張曙光 韓玲娟 潘秀軍 余美娟 周瑩 倪婷婷

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見的副作用是低血壓和心動(dòng)過緩，其發(fā)生機(jī)制主要與心輸出量減少和外周血管阻力降低有關(guān)［1-2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生率為30～90%［3］，嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥將延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后感覺阻滯平面是預(yù)測(cè)低血壓發(fā)生的最重要因素，其他還有長(zhǎng)期飲酒史、急診手術(shù)、年齡>40歲、高血壓病史、收縮壓基線<120 mmHg、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合全身聯(lián)合麻醉、L2～L3間隙或以上脊髓間隙穿刺等風(fēng)險(xiǎn)因素［1，4］。然而，術(shù)前容量狀態(tài)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓發(fā)展中的作用尚未得到充分評(píng)估。中心靜脈壓以及PiCCO相關(guān)指標(biāo)每搏變異度、全心舒張末期容積指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)等是評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)的常用指標(biāo)，但因其具有侵入性、器材昂貴、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，在自主呼吸患者的應(yīng)用中受到限制［5-6］。超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈是一種簡(jiǎn)便易學(xué)、可反復(fù)操作的無創(chuàng)技術(shù)，可以有效評(píng)估危重癥患者液體治療的反應(yīng)性［7］。也有研究報(bào)道，下腔靜脈直徑隨呼吸的變異度（即塌陷指數(shù)）可以預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生［8］。本研究擬探討下腔靜脈塌陷值指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI）預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值，確定診斷閾值，為臨床優(yōu)化蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前容量狀態(tài)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年4月在寧波市第七醫(yī)院和紹興上虞中醫(yī)醫(yī)院于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行擇期手術(shù)的患者45例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：非產(chǎn)科、心臟、血管手術(shù)的患者；ASA I～I(xiàn)I級(jí)；年齡18～65歲；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉前低血壓；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證；下腔靜脈疾病。本研究經(jīng)寧波市第七醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者進(jìn)入手術(shù)室前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h；進(jìn)入手術(shù)室后，采用多功能監(jiān)護(hù)儀（PhiliPs8IntelliVue MP70）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前，患者仰臥位正常呼吸，由同一名超聲科醫(yī)師采用床旁超聲儀（M-Turbo型，美國(guó)SonoSite公司）觀察下腔靜脈長(zhǎng)軸切面，選取距右心房開口前2～3 cm處，啟動(dòng)M超模式并凍結(jié)圖像（圖1），連續(xù)3次監(jiān)測(cè)一個(gè)完整的呼吸周期內(nèi)下腔靜脈直徑最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）（圖2），取平均值。IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。測(cè)量完畢后，患者取左側(cè)臥位，正中法，25 G Quinck型蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針，L3～L4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，根據(jù)患者和手術(shù)的不同，注入0.5%布比卡因12～18 mg，局麻藥溫度接近體溫，20 s輸注完畢。注射后立即平臥，30 min后開始手術(shù)。通過冷刺激測(cè)試麻醉平面達(dá)到T6～T8水平。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后出現(xiàn)低血壓時(shí)，給予5 mL/kg液體，15 min輸注完畢。低血壓持續(xù)3 min時(shí)，給予血管活性藥物（0.1%去氧腎上腺素0.2 mg，麻黃堿5 mg，阿托品0.5mg），每2.5 min可重復(fù)使用。血壓每分鐘測(cè)量1次，直至患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后30 min開始手術(shù)。低血壓定義為：平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降超過基礎(chǔ)值的30%或MAP≤60 mmHg。

圖1 下腔靜脈超聲圖

圖2 下腔靜脈塌陷指數(shù)超聲圖

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后30 min內(nèi)是否發(fā)生低血壓，分為低血壓組和非低血壓組，記錄蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前測(cè)得的IVCmax、IVCmin和IVC-CI值，以及兩組患者術(shù)前一般資料和基線指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型，心血管藥物使用情況。繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），比較分析IVC-CI與低血壓的相關(guān)性，確定IVC-CI預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的診斷閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的設(shè)計(jì)為診斷性試驗(yàn)，期望的ROC曲線下面積最少達(dá)到0.75，假設(shè)α=0.05，β=0.20，需要至少38例患者。假設(shè)有10%～20%的失訪率，樣本量定為45例。采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線分析IVC-CI與低血壓的相關(guān)性，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的績(jī)效。Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）取值為診斷的閾值。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較 45例患者均成功實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉平面在T6～T8水平。兩組的性別、年齡、BMI、布比卡因劑量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、基礎(chǔ)血壓心率等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVCCI情況比較 低血壓組的IVC-CI值小于非低血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVC-CI情況比較（±s）

