陳愛國

（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 101300）

顱外頸動脈狹窄屬于腦血管病類型，關(guān)于疾病的發(fā)病機制上目前多在于動脈粥樣硬化，同時夾層動脈瘤、動脈炎以及纖維肌發(fā)育異常等也可引起該疾病[1]。顱外頸動脈狹窄會嚴(yán)重威脅患者的生命健康，影響生活質(zhì)量，因此需采取有效的方法治療，以最大限度挽救患者的生命。近年來，針對疾病治療上，提倡應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)這一治療方式，該方式的應(yīng)用價值顯著[2]。本次研究中，應(yīng)用了回顧性分析的方式，探討了80例行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外頸動脈狹窄患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年12月收治的80例顱外頸動脈狹窄患者，其中男性46例，占57.50%，女性34例，占42.50%；年齡55～76歲，平均年齡（63.25±2.14）歲；發(fā)病部位：頸總動脈末段7例，顱外段頸內(nèi)起始段55例、顱外椎動脈開口處9例，顱外椎動脈起始部9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭頸CTA或腦血管造影檢查確診，經(jīng)檢查顯示腦血管狹窄程度大于70%；②均具備良好手術(shù)指征，臨床資料完全；③本人知情同意并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療禁忌的患者；②合并多節(jié)段頸動脈狹窄患者；③精神疾病或者認(rèn)知功能障礙的患者；④中途轉(zhuǎn)院或者死亡的患者。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備工作：針對顱外頸動脈狹窄術(shù)前應(yīng)對全身狀況系統(tǒng)評價，調(diào)節(jié)血糖血壓。在術(shù)前做好患者的心理疏導(dǎo)工作，讓患者以良好心態(tài)接受治療，借助通俗易懂的語言或者視頻講解手術(shù)基本操作方法，使得患者認(rèn)知提高并且積極配合，此外在術(shù)前3～5 d給予口服75 mg氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg×7 s）+100 mg阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30片）治療，1次/d。在術(shù)前需做好各項準(zhǔn)備工作，主要是準(zhǔn)備手術(shù)器械及手術(shù)室環(huán)境，做到物品及環(huán)境的消毒滅菌處理。（2）手術(shù)操作：局部麻醉后經(jīng)Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈方式進行穿刺，借助導(dǎo)絲引導(dǎo)使導(dǎo)管向病灶部位靠近，方便后續(xù)置入支架及擴張球囊，應(yīng)用3 000 U的肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格2 mL：125 000單位）進行靜脈滴注，以持續(xù)靜脈滴注方式干預(yù)，滴注劑量需控制在1 000 U/h。在路徑圖的指導(dǎo)下，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管聯(lián)合技術(shù)靠近病變位置，依據(jù)動脈造影情況、病變情況選擇適合的球囊與支架。球囊、支架經(jīng)規(guī)格0.014in的微導(dǎo)絲覆蓋病變的部位，做充分充盈與釋放，針對病變部位處在頸動脈的情況，按需要放置遠端濾網(wǎng)保護裝置。動脈造影檢查確定手術(shù)效果，依據(jù)殘余狹窄確定是否需充分?jǐn)U張。（3）術(shù)后觀察：在術(shù)后需要密切監(jiān)測并且記錄患者的各項生命體征，具體對心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)進行測定，對生命體征異常者應(yīng)進行及時的處理。此外在術(shù)后也可常規(guī)應(yīng)用低分子肝素注射，此外還可給予患者口服阿司匹林與氯吡格雷。術(shù)后進行6個月隨訪，進行體格檢查以及記錄臨床表現(xiàn)，實施頭頸部CT血管造影（CTA）檢查。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈病變直徑增加程度大于20%，殘余狹窄在30%以內(nèi)，頸總動脈病變殘余狹窄度不足20%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對臨床療效統(tǒng)計，具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：血管狹窄部位恢復(fù)正常；有效：血管狹窄程度較治療前減少90%及以上；無效：未見狹窄情況的改變。（2）在術(shù)后進行為期6個月的隨訪。在術(shù)前與術(shù)后6個月采用Barthel指數(shù)（Barthelindex, BI）、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale, mRS）進行評價。BI包括大小便、修飾、用廁等10個方面的內(nèi)容，分值越高表明生活自理能力越好；mRS評分0～5分，0分為完全無癥狀，5分為重度殘疾。（3）隨訪6個月，統(tǒng)計發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的情況，評價預(yù)后情況。（4）在術(shù)前、術(shù)后6個月應(yīng)用簡易生活質(zhì)量評分（SF-36）進行生活質(zhì)量評價，該評分表具體涵蓋生理功能、心理功能、精神健康及社會功能4個維度的評分內(nèi)容，各個維度均是采取百分制的評分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效與隨訪結(jié)果

80例顱外頸動脈狹窄患者，經(jīng)血管內(nèi)支架成形術(shù)進行治療，68例（85.00%）患者治療顯效，12例（15.00%）患者治療有效，無治療無效的病例，總的治療有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個月，8例（10.00%）患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，72例（90.00%）未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

2.2 BI、mRS評分情況

術(shù)后隨訪6個月，BI評分明顯提高，mRS評分明顯降低，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個月BI、mRS評分比較（±s，分）

表1 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個月BI、mRS評分比較（±s，分）

時間 例數(shù) BI評分 mRS評分術(shù)前 80 74.15±4.15 2.51±0.71術(shù)后6個月 80 92.23±2.41 0.45±0.04 t 67.100 460.630 P＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較

在患者術(shù)后6個月的生活質(zhì)量各個維度評分情況，評分均是高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表2 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

時間 例數(shù) 生理功能 心理功能 精神健康 社會功能術(shù)前 8053.25±5.1655.15±5.0354.71±5.1250.21±5.07術(shù)后6個月8072.98±4.2274.15±4.3673.36±4.5171.41±4.88 t 41.817 38.977 36.986 38.856 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

臨床研究結(jié)果顯示，引起顱外頸動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，此外相關(guān)因素還包括動脈炎、夾層動脈瘤以及纖維肌發(fā)育不良等[3]。顱外頸動脈狹窄可通過形成栓塞、轉(zhuǎn)變血流動力學(xué)使得腦卒中情況出現(xiàn)，這樣使得致殘及致死率增高，因此嚴(yán)重威脅患者生命健康[4-6]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣、飲食方式、飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生巨大改變，在多種因素的聯(lián)合作用下，動脈粥樣硬化會明顯升高，患病例數(shù)也會不斷增加，因此關(guān)于疾病的診斷與治療也成為臨床中廣泛關(guān)注的焦點話題。

針對頸動脈狹窄的診斷方法多種多樣，包括動脈造影檢查（DSA）、超聲檢查、CTA等，不同的診斷方式均是有其各自的優(yōu)缺點[7]。其中DSA是目前國內(nèi)公認(rèn)的診斷動脈性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用這一方式主要是可清楚顯示頸動脈、椎基底動脈狹窄程度以及狹窄范圍，并且DSA也能顯示狹窄遠端血流及側(cè)支循環(huán)情況，顯示不同時相的血流動力學(xué)改變，但是卻缺點主要是不能判定斑塊性質(zhì)及無法顯示各種角度的狹窄情況[8]。超聲檢查主要優(yōu)點是無創(chuàng)、體積小、費用少等，可用于疾病篩查與隨診，對頸動脈狹窄者進行超聲檢查可顯示血流情況，為臨床治療提供幫助，但是該檢查方式的缺點是空間分辨率低，對于負責(zé)狹窄的檢出率低，并且影像結(jié)果還同操作者技術(shù)熟練程度有一定聯(lián)系[9-10]?；诓煌瑱z查方式的特點，實際中就需要結(jié)合實際情況選擇最合適的診斷方式，輔助疾病的早期治療。

針對顱外頸動脈狹窄，常用頸動脈內(nèi)膜剝脫的治療方式，然而受醫(yī)療技術(shù)水平限制，使得這一治療方式并未成功在臨床中推廣應(yīng)用[11]。血管內(nèi)支架成形術(shù)是一種動脈血運常見的治療手段，并且也屬于一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，該方式典型特征為創(chuàng)傷小、療效滿意、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，應(yīng)用該手術(shù)方式進行疾病的治療，可以獲得顯著血管內(nèi)的血運重建效果，改善顱腦局部缺血情況，并且也能糾正缺氧，使得治療效果滿意[12]。在本次研究中行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的80例顱外頸動脈狹窄患者，治療的總有效率為100%；隨訪6個月的情況顯示，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄情況較低；術(shù)后觀察在患者的生活質(zhì)量，術(shù)后6個月生活質(zhì)量各維度評分高于術(shù)前，提示應(yīng)用這一方式的臨床療效、預(yù)后滿意；此外隨訪6個月BI評分較術(shù)前提高，mRS評分較術(shù)前降低，也提示應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療可取得良好的預(yù)后。而針對實施血管內(nèi)支架成形術(shù)對顱外頸動脈狹窄進行治療，也應(yīng)明確手術(shù)的主要適應(yīng)證，具體適應(yīng)證包括以下幾點：（1）出現(xiàn)缺血的相關(guān)癥狀，并且血管的狹窄度大于等于50%；（2）不存在缺血相關(guān)的臨床癥狀，但是血管的狹窄程度大于等于70%；（3）在實施血管內(nèi)支架成形術(shù)前，1個月內(nèi)無外科手術(shù)史或者其他的外傷史[13]；（4）不存在顱內(nèi)動脈或顱內(nèi)靜脈畸形情況，同時也不存在顱內(nèi)動脈瘤的情況；（5）排除存在腦動脈狹窄情況并且狹窄程度為100%的患者；（6）可耐受血管造影檢查者，并且不存在檢查相關(guān)禁忌；（7）不存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙以及精神疾病者。

100%治療成功的結(jié)果，強調(diào)需要保證手術(shù)條件的適宜，同時在具體治療上也需要注意以下5點事項：（1）術(shù)前通過實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查等全面的評估，了解病變具體情況，以及對患者實際情況做綜合性評價，制定完善手術(shù)治療方案，以保證手術(shù)的順利以及改善預(yù)后[14]。（2）術(shù)中需結(jié)合患者的實際情況，合理的應(yīng)用肝素進行抗凝，注意預(yù)防過度肝素化情況的出現(xiàn)。（3）術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以抗血小板藥物，有效預(yù)防血栓的出現(xiàn)，對血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)予以針對性藥物如烏拉地爾、多巴胺等進行干預(yù)。（4）考慮到患者個體間存在一定的差異情況，如一些顱外頸動脈狹窄患者，同時可能會伴全身性動脈血管硬化病變，這樣使得在進行拔除股動脈穿刺鞘管的時候極易引起迷走反射情況的出現(xiàn)，對此應(yīng)強調(diào)予以積極對癥處理，以取得滿意的干預(yù)效果[15-16]。（5）若是患者合并雙側(cè)頸動脈狹窄的情況，具體實施血管內(nèi)支架成形術(shù)的時候，治療的原則應(yīng)首選此次發(fā)病的責(zé)任血管進行治療，在術(shù)后進行復(fù)查，復(fù)查3個月，若未見對側(cè)血管狹窄情況改善，則繼續(xù)采取支架成形術(shù)進行干預(yù)，以取得滿意的治療效果。

綜上所述，應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外頸動脈狹窄可取得滿意的治療效果，提高患者日常生活能力及改善患者預(yù)后，因此值得在臨床中大量推廣應(yīng)用。在具體進行治療上，需要相關(guān)醫(yī)師準(zhǔn)確的掌握顱外腦血管狹窄的基本特征，針對疑似病理需要及時進行相關(guān)檢查，確定病情后依據(jù)實際情況，選取適合的血管內(nèi)支架成形術(shù)進行處理，最大限度的保障患者生活質(zhì)量及生命安全。