陳安斯

（廣東省潮州市中心醫(yī)院外科 廣東 潮州 521000）

高血壓腦出血是由于長(zhǎng)期高血壓致使腦內(nèi)各級(jí)細(xì)小動(dòng)脈壁發(fā)生缺血壞死等病理改變，當(dāng)血壓劇烈上升時(shí)，小血管破裂進(jìn)而形成血腫，其中基底節(jié)區(qū)是最易出血的部位，當(dāng)出血量達(dá)到30～50 mL時(shí)，需通過(guò)手術(shù)的方式才可有效的清除患者顱內(nèi)的血腫，由于該類出血具有出血迅速且對(duì)患者后期生存質(zhì)量影響較大的特點(diǎn)，因此及時(shí)、有效、徹底的進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除于患者至關(guān)重要[1-2]。小骨窗顯微治療是一種清除顱內(nèi)血腫良好的手術(shù)方式，且因此方式具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、能及時(shí)清除血腫、術(shù)后患者恢復(fù)效果快等優(yōu)點(diǎn)，是治療顱內(nèi)血腫的上佳選擇之一[3]。但臨床上對(duì)小骨窗顯微治療的最佳時(shí)機(jī)還不能確定。超早期手術(shù)可能會(huì)降低患者死亡和致殘的概率，但是手術(shù)時(shí)間過(guò)早可能會(huì)導(dǎo)致患者治療后再次突發(fā)腦出血，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能損傷增加[4]。早期手術(shù)可能會(huì)增加腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者生活不能自理。為了了解小骨窗顯微治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的最佳時(shí)機(jī)，此次試驗(yàn)探討不同時(shí)機(jī)小骨窗顯微治療對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者后期恢復(fù)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬知情同意，選取2019年11月—2020年11月我院普通外科收治的83例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組41例和觀察組42例。對(duì)照組女22例，男19例；年齡46～68歲，平均年齡（57.32±10.39）歲；高血壓病程7～12年，平均病程（9.10±1.98）年；意識(shí)清醒患者12例，意識(shí)昏迷患者29例；出血量：30～50 mL，平均出血量（39.98±9.06）mL；觀察組女21例，男21例，年齡48～69歲；平均（58.74±10.19）歲；高血壓病程6～11年，平均病程（8.85±1.86）年；意識(shí)清醒患者15例，意識(shí)昏迷患者27例；出血量：30～50 mL，平均出血量（39.98±9.06）mL。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、意識(shí)狀態(tài)以及出血來(lái)過(guò)年對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓患者[5]；②基底節(jié)區(qū)腦出血患者；③首次腦出血患者；④30 mL＜出血量＜50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部腫瘤患者；②血管畸形患者；③隨訪失聯(lián)患者；④有明顯手術(shù)禁忌證者；⑤并發(fā)腦疝者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生行小骨窗顯微治療：（1）首先將患者全身麻醉后，在頭顱CT的引導(dǎo)下，經(jīng)翼點(diǎn)沿垂直方向切開(kāi)頭皮（長(zhǎng)度約為2 cm），確定蛛網(wǎng)膜下腔位置，沿該方向?qū)?cè)列進(jìn)行解剖并進(jìn)入島葉；其次對(duì)島葉其做一切口（長(zhǎng)約1 cm），經(jīng)此切口進(jìn)入血腫腔；最后運(yùn)用電鏡將血腫進(jìn)行清除。整個(gè)切除過(guò)程中應(yīng)保護(hù)周圍血管以及組織，防止其受到損傷。血腫清除完畢后，運(yùn)用電凝刀進(jìn)行止血，確保無(wú)出血后放置引流管（14號(hào)），縫合切口。根據(jù)CT復(fù)查情況拔出引流管。

對(duì)照組予以早期小骨窗顯微治療：在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6～24 h手術(shù)。

觀察組42例予以超早期小骨窗顯微治療：在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血6 h內(nèi)手術(shù)。

兩組患者均觀察至出院并進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活能力及神經(jīng)功能情況 術(shù)后3個(gè)月以及6個(gè)月運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、中國(guó)卒中量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）[7]以及巴氏量表（Barthel）指數(shù)[8]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能以及生活能力。其中NIHSS量總分15分，15分以上為重度神經(jīng)損傷，5～15分為中度神經(jīng)損傷，5分以下為輕度神經(jīng)損傷。CSS總分范圍為0～45分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重，45分為患者死亡。Barthel指數(shù)：總分100分，95分以上為生活能力正常，75～95分為輕度影響生活，50～75分為中度影響生活，25～50分為嚴(yán)重影響生活，25分以下為極度影響生活。

1.3.2 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月以及6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者死亡以及再次出血發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道不良反應(yīng)、消化道出血、呼吸系統(tǒng)感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)后生活能力及神經(jīng)功能情況比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組NIHSS、CSS評(píng)分均低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＜0.05）；術(shù) 后6個(gè) 月，觀 察 組NIHSS、CSS、Barthel指數(shù)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后生活能力及神經(jīng)功能對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后生活能力及神經(jīng)功能對(duì)比（±s，分）