表2 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVC-CI情況比較（±s）

指標(biāo) 低血壓組（n=16） 非低血壓組（n=29） P值IVCmax（mm） 12.4±2.0 11.4±1.7 0.083 IVCmin（mm） 7.0±1.0 7.0±1.0 0.978 IVC-CI（%） 43.5±4.1 38.7±4.2 0.001

2.3 IVC-CI預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前低血壓的特征曲線 利用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前測(cè)量IVC-CI來預(yù)測(cè)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓時(shí)，繪出的ROC曲線AUC值為0.804，95%CI：0.658～0.907，P<0.001。當(dāng)試驗(yàn)的臨界值為40%時(shí)，IVC-CI預(yù)測(cè)的靈敏度以及特異度分別為87.5%、69.0%。見圖3-4。

圖3 IVC-CI值預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前低血壓的ROC 曲線

圖4 以IVC-CI值繪制交互點(diǎn)圖

3 討論

患者術(shù)前由于禁食或疾病原因血容量往往相對(duì)不足，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后外周血管擴(kuò)張，心輸出量減少，容易引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓，目前還沒有一種精確的監(jiān)測(cè)來判斷患者的容量狀態(tài)［9］。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓曾被認(rèn)為能夠反映左右心室充盈壓力及容積，進(jìn)而反映循環(huán)容量狀態(tài)，被廣泛用于指導(dǎo)手術(shù)或危重患者的容量管理，但后來研究證實(shí)兩者與循環(huán)血容量之間的相關(guān)性較差，且具有侵襲性［10］。脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、脈搏灌注變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）是基于心肺交互作用的功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，胸腔密閉性可引起胸腔內(nèi)壓力周期性改變，動(dòng)脈血壓值及壓力波形也隨之發(fā)生相應(yīng)的周期性變化，當(dāng)患者存在低血容量時(shí)，這種變化會(huì)更為顯著［11］。但其選用的對(duì)象易受呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、肺順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓等因素的影響，且相關(guān)研究也證實(shí)了自主呼吸、低潮氣量（潮氣量<8 mL/kg）、開胸手術(shù)、高頻通氣、低肺順應(yīng)性（<30 mL/cm H2O）的患者其SVV及PPV并不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，大潮氣量是影響這類動(dòng)態(tài)參數(shù)的關(guān)鍵因素［12］。

下腔靜脈是人體最大的靜脈，無靜脈瓣、壁薄、順應(yīng)性佳，其直徑大小隨呼吸出現(xiàn)相應(yīng)變化，在自主呼吸過程中胸腔內(nèi)壓力周期性變化，下腔靜脈回心阻力也隨之發(fā)生周期性變化［13］。通過超聲探查下腔靜脈直徑（距離右心室2 cm的位置）隨呼吸的變異度可以評(píng)估液體反應(yīng)性和容量負(fù)荷的狀態(tài)［14］。當(dāng)循環(huán)容量不足時(shí)，下腔靜脈回心血流受到胸腔內(nèi)壓力變化的影響越大，其呼吸變異度越明顯。研究報(bào)道VC-CI為12%～40%，目前在復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)中用于研究危重癥病人液體容量反應(yīng)性，以指導(dǎo)液體治療［12，15］。CERUTI等［9］研究證實(shí)，IVC-CI以36%為閾值指導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前補(bǔ)液可預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓，但不能作為預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的診斷閾值。ZHANG等［6］采用ROC曲線計(jì)算出全麻患者麻醉前指導(dǎo)補(bǔ)液的IVC-CI閾值是43%。不同的研究對(duì)提示自主呼吸患者容量反應(yīng)性的IVC-CI報(bào)道并不一致，可能不同研究對(duì)低血壓的定義不同，不同麻醉方式使用麻醉藥物不同等因素引起。本研究采用ROC曲線評(píng)估IVC-CI對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的預(yù)測(cè)情況，繪出的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.658～0.907），靈敏度以及特異度分別為87.5%、69.0%，IVC-CI>40%的患者提示可能發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓，與斯妍娜等［16］的研究結(jié)果相似，說明IVC-CI閾值40%為液體反應(yīng)陽性，指導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前輸液可有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓。

本研究的不足之處是未測(cè)量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后IVC-CI。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前IVC-CI主要反映了基礎(chǔ)循環(huán)容量狀態(tài)，麻醉后低血壓的發(fā)生機(jī)制除與基礎(chǔ)容量相關(guān)之外，還可能由于局麻藥對(duì)交感神經(jīng)的阻滯影響血管的收縮功能，外周阻力下降，導(dǎo)致回心血流減少，容量相對(duì)不足。因此，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后測(cè)量IVC-CI更有助于明確導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的因素，有效防治蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓。同時(shí)，對(duì)于老年、產(chǎn)婦和兒童等特殊患者還應(yīng)考慮個(gè)體化的診斷閾值。

綜上所述，IVC-CI對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，IVC-CI>40%的患者提示可能發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓。