張雪梅

（汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 汕頭 512000）

卒中是現(xiàn)階段致殘率最高的一種疾病，可引起多種功能障礙情況，其中卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder, PSNB）就是常見功能障礙，這樣增加卒中患者的殘疾率及病死率，對(duì)此需要給予相應(yīng)的管理干預(yù)措施[1]。對(duì)PSNB的管理干預(yù)上，需要有效避免患者出現(xiàn)的上尿路損傷情況，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，最大限度的恢復(fù)患者身心及社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)階段對(duì)此類患者的處理上主要通過留置尿管處理。而長期留置尿管卻容易引起尿路感染、尿道狹窄等情況，讓一部分的患者膀胱攣縮，暫時(shí)性失去儲(chǔ)尿功能，這樣對(duì)患者日常生活質(zhì)量造成不良影響[2]。對(duì)此目前提倡對(duì)PSNB患者應(yīng)用間歇導(dǎo)尿的方式，而為確保間歇導(dǎo)尿效果，需要了解膀胱安全容量、順應(yīng)性及殘余尿量等，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿次數(shù)及時(shí)間，現(xiàn)階段的尿流動(dòng)力學(xué)檢查在開展上存在一定困難。近年來研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用簡易膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)對(duì)間歇導(dǎo)尿進(jìn)行指導(dǎo)對(duì)評(píng)估膀胱有重要價(jià)值，并且操作簡單方便及費(fèi)用低，但是文獻(xiàn)檢索數(shù)量少，可參考性較低[3]。本次研究探討了通過采取建議膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿?qū)Ω深A(yù)PSNB的價(jià)值，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年6月—2021年6月 我 院 收 治 的60例PSNB患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。研究組男18例，女12例，年齡47～80歲，平均年齡（61.15±2.14）歲；病程4～45個(gè)月，平均（27.15±2.41）個(gè)月；疾病類型：腦出血15例，腦干出血10例，腦梗死5例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡48～80歲，平均年齡（60.99±2.12）歲；病程3～45個(gè)月，平均（27.46±2.38）個(gè)月；疾病類型：腦出血13例，腦干出血11例，腦梗死6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[4]干預(yù)卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI檢查確診；②生命體征穩(wěn)定，均存在上/下尿路功能障礙；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法自行導(dǎo)尿或者照顧者無法協(xié)助導(dǎo)尿的患者；②尿道解剖異常如尿道狹窄、尿路梗阻的患者；③膀胱容量小于200 mL者；④尿路感染、嚴(yán)重尿失禁者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；⑥每天的液體攝入量無法有效控制及無法自行導(dǎo)尿者。

1.2 方法

兩組患者在入院后，均實(shí)施常規(guī)留置導(dǎo)尿的操作。對(duì)照組予以常規(guī)留置導(dǎo)尿操作及康復(fù)指導(dǎo)。即：定期開放尿管后指導(dǎo)患者做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或者經(jīng)手按壓腹部以促進(jìn)尿液的順利排出，一般排尿?yàn)?～3 h一次，夜間排尿4～6 h一次，對(duì)部分患者在其出現(xiàn)尿意的時(shí)候需及時(shí)放尿1次。同時(shí)給予患者口服醋酸去氨加壓素片[輝凌國際制藥（瑞士）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20140285，規(guī)格0.1 mg×30片×1瓶/盒]，主要是應(yīng)用溫水送服的方式，0.1 mg/次，2次/d，持續(xù)給藥2個(gè)月。研究組則借助簡易膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿，并給予個(gè)性化膀胱訓(xùn)練。即：應(yīng)用專門裝置測(cè)定膀胱壓力容積，依據(jù)壓力情況做間歇性導(dǎo)尿指導(dǎo)，方法如下：（1）告知患者排盡膀胱尿液，然后經(jīng)低流量的方式予以0.9%氯化鈉溶液灌注，維持膀胱壓力同大氣壓的一致性，間斷性測(cè)壓對(duì)膀胱液體量、壓力測(cè)定，繼而繪制壓力容積曲線，結(jié)合曲線可對(duì)膀胱壓力進(jìn)行判定。按照10 mL/min的速度將37 ℃0.9%氯化鈉溶液注入到膀胱內(nèi)部，觀察壓力迅速升高就可減緩滴住速度，持續(xù)待不引起壓力的變化為止；當(dāng)壓力達(dá)到40 cmH2O時(shí)并且無漏尿情況，停止0.9%氯化鈉溶液的滴入但是不拔出導(dǎo)尿管，觀察膀胱內(nèi)部壓力大小、血壓水平變化。觀察患者如果膀胱壓下降明顯并且血壓穩(wěn)定，未見不良主訴可繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液滴入，壓力升高到40 cmH2O無漏尿停止20～60 s，持續(xù)反復(fù)到0.9%氯化鈉溶液通路閉合且不繼續(xù)上升就停止操作。（2）取患者平臥體位時(shí)刻，但注意間歇導(dǎo)尿最大壓不可超過40 cmH2O。

在間歇導(dǎo)尿操作上，對(duì)于大膀胱與正常膀胱容量，觀察殘余尿量為300～400 mL就將導(dǎo)尿次數(shù)設(shè)為4～6次/d；若是殘余尿量在200～299 mL，控制導(dǎo)尿次數(shù)在2～3次/d；殘余尿量在100～199 mL，導(dǎo)尿次數(shù)控制在1～2次/d；殘余尿量在100 mL以內(nèi)時(shí)就可停止導(dǎo)尿。指導(dǎo)患者飲水，飲水上主要是早餐飲水量為400 mL，類型包括稀飯、豆?jié){、牛奶等；上午飲水量200 mL，以白開水最佳；中餐飲水量400 mL；下午飲水量200 mL；晚餐飲水量400 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并且對(duì)比兩組患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間、干預(yù)前后殘余尿量。（2）測(cè)定干預(yù)前后膀胱容量，具體應(yīng)用B超檢查方式測(cè)定；干預(yù)前后應(yīng)用生活質(zhì)量（QOL）評(píng)價(jià)，具體了解患者對(duì)下尿路癥狀主觀感受，關(guān)心患者受下尿路癥狀困擾能夠耐受，分值范圍為0～6分，分值越高表明評(píng)分越差，提示生活質(zhì)量也越差。（3）治療后根據(jù)臨床癥狀、尿液常規(guī)及泌尿系統(tǒng)B超等相關(guān)臨床資料，記錄兩組泌尿系感染、膀胱結(jié)石及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組PSNB患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間及殘余尿量比較

研究組恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前兩組殘余尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組殘余尿量均較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PSNB患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間及殘余尿量比較（±s）

表1 兩組PSNB患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間及殘余尿量比較（±s）

殘余尿量/mL干預(yù)前 干預(yù)后研究組 30 45.12±4.15 91.12±7.12 32.25±4.03對(duì)照組 30 63.32±5.74 90.88±7.06 50.11±4.71 t 17.366 0.186 20.769 P＜0.001 0.852 ＜0.001組別 例數(shù) 恢復(fù)自主排尿時(shí)間/h

2.2 兩組PSNB患者膀胱容量、QOL評(píng)分比較

干預(yù)前兩組膀胱容量與QOL評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后研究組膀胱容量高于對(duì)照組，QOL評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PSNB患者干預(yù)前后膀胱容量、QOL評(píng)分比較（±s）

表2 兩組PSNB患者干預(yù)前后膀胱容量、QOL評(píng)分比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)膀胱容量/mL QOL評(píng)分/分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組30281.14±51.15354.45±67.15*5.51±1.23 2.26±0.71*對(duì)照組30283.11±50.05315.35±70.42*5.42±1.21 3.15±1.03*t 0.359 25.704 0.407 4.732 P 0.720 ＜0.001 0.685 ＜0.001

2.3 兩組PSNB患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PSNB患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

PSNB是卒中后常見的一種并發(fā)癥，病因主要是神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂，繼而引起下尿路功能障礙，通常需在神經(jīng)病變前提下患者方可確診為PSNB[5]。該并發(fā)癥常可引起尿頻、尿急、性功能異常等癥狀，這樣嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，若是不及時(shí)治療甚至可威脅生理健康，引起嚴(yán)重上尿路損害及腎功能衰竭。因此對(duì)PSNB就需要給予及時(shí)的干預(yù)[6-7]?，F(xiàn)階段針對(duì)PSNB的干預(yù)上，科學(xué)的處理措施主要是給予患者留置尿管，主要經(jīng)尿管留置實(shí)現(xiàn)導(dǎo)尿，使得排尿功能改善[8]。但是傳統(tǒng)長期留置尿管因尿管留置時(shí)間長及期間無法正確進(jìn)行尿路管理，常使得患者容易出現(xiàn)尿路感染、尿道狹窄及膀胱結(jié)石等情況，這樣使得一部分的PSNB患者可因?yàn)榘螂讛伩s而暫時(shí)性的失去儲(chǔ)尿功能，這樣就會(huì)影響患者的康復(fù)以及造成日常生活質(zhì)量的降低。

隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，越來越多學(xué)者認(rèn)可經(jīng)間歇導(dǎo)尿技術(shù)干預(yù)及膀胱再訓(xùn)練方式。間隙導(dǎo)尿這一方式，最大的優(yōu)勢(shì)主要是可重建膀胱排尿反射，在進(jìn)行導(dǎo)尿前指導(dǎo)患者進(jìn)行一定排尿動(dòng)作可以對(duì)大腦進(jìn)行正確反饋，逐漸恢復(fù)排尿反射、排尿節(jié)律，最終使得膀胱可維持接近正常的生理狀態(tài)，且間歇排尿使膀胱進(jìn)行規(guī)律充盈及排空也可避免膀胱長期空虛出現(xiàn)的膀胱痙攣情況，這樣可保證尿道良好生理狀態(tài)及功能，使得膀胱功能可進(jìn)一步恢復(fù)[9-11]。然而使用間歇導(dǎo)尿，為了確保導(dǎo)尿的效果，要求掌握患者膀胱安全管理、膀胱順應(yīng)性、膀胱容量以及膀胱壓力間的聯(lián)系，同時(shí)還應(yīng)掌握膀胱殘余尿量，以此調(diào)節(jié)間歇導(dǎo)尿次數(shù)與時(shí)間[12]?，F(xiàn)階段對(duì)于膀胱功能的評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)的檢查，這一方式主要是利用流體力學(xué)以及電生理方式研究尿路輸送及貯存，監(jiān)測(cè)排尿功能，這一方式可為排尿障礙診治提供客觀評(píng)價(jià)依據(jù)，因此目前已經(jīng)成為泌尿外科常用檢查手段之一[13]。但是因?yàn)橛糜谀蛄鲃?dòng)力學(xué)檢查設(shè)備昂貴，使得大多數(shù)患者難以負(fù)擔(dān)，因此用于基層醫(yī)院推廣存在較大難度[14]。簡易膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)則是一種有效的操作手段，技術(shù)的主要原理是根據(jù)壓力量表，讓膀胱同大氣壓保持連通狀態(tài)，經(jīng)水柱波動(dòng)顯示膀胱內(nèi)壓力在不同儲(chǔ)量下的變化，這一測(cè)定方式能夠準(zhǔn)確獲得逼尿肌活動(dòng)性、膀胱內(nèi)壓力改變以及安全容量等信息，有效指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，此外該方式的優(yōu)勢(shì)在于可以在床旁進(jìn)行操作，同時(shí)操作方便簡單同時(shí)檢測(cè)費(fèi)用也較低，對(duì)于有效評(píng)估患者膀胱功能有重要應(yīng)用價(jià)值[15-16]。本次研究中就觀察常規(guī)留置尿管、簡易膀胱容量測(cè)定技術(shù)指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿?qū)Ω深A(yù)PSNB患者的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示研究組恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)后膀胱殘余尿量、QOL評(píng)分低于對(duì)照組，膀胱容量顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明間歇導(dǎo)尿干預(yù)效果滿意。但是當(dāng)前對(duì)間歇導(dǎo)尿技術(shù)的應(yīng)用上，也存在一些需要解決的問題，包括如何提高操作效率及操作精準(zhǔn)度；如何購買膀胱容量與壓力測(cè)定儀等，解決上述問題有助于保證干預(yù)效果。此外在進(jìn)行操作的時(shí)候，還必須在保留尿管前提下進(jìn)行，而一些操作者留置尿管時(shí)采取水囊固定就會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。

綜上所述，應(yīng)用簡易膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿的方式干預(yù)卒中后PSNB，可以取得滿意的干預(yù)效果，促進(jìn)患者膀胱自主排尿的恢復(fù)，降低患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。