方 威，張澤文，邱進(jìn)鋒，王 君，李湖桂，林達(dá)佳，尹 俊（通信作者）

（1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣東 汕頭 515041）

（2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科 廣東 汕頭 515041）

（3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 汕頭 515041）

肺炎是肺實(shí)質(zhì)急性感染，可由多種微生物引起，包括細(xì)菌、病毒和真菌。常見的肺炎類別包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括入院時(shí)尚處于潛伏期內(nèi)的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎是臨床常見病、多發(fā)病，若不能早期診斷并及時(shí)治療，病情進(jìn)展可發(fā)展至重癥肺炎，甚至危及生命[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床實(shí)驗(yàn)室的社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白酶A（SAA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，已成為臨床醫(yī)生評(píng)估感染嚴(yán)重程度及制定用藥方案的依據(jù)[3-4]。醫(yī)學(xué)檢測的過程是對(duì)人體標(biāo)本的各種特性進(jìn)行賦值的過程，這個(gè)過程受到多種因素影響，從而導(dǎo)致賦值與“真值”之間的差距，即檢測結(jié)果的分散性。任何一個(gè)醫(yī)學(xué)檢測結(jié)果的判讀都需要考慮其總隨機(jī)變異的大小。檢測結(jié)果的分散性正是導(dǎo)致假陰性或假陽性結(jié)果的主要原因之一。測量不確定度是與測量結(jié)果相關(guān)聯(lián)的參數(shù)，表征合理地賦予被測量量值的分散性，它是在一定范圍內(nèi)對(duì)真實(shí)值的可信度評(píng)估，它決定了測量結(jié)果的實(shí)用價(jià)值。不確定度越小，測量結(jié)果的質(zhì)量越高，使用價(jià)值越大[5-6]。如何準(zhǔn)確評(píng)估并控制檢測結(jié)果的分散性，減少假陰性或假陽性結(jié)果，已成為臨床實(shí)驗(yàn)室急需解決的重要課題。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年7月—12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診的CAP患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中關(guān)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)發(fā)?。虎谛陆霈F(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴濃痰/胸痛/呼吸困難/咯血；③發(fā)熱；④肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；⑤外周血白細(xì)胞大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑥胸片或胸部CT顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。以上①⑥及（②～⑤）項(xiàng)中任何一項(xiàng)加即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；②患者其他惡性腫瘤或免疫疾病及嚴(yán)重心腎等功能不全者；③孕婦。

1.2 儀器和試劑

質(zhì)控品與校準(zhǔn)品均為相關(guān)儀器廠家配套產(chǎn)品，能力驗(yàn)證質(zhì)控品由衛(wèi)生部臨檢中心提供，見表1。

表1 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測儀器和試劑

1.3 檢測方法

確保各儀器性能良好，工作環(huán)境符合儀器工作要求，室內(nèi)質(zhì)控穩(wěn)定且在控。

1.4 檢測過程

室內(nèi)質(zhì)量控制產(chǎn)品和能力檢測質(zhì)量控制產(chǎn)品的測量過程與患者標(biāo)本的測量過程一致，按照本實(shí)驗(yàn)室制定的設(shè)備及檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.5 計(jì)算方法

根據(jù)中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)（CNAS）2012年發(fā)布的技術(shù)報(bào)告《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室測量不確定度的評(píng)估與表達(dá)》[7]。根據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)得到的標(biāo)準(zhǔn)偏差s（Rω）為實(shí)驗(yàn)室測量再現(xiàn)性引入的相對(duì)不確定度u（Rω），實(shí)驗(yàn)室測量再現(xiàn)性引入的相對(duì)不確定度表示為urel（Rω）。偏移量引入的不確定性包括：方法和實(shí)驗(yàn)室偏移量，公式：

2.結(jié)果

2.1 相對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性引入的不確定度

收集2020年7月—12月的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，以室內(nèi)質(zhì)控中值為標(biāo)準(zhǔn)，在我們的研究過程中保持檢驗(yàn)試劑同一批次，在實(shí)驗(yàn)期間由不同的人員操作。這期間的變異系數(shù)即相對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)復(fù)現(xiàn)性引入的不確定度，見表2。

表2 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的相對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)測量復(fù)現(xiàn)性

2.2 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室和方法偏移

統(tǒng)計(jì)2018—2021年的6次PT結(jié)果，當(dāng)濃度接近具有室內(nèi)質(zhì)量控制中位數(shù)的樣品時(shí)記錄偏差，按上述公式，見表3。

表3 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室和方法偏移（%）

2.3 由單個(gè)PT認(rèn)可值的測量再現(xiàn)性引入的相對(duì)測量不確定度

下載每個(gè)PT的能力驗(yàn)證報(bào)告，并記錄該房間設(shè)備所在組的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量（m）和變異系數(shù)（%），按上述公式，見表4。

表4 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)PT公認(rèn)值的相對(duì)測量不確定度

2.4 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的相對(duì)合成不確定度和相對(duì)擴(kuò)展不確定度

對(duì)以上不確定度分量進(jìn)行合成，公式如上，urel= k × ucrel（k，包含因子，采用k = 2），見表5。

表5 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的相對(duì)合成不確定度和相對(duì)擴(kuò)展不確定度（%）

