HR和血漿NE濃度均較麻醉誘導前顯著升高，且研究組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學和血漿NE濃度變化比較

3 討論

視頻喉鏡是一種相對普及的新型氣管插管工具，因其良好的聲門顯露和較小的血流動力學波動，已越來越廣泛地應用于普通或困難氣道的氣管插管及氣道管理培訓；但普通的視頻喉鏡導管引導槽不適合于管徑粗大的DLT[5-6]。DLT專用的視頻喉鏡，能夠明顯改善聲門暴露程度，有效用于雙腔氣管插管，但其鏡體較寬(約19mm)，對于張口度相對較小、下頦前伸困難和伴有牙齒疾病的患者置入鏡體困難[7]。另外，在實際操作中發(fā)現(xiàn)，即使用視頻喉鏡后聲門暴露良好，但將聲門置于視野正中有時仍較為困難，DLT會抵在后聯(lián)合處，不易調(diào)節(jié)導管前端方向[8]。彈性橡膠探條由內(nèi)置銅絲和硅塑外膜制成，直徑5mm，兩端為平滑的圓凸型，前端可塑性好，其一定的硬度和彈性有利于引導氣管導管插管[9]。

研究組置管時間比對照組略短，可能用視頻喉鏡插入彈性橡膠探條較纖維支氣管鏡沿舌根尋找會厭聲門插入氣管更加快捷，這在一些緊急困難氣道處理上顯得尤為重要[10]。對照組支氣管對位用時短于研究組近80s，說明纖維支氣管鏡可視化技術相對于傳統(tǒng)聽診法優(yōu)勢明顯[11]。因傳統(tǒng)聽診法存在較大的主觀性和盲目性，如氣道分泌物、肺部病變等因素影響雙肺聽診效果。

本文結果顯示，兩組插入氣管和行支氣管對位都會引起心血管應激反應，且研究組反應程度高于對照組，可能由于研究組傳統(tǒng)聽診法支氣管對位用時較對照組明顯延長所引起。因為視頻喉鏡對聲門容易顯露，置入上提力量小、時間短，對舌根和會厭谷刺激較??；而且彈性橡膠探條直徑較小、柔韌可彎曲，對氣道的損傷刺激較輕[12-13]。兩組應激程度強弱應該主要取決于對聲門、氣管壁、隆突和右支氣管壁黏膜感受器的刺激。值得注意的是，本文中操作者是高年資麻醉醫(yī)師，對兩種方法插管、對位均很熟練，如無纖維支氣管鏡相關培訓經(jīng)驗可能對結果有所影響，但彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡插管簡單易行，即使是低年資麻醉醫(yī)師也易于掌握[14]。

綜上所述，在缺乏纖維支氣管鏡設備或培訓經(jīng)驗的情況下，采用彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡引導方法安全有效、簡單易行，而支氣管對位較慢，應激反應稍強，但均在可控范圍，值得臨床借鑒。