注：*與同組手術(shù)3個(gè)月后相比較，P＜0.05。

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2.2 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，觀察組再次出血發(fā)生率（9.52%）與對(duì)照組（4.88%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病死率（4.76%）低于對(duì)照組（21.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，觀察組泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道不良反應(yīng)、消化道出血以及呼吸系統(tǒng)感染的總發(fā)生率（4.76%）低于對(duì)照組（21.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

長(zhǎng)期的高血壓使得血管內(nèi)膜基質(zhì)腫脹，增加血管彈性，在血壓對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行沖擊時(shí)可以形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓劇烈上升時(shí)易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，進(jìn)而引起出血，形成血腫。基底節(jié)區(qū)出血量達(dá)到30～50 mL時(shí)，其為手術(shù)指征，應(yīng)盡快清除顱內(nèi)血腫，否則極易對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[9]，另外相關(guān)研究表明高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不僅是病死率、殘障率極高的疾病，還給社會(huì)造成巨大壓力及負(fù)擔(dān)[10]。小骨窗顯微治療小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)是指在全身麻醉的方式下，打開(kāi)患者顱骨，進(jìn)行清除血腫的一種手術(shù)方式，其因術(shù)后恢復(fù)較快逐漸在神經(jīng)外科手術(shù)中展露頭腳，但小骨窗顯微治療的最佳時(shí)機(jī)在實(shí)際應(yīng)用中還不能確定[11]。6 h內(nèi)的超早期手術(shù)可能會(huì)降低患者死亡和殘障的概率，但是手術(shù)時(shí)間過(guò)早可能會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)效果不佳，治療后再次突發(fā)腦出血。早期手術(shù)可能會(huì)增加神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，生活能力下降[12]。為了解小骨窗顯微治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者時(shí)機(jī)的選擇，此次試驗(yàn)探討不同時(shí)機(jī)小骨窗顯微治療對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的影響。

小骨窗顯微手術(shù)選擇腦中自然形成的腔隙，創(chuàng)立手術(shù)通道更快，減輕額葉牽拉，路徑短，動(dòng)脈少，創(chuàng)面小，即可去除血腫。此手術(shù)使用顯微鏡協(xié)助治療，顯微鏡能更好的予以視野及光源，能較靈活、精準(zhǔn)清除腫塊或止血，減少對(duì)腦內(nèi)環(huán)境的影響，從而降低風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

本文結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月，觀察組NIHSS、CSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分、Barthel指數(shù)與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明雖然術(shù)后早期兩組患者預(yù)后情況有差異，但術(shù)后6個(gè)月，無(wú)論早期手術(shù)還是超早期手術(shù)，兩組患者生活能力、神經(jīng)損傷無(wú)顯著差異。有研究表明[13]該類出血是一種呈階段性出血的疾病，不同時(shí)間階段出血具有不同的特征。同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧的耐受程度不高，因此早期清除血腫可快速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，從而可更好地改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。一方面可增加腦部血液灌注，另一方面可減少凝血過(guò)程及血液成分裂解產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)一步有助于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而提高患者日常生活能力。但由于出血后6 h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)血腫還未完全凝固，可能會(huì)導(dǎo)致再次出血的發(fā)生，因此由研究表明[14]超早期性血腫清除術(shù)更適合出血量不大、意識(shí)狀況尚可者。術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分、Barthel指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明不論早期還是超早期進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能以及生活能力的影響均不明顯?？赡芘c手術(shù)時(shí)間過(guò)早，病情還不明朗，有些出血點(diǎn)和問(wèn)題還沒(méi)有暴露出來(lái)，對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后與早期手術(shù)無(wú)差異。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組再次出血發(fā)生率9.52%與對(duì)照組的4.88%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組病死率4.76%低于對(duì)照組的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明超早手術(shù)可降低病死率，再次出血率與早期手術(shù)無(wú)差異。超早期手術(shù)可在腦中血塊還較少，沒(méi)有侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，壓迫腦中組織造成壞死、變性或不可逆的損傷，病死率降低。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.76%低于對(duì)照組的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明超早期手術(shù)更利于減少并發(fā)癥。人腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超早期手術(shù)出血量少，無(wú)腦中擴(kuò)散，減輕血液對(duì)腦組織破壞，減小手術(shù)范圍手術(shù)難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述，相比較于早期行小骨窗顯微治療，超早期進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)患者近期神經(jīng)功能以及生活能力的改善同早期行小骨窗顯微治療無(wú)顯著差異，但是超早期進(jìn)行手術(shù)治療更有助于遠(yuǎn)期對(duì)神經(jīng)功能以及生活能力的恢復(fù)，進(jìn)而降低病死率且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。