3.討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床實(shí)驗(yàn)室的社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)炎性指標(biāo)的檢測已成為臨床醫(yī)生評(píng)估感染程度及制定用藥方案的重要依據(jù)。CAP相關(guān)炎性指標(biāo)包括血常規(guī)中的WBC、ESR、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、血清淀粉樣蛋白A（SSA）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等。為了更好地評(píng)估檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，充分反映實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量，國際權(quán)威組織提出了測量不確定度的概念，并發(fā)布了《測量不確定度表示指南》（GUM）。在實(shí)際中，這意味著不確定度是圍繞實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一個(gè)區(qū)間，還特別指出了用一個(gè)給出的概率（例如95%）表達(dá)可能得到的測量結(jié)果。醫(yī)學(xué)檢測的過程是對(duì)人體標(biāo)本的各種特性進(jìn)行賦值的過程，這個(gè)過程受到多種因素影響，從而導(dǎo)致賦值與“真值”之間的差距，即檢測結(jié)果的分散性。任何一個(gè)醫(yī)學(xué)檢測結(jié)果的判讀都需要考慮其總隨機(jī)變異的大小。檢驗(yàn)結(jié)果的總隨機(jī)變異由三部分組成：分析前變異、個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異和分析中變異。因此，評(píng)定測量不確定度必須充分考慮這三部分變異引入的不確定度。檢測結(jié)果的分散性正是導(dǎo)致假陰性或假陽性結(jié)果的主要原因之一。如何準(zhǔn)確評(píng)估并控制檢測結(jié)果的分散性，減少假陰性或假陽性結(jié)果，已成為臨床實(shí)驗(yàn)室急需解決的重要課題。目前，我國各三級(jí)醫(yī)院選用的儀器和試劑對(duì)檢查結(jié)果的方法靈敏度和特異性均較高。盡管如此，檢查結(jié)果仍會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽性的結(jié)果。假陰性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致忽視疾病的嚴(yán)重程度而不能及時(shí)有效的予以藥物治療，假陽性結(jié)果會(huì)造成抗菌藥物的濫用，給患者的身體帶來不必要的副作用。為了更好地評(píng)估檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，充分反映實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量，國際權(quán)威組織提出了測量不確定度的概念，IS015189（醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求）對(duì)實(shí)驗(yàn)室評(píng)定測量不確定度的要求從2007版的“建議”改為2012版的“強(qiáng)制”要求，可見評(píng)定測量不確定度對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的重要性。實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則ISO/IEC 17025和ISO/DIS 15189就要求相關(guān)實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行測量不確定度評(píng)定。按照ISO關(guān)于測量不確定度表達(dá)的指導(dǎo)（“GUT”），不確定度正式定義為“一個(gè)與測量結(jié)果相關(guān)的參數(shù)，能合理地表達(dá)被測物理量（變量）值的離散性”[8]。測量不確定度提供了在一定概率下“真值”所在的區(qū)間，能更好地體現(xiàn)賦值的分散性和檢測質(zhì)量，是對(duì)測量結(jié)果質(zhì)量和水平的定量表征[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床實(shí)驗(yàn)室的CAP相關(guān)炎性指標(biāo)的檢測已成為臨床醫(yī)生評(píng)估感染程度及制定用藥方案的重要依據(jù)[10-11]。

本研究針對(duì)CAP患者開展相關(guān)炎性指標(biāo)測量，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并將其應(yīng)用于CAP相關(guān)炎性指標(biāo)的測量不確定度評(píng)定，進(jìn)一步完善測量不確定度評(píng)定方法，建立合理有效的評(píng)定程序，CAP相關(guān)炎性指標(biāo)測量不確定度合理有效的評(píng)定為正確分析判斷檢測結(jié)果提供依據(jù)，能充分反映實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量，增強(qiáng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的可比性。同時(shí)，作為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容，測量不確定度可以使實(shí)驗(yàn)室充分了解不確定度的來源，并根據(jù)其貢獻(xiàn)的大小制定合理的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，從而提高檢測的質(zhì)量，減少假陰性和假陽性結(jié)果，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。因此，CAP相關(guān)炎癥指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室測量不確定度評(píng)估研究將為CAP的快速診治提供準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并將研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室的其他檢測項(xiàng)目。我們的不確定性評(píng)估方法不涉及生物變異和分析前后過程對(duì)結(jié)果分散性的影響[12]。該方法有一定的局限性，不確定性對(duì)分析前后結(jié)果的影響還有待進(jìn)一步探討。在本次測試中，僅從室內(nèi)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果中提取了一個(gè)濃度水平。在實(shí)際工作中，室內(nèi)質(zhì)檢的質(zhì)控物質(zhì)包含多個(gè)濃度等級(jí)，不同的質(zhì)控物質(zhì)的濃度因批次而異，難以實(shí)現(xiàn)各質(zhì)控物質(zhì)的濃度等級(jí)之間的一致性。室內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)和室內(nèi)質(zhì)量控制物質(zhì)評(píng)價(jià)。在實(shí)驗(yàn)中，我們只能選擇接近室內(nèi)質(zhì)控物質(zhì)濃度的隔間質(zhì)量評(píng)估結(jié)果。2種質(zhì)控物質(zhì)濃度不一致對(duì)不確定度評(píng)價(jià)的影響是一個(gè)值得探討的問題。