劉 瑋 曾志良 馬 玲 曹永艷

武漢市第一醫(yī)院皮膚科，武漢，430022

抗著絲點(diǎn)抗體是一種特殊而少見(jiàn)的抗核抗體，長(zhǎng)期認(rèn)為其是CREST綜合征的特異性抗體[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ACA可見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)甚至是一些非自身免疫性疾病患者血清中。ACA陽(yáng)性的pSS、SSc患者是不同于ACA陰性患者的特殊亞型[2]；ACA陽(yáng)性患者有特殊的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，但是國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道數(shù)據(jù)較少且報(bào)道結(jié)論不太一致。而本實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期從事自身抗體的檢測(cè)工作，因此收集ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者資料并做統(tǒng)計(jì)分析，為更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)ACA與自身免疫性疾病的關(guān)系提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集武漢市第一醫(yī)院皮膚科2020年1月至2021年6月期間的間接免疫熒光法檢測(cè)ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者53例為觀察組(ACA+)，檢測(cè)ACA陰性但表現(xiàn)為其他抗核抗體核型陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者31例為對(duì)照(ACA-)，所有患者均為住院患者且病歷資料完整。各疾病的診斷依據(jù)最新指南，由主治及以上醫(yī)師確認(rèn)。

1.2 檢測(cè)方法 抗核抗體IgG檢測(cè)：采用德國(guó)歐盟公司抗核抗體IgG檢測(cè)試劑盒(間接免疫熒光法)；可提取核抗原抗體譜檢測(cè)：采用德國(guó)歐蒙公司抗核抗體譜14項(xiàng)試劑盒(免疫印跡法)。

1.3 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) 間接免疫熒光法檢測(cè)抗核抗體：根據(jù)特異性熒光模型來(lái)進(jìn)行定性和抗體滴度判斷，對(duì)每一樣本，同時(shí)觀察分裂間期和分裂期人上皮細(xì)胞(Hep-2)以及猴肝細(xì)胞，僅刷狀緣出現(xiàn)的熒光不作為陽(yáng)性反應(yīng)，必報(bào)核型包括著絲點(diǎn)型、核仁型、粗顆粒型、細(xì)顆粒型、胞漿顆粒型、核均質(zhì)型等。免疫印跡法檢測(cè)可提取核抗原抗體譜：采用歐盟公司的膜條掃描軟件判讀灰度值來(lái)判斷抗體滴度，14項(xiàng)抗體為nRNP/Sm、Sm、SS-A(天然SS-A和Ro-52)、SS-B、Scl-70、PM-Scl、Jo-1、CENP-B、PCNA、dsDNA、核小體、組蛋白、核糖體P蛋白和AMA M2。各實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)正常值參考區(qū)間如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):(3.50～9.50)×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC):(3.80～5.10)×1012/L，血小板總數(shù)(PLT):(125～350)×109/L；免疫球蛋白G(IgG)：7.00～16.00 g/L，免疫球蛋白A(IgA):0.70～4.00 g/L，免疫球蛋白M(IgM):0.40～2.30 g，補(bǔ)體C3(C3):0.90～1.80 g/L，補(bǔ)體C4(C4):0.10～0.40 g/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR):0～20 mm/h。

2 結(jié)果

2.1 ACA陽(yáng)性患者的一般特征分析(表1)。ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者平均年齡(59.85±11.79)歲，高于ACA陰性組(49.06±16.60)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.11，P=0.01)；ACA陽(yáng)性患者女性占比96.23%和ACA陰性患者(96.77%)相比無(wú)差異；ACA陽(yáng)性組的自身免疫性疾病構(gòu)成比主要為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(33.96%)，系統(tǒng)性硬化癥(16.98%)，原發(fā)性干燥綜合征(16.98%)，重疊綜合征(9.43%)，未分化結(jié)締組織病(15.09%)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(3.77%)；其中ACA陽(yáng)性組系統(tǒng)性紅斑狼瘡占比低于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.93，P=0.01)；未分化結(jié)締組織病、原發(fā)性干燥綜合征占比高于ACA陰性組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.89，P=0.06)。ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者發(fā)病年齡晚于ACA陰性患者，多見(jiàn)于女性，ACA是系統(tǒng)性紅斑狼瘡一種少見(jiàn)檢出的抗核抗體，ACA在自身免疫性疾病中無(wú)特異性的診斷作用。

