于杰 鄧爭鳴 董永 李響 黃明杰 丁云濤 歐明白 趙小東 劉杰

臨床上，輸尿管結石的發(fā)病率約33%～45%［1］，治療首選使用輸尿管鏡技術［2］，但碎石失敗時有發(fā)生。依據(jù)輸尿管的解剖特點，其走行分腹段、盆段及壁內段。結合文獻復習，筆者收集了14例由于輸尿管進鏡困難導致輸尿管硬鏡處理L5椎體上緣水平至膀胱壁內段輸尿管結石治療失敗的患者資料，探討初次治療失敗的原因及再處理的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年8月至2021年8月在本院經行輸尿管鏡技術處理失敗后再處理的輸尿管結石患者14例，術前均經泌尿系彩超、KUB+IVP、CT等檢查明確為輸尿管結石，結石均位于L5椎體上緣水平至膀胱壁內段，均為單側發(fā)病。其中，男10例，女4例；年齡15～81歲，平均47.5歲；病程3天～2年；左側6例，右側8例；臨床有腰痛、血尿等癥狀者12例，由體檢發(fā)現(xiàn)者2例。結石的橫徑為0.6～2.1 cm，平均1.1 cm；結石的長徑為0.7～3.4 cm，平均1.3 cm；伴有同側腎輕度積水8例，中度積水4例，重度積水2例；壁內段結石3例，盆段結石6例，腹段結石（L5椎體上緣至髂血管水平）5例。

1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，應用輸尿管鏡技術取石。因進鏡失敗，即刻中轉手術再處理。（1）壁內段結石：經尿道進鏡至膀胱后見患側輸尿管開口處水腫濾泡樣增生，另一側輸尿管開口正常，患側輸尿管開口難以尋見，斑馬導絲置入困難，難以上鏡。依據(jù)正常側輸尿管開口、輸尿管脊以及患側增生組織為參照物，在患側輸尿管的可能開口處進行等離子電切，切除增生組織后，在切除范圍之內可見猩紅的輸尿管壁內段外翻黏膜，再次置入斑馬導絲，順利進鏡，碎石、取石順利。（2）盆段結石：早期因輸尿管鏡技術經驗不足，開放手術取石1例。3例經髂窩腹膜外途徑小切口輔助下，在髂血管水平尋及輸尿管并予以切開，順行置入輸尿管硬鏡，行鈥激光碎石取石術。2例在斑馬導絲引導下置入F5雙J管，主動擴張2周后II期行輸尿管鏡碎石。（3）腹段結石：進鏡失敗后，改行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術。術前行C臂機、泌尿系彩超或者CT確認結石位置未變，取石成功。

2 結果

14例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術失敗后即刻中轉手術方式。（1）壁內段結石：共3例，在電切鏡直視下切除患側輸尿管開口及其周圍部分組織，暴露輸尿管腔，然后順利進鏡。（2）盆段結石：早期開放手術取石1例；3例經髂窩腹膜外途徑小切口輔助下，在髂血管水平尋及輸尿管予以切開順行置入輸尿管硬鏡行鈥激光碎石取石術；2例在斑馬導絲引導下置入F5雙J管，主動擴張2周后II期行輸尿管鏡碎石。（3）腹段結石：共5例，進鏡失敗后改后腹腔鏡輸尿管切開取石術。14例患者均順利完成取石手術，無并發(fā)癥及其它損傷。術后復查未見殘石，取石效果明顯。術后隨訪3～6個月，行靜脈尿路造影檢查未見輸尿管狹窄，患側腎臟積水改善或消失。

3 討論

輸尿管鏡技術治療輸尿管中下段結石的成功率為87%～97%［3］。輸尿管鏡手術失敗的常見原因有：（1）結石遠端輸尿管狹窄，輸尿管開口閉鎖或者辨識不清，結石近端輸尿管迂曲成角，結石周邊息肉包裹，結石與輸尿管粘連等［4］。（2）手術醫(yī)師技術不熟練，進鏡暴力，盲視時粗暴進鏡，造成輸尿管損傷等并發(fā)癥而導致手術失敗［5］，嚴重時可出現(xiàn)輸尿管黏膜剝離或者輸尿管完全離斷等并發(fā)癥［6］。輸尿管鏡技術在基層醫(yī)院較為常用，但部分患者的手術仍會失敗。以往輸尿管鏡技術處理結石失敗而中轉開放手術者約占2.6%［7］，開放手術的效果明顯，但存在創(chuàng)傷大、切口不美觀、住院時間長等缺點。

研究納入14例輸尿管結石位于L5椎體上緣水平至膀胱壁內段的患者，均為行輸尿管鏡鈥激光碎石失敗后再處理：（1）壁內段結石：輸尿管鏡經尿道進鏡至膀胱后見患側輸尿管開口處水腫濾泡樣增生，另一側輸尿管開口正常，患側輸尿管開口難以尋見，斑馬導絲置入困難，難以上鏡。故以正常側輸尿管開口、輸尿管脊及患側增生組織為參照物，在患側輸尿管的可能開口處予行等離子電切［8］，切除增生組織后，在切除范圍之內可見猩紅的輸尿管壁內段外翻黏膜，再次置入斑馬導絲，順利進鏡，碎石、取石順利。（2）盆段結石：葉志華等［9］采用開放聯(lián)合輸尿管鏡取石。筆者早期因輸尿管鏡技術經驗不足，開放手術取石1例，創(chuàng)傷較大。后期經髂窩腹膜外途徑輔助小切口，在髂血管水平尋及輸尿管予以切開順行置入輸尿管硬鏡行鈥激光碎石取石術。2例在斑馬導絲引導下置入F5雙J管，主動擴張2周后II期行輸尿管鏡碎石［10］。（3）腹段結石：于杰等［11］采用后腹腔鏡技術處理輸尿管鏡碎石失敗后的輸尿管結石。筆者分享經驗如下：（1）壁內段結石：由于輸尿管在壁內段走行外后方，輸尿管第三狹窄，結石梗阻后輸尿管黏膜水腫、增生，甚至形成息肉，導致輸尿管開口顯示不清，多數(shù)存在斑馬導絲難以置入，進鏡困難。若盲目粗暴操作，會導致出血、水腫加重和假道形成。筆者以另一側輸尿管開口、輸尿管脊及患側增生組織為參照物，在患側輸尿管的可能開口處行等離子電切，切除增生組織后，在切除范圍之內可見猩紅的輸尿管壁內段外翻黏膜，再次置入斑馬導絲，可順利進鏡。（2）盆段結石：由于輸尿管位置深，周圍組織多，結構復雜，行開放手術的創(chuàng)傷性大，且術后恢復慢。筆者采用小切口輔助順行輸尿管硬鏡碎石取石術，并留置雙J管2周主動擴張II期再次輸尿管鏡碎石、取石，效果理想。（3）腹段結石：輸尿管硬鏡處理結石失敗后再處理，行后腹腔鏡手術前，應該再次確認結石是否移位，不能盲目改變手術方式。

綜上所述，輸尿管鏡技術是治療輸尿管中下段結石的首選方法，但該技術存在進境失敗的發(fā)生幾率。臨床上，熟練的操作技術，嚴格掌握適應證，可以提高各類碎石、取石手術技巧。當輸尿管鏡碎石失敗時，術者要保持冷靜并合理選擇補救治療措施。