表1 ACA陽(yáng)性患者的一般特征 例

2.2 ACA陽(yáng)性患者的抗核抗體譜分析(表2)。ACA陽(yáng)性組高滴度(≥1∶1000)的占比(98.11%)高于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.72，P=0.00)；ACA陽(yáng)性組伴隨出現(xiàn)抗CENP-B抗體陽(yáng)性的比例為94.34%高于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.01，P=0.00)；ACA陽(yáng)性組伴隨出現(xiàn)抗AMA-M2抗體陽(yáng)性的比例為22.64%高于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.69，P=0.04)；ACA陽(yáng)性組伴隨出現(xiàn)SS-B抗體陽(yáng)性的比例為5.66%低于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.34，P=0.03)；ACA陽(yáng)性組伴隨出現(xiàn)Scl-70抗體的比例和ACA陰性組相比無(wú)差異。ACA陽(yáng)性患者絕大多數(shù)會(huì)伴隨出現(xiàn)特異性抗CENP-B抗體，易伴隨出現(xiàn)抗AMA-M2抗體，Scl-70抗體、ACA出現(xiàn)雙陽(yáng)性比例為11.32%，SSA抗體、ACA雙陽(yáng)性的患者占比32.08%。

表2 ACA陽(yáng)性患者的抗核抗體譜 例

2.3 ACA陽(yáng)性患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果分析(表3)。ACA陽(yáng)性組血清IgG水平(11.22±5.36 g/L)低于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.32，P=0.02)；其余實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 ACA陽(yáng)性患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.4 ACA陽(yáng)性患者的臨床特征分析(表4)。ACA陽(yáng)性患者雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率(43.40%)高于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.34，P=0.01)；ACA陽(yáng)性患者心血管受累的發(fā)生率(33.96%)高于ACA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.13，P=0.01)；其余臨床表現(xiàn)發(fā)生率兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 ACA陽(yáng)性患者的臨床特征 例

3 討論

ACA可以在多種自身免疫性疾病中檢出，已知的有原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、重疊綜合征(overlap)等。在間接免疫熒光法檢測(cè)抗核抗體的試驗(yàn)中，ACA表現(xiàn)為特殊的著絲點(diǎn)熒光模型，著絲點(diǎn)區(qū)域的顆粒性熒光。著絲點(diǎn)蛋白的骨架又由特殊的著絲點(diǎn)蛋白A、B、C、F、CBX-5等組成。其中著絲點(diǎn)蛋白B(CENP-B)為ACA主要結(jié)合蛋白。但是這種復(fù)雜的著絲點(diǎn)蛋白成分在自身免疫性疾病中的致病作用未能完全闡明。已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)ACA陽(yáng)性自身免疫性疾病的共同的臨床表現(xiàn)為發(fā)病年齡晚、雷諾現(xiàn)象、指端硬化、間質(zhì)性肺炎等；共同的免疫學(xué)特征：血清IgG、IgA水平改變等[3]，但結(jié)論不完全一致。來(lái)自日本的學(xué)者Nonuhiko[4]團(tuán)隊(duì)的研究成果認(rèn)為ACA識(shí)別的不是著絲點(diǎn)蛋白的單一抗原表位，可能是識(shí)別某一伴隨復(fù)合物結(jié)構(gòu)的蛋白(著絲粒-動(dòng)粒復(fù)合體)。其團(tuán)隊(duì)提出以下幾點(diǎn)假說(shuō)：①新發(fā)現(xiàn)的著絲點(diǎn)蛋白自身抗原性(autoantigenicity)仍然未知；②ACA可能和一些非著絲點(diǎn)骨架蛋白存在交叉反應(yīng)；③由于ACA骨架蛋白的共同自身抗原性導(dǎo)致了ACA在自身免疫性疾病中有某些共同的表現(xiàn)，因此以后可以將自身免疫性疾病進(jìn)行新分類(lèi)即ACA相關(guān)自身免疫性疾病。

本次分析的結(jié)果中，無(wú)法證實(shí)ACA陽(yáng)性在自身免疫性疾病中的致病機(jī)制，但發(fā)現(xiàn)ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病具有某些特征：①ACA陽(yáng)性患者見(jiàn)于中老年女性，符合自身免疫性疾病的發(fā)病規(guī)律，ACA陽(yáng)性患者發(fā)病年齡晚于ACA陰性患者，有學(xué)者認(rèn)為ACA是有絲分裂相關(guān)抗體，隨著年齡的增長(zhǎng)和雌激素的變化，細(xì)胞有絲分裂異常導(dǎo)致ACA的產(chǎn)生增加[5]。②間接免疫熒光法檢測(cè)ACA陽(yáng)性患者抗CENP-B抗體的檢出率為96.32%，明顯高于ACA陰性組。CENP-B是ACAs的主要識(shí)別蛋白。有14%～23%的ACA陽(yáng)性自身免疫性疾病患者的致病抗著絲點(diǎn)抗體不是抗CENP-B抗體，而是針對(duì)其他著絲點(diǎn)蛋白成分抗體[6]。滴度≥1∶1000的ACA在陽(yáng)性組的檢出率為98.11%，明顯高于陰性組，ACA在自身免疫性疾病的檢出滴度很高。有文獻(xiàn)指出，ACA 陽(yáng)性可出現(xiàn)在其他多種非自身免疫性疾病患者體內(nèi)，但滴度均較低。③ACA陽(yáng)性患者抗AMA M2抗體的檢出率為22.64%明顯高于陰性組，而已知AMA-M2是PBC發(fā)生相關(guān)抗體。④本次研究還發(fā)現(xiàn)Scl-70/ACA 雙陽(yáng)性比例為(11.32%)，Garrido[7]團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，Scl-70 與 ACA并不完全相互排斥，但極少同時(shí)出現(xiàn)，ACA 與 Scl-70 雙陽(yáng)性的 SSc 患者，通常表現(xiàn)為彌漫性SSc，并同時(shí)擁有兩種抗體的免疫學(xué)特征。ACA/Scl-70這兩種特異性抗體在SSc患者中和疾病預(yù)后、肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生是否相關(guān)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。⑤ACA陽(yáng)性組血清IgG水平(11.22±5.36)g/L低于ACA陰性組。Tsukamoto[8]等的研究顯示ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病的血清IgG、IgM水平是升高的，陳敏[9]等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者血清IgG水平降低。這種結(jié)果的差異是否和統(tǒng)計(jì)人群的地區(qū)差異有關(guān)？ACA陽(yáng)性患者血清免疫學(xué)改變的具體機(jī)制及意義也未能完全闡明。⑥ACA陽(yáng)性患者的雷諾現(xiàn)象和心血管受累發(fā)生率明顯高于ACA陰性組。

來(lái)自日本Suzuki[10]的研究結(jié)果如下：ACA/SS-A 雙陽(yáng)性的pSS患者年齡明顯大于SS-A單陽(yáng)性的pSS患者(平均年齡71.1歲vs 53.1歲)，且ACA/SS-A 雙陽(yáng)性患者的血清IgG水低于SS-A單陽(yáng)性患者(平均水平2,009 mg/dL vs 1,389 mg/dL)。來(lái)自中國(guó)的史洪博[11]的研究結(jié)論指出：ACA陽(yáng)性的pSS患者合并原發(fā)性膽汁性肝硬化顯著高于陰性組，血清IgG和IgA水平低于陰性組，ACA陽(yáng)性組AMA-M2抗體陽(yáng)性率更高，ACA陽(yáng)性組間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、腎功能異常、血液系統(tǒng)受累和腫瘤發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述學(xué)者的研究結(jié)論僅僅局限在ACA陽(yáng)性的pSS具有特殊特征，而本次統(tǒng)計(jì)分析疾病譜為自身免疫性疾病，疾病組成pSS占比16.98%、SSc占比16.98%、SLE占比33.96%、重疊綜合征占比9.43%，且同樣發(fā)現(xiàn)和上述學(xué)者類(lèi)似的結(jié)論。綜合上述國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果,多種ACA陽(yáng)性自身免疫性疾病患者具有某些特殊的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果變化，但目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較少且統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異，需要更多的研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。而有關(guān)ACA參與微血管損傷，ACA 識(shí)別細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞釋放的顆粒酶B而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝硬化的發(fā)生等[12]在自身免疫性疾病中的致病機(jī)制值得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室研究。

綜上所述，ACA陽(yáng)性的自身免疫性疾病患者發(fā)病年齡晚、檢出滴度高，易出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、心血管受累，易伴隨抗AMA-M2、CENP-B抗體陽(yáng)性、血清IgG降低這些特征，ACA在自身免疫性疾病中致病機(jī)制值得更進(jìn)一步的研究。