彭江南，唐 強(qiáng)，高 博

（東莞市虎門醫(yī)院康復(fù)科 廣東 東莞 523000）

膝關(guān)節(jié)骨折在創(chuàng)傷事故中較為多發(fā)，骨折后可因腫脹、制動(dòng)而出現(xiàn)僵硬癥狀，可影響患者膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，若不及時(shí)干預(yù)可對(duì)患者肢體功能和正常生活造成嚴(yán)重影響[1]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、物理因子治療和運(yùn)動(dòng)療法是治療該疾病的常用方式，但無法在短時(shí)間內(nèi)較為明顯的效果，治療后反彈率高。關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)以塑性延長(zhǎng)為基礎(chǔ)，可決定關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)情況。目前臨床多用二維牽引對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行治療，機(jī)械性強(qiáng)、方向單一，對(duì)骨折愈合不良患者進(jìn)行治療時(shí)，易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷?？墒沟藐P(guān)節(jié)腫脹，增加患者疼痛感[2]。三維生物力學(xué)牽引可使得關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力下降，促進(jìn)血液回流和關(guān)節(jié)滑液釋放，對(duì)疼痛感有較為理想的緩解作用。經(jīng)三維生物力學(xué)牽引，可使得粘連組織長(zhǎng)度得以延伸，可使得形態(tài)改變繼而重新吸收[3]?；诖?，本研究將三維生物力學(xué)牽引運(yùn)用至骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者的治療中，為疾病的治療提供新的思考方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年5月東莞市虎門醫(yī)院收治的60例骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者，按照信封法均分為A、B、C組，各20例。A組男12例，女8例，年齡20～60歲，平均年齡（40.24±2.78）歲；B組男9例，女11例，年齡18～60歲，平均年齡（40.54±2.48）歲；C組男10例，女10例，年齡18～60歲，平均年齡（40.32±2.56）歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為膝關(guān)節(jié)骨折所致關(guān)節(jié)僵硬者；②予以X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙稍有狹窄、延伸時(shí)無骨性阻擋；③年齡18～60歲；④外固定已拆除，或內(nèi)固定穩(wěn)定；⑤患者了解研究詳情，簽署知情協(xié)議書后主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粉碎性骨折患者或復(fù)位不佳者；②處于炎癥或感染期者；③存在認(rèn)知障礙，難以配合治療者；④存在周圍神經(jīng)損傷者和神經(jīng)損傷者；⑤病理資料不全，未能順利完成研究者。

1.2 方法

A組患者行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和康復(fù)治療。指導(dǎo)患者在治療床上取坐位，膝關(guān)節(jié)懸于床外，由治療師經(jīng)Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)2～4分級(jí)手法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行滑動(dòng)、分離、擺動(dòng)等松動(dòng)療法，于終末端維持10～15 s，重復(fù)進(jìn)行5～10次。康復(fù)治療：（1）電刺激治療，放置電極于膝關(guān)節(jié)前后，距離內(nèi)固定處5～10 cm，設(shè)置治療儀頻率為1～12 kHz，20 min/次，1次/d。連續(xù)治療5 d后休息2 d。（2）中醫(yī)康復(fù)治療：取蠟塊于患者關(guān)節(jié)僵硬處熱敷，治療時(shí)間和頻率與電刺激一致；（3）肌力訓(xùn)練：間歇性進(jìn)行膝周肌肉靜力性、動(dòng)力性、抗阻力收縮和放松訓(xùn)練，每次放松5 s，收縮10 s，重復(fù)10次為1組，訓(xùn)練3組/次，上下午各進(jìn)行1次。B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合二維生物力學(xué)牽引：患者取俯臥位，伴隨屈曲功能障礙者需固定大腿下端，牽引點(diǎn)為小腿下端，經(jīng)懸吊裝置單方位牽引，若患者下肢伸直功能受限，可于小腿下放置沙袋?；颊呒∪馍杂刑弁锤?，不引起反射性痙攣且在患者疼痛耐受范圍內(nèi)為佳，牽引治療20 min/次，2次/d。C組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用三維生物力學(xué)牽引：于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后使用自制改良懸吊裝置按照生物力學(xué)多方向持續(xù)牽引膝關(guān)節(jié)，同時(shí)使用縱向、成角和搖擺側(cè)扳牽引，接通電源，設(shè)置程序，根據(jù)患者需要選擇連續(xù)牽引、間歇牽引、反復(fù)牽引3種模式，患者存在不適感時(shí)，可點(diǎn)擊應(yīng)急開關(guān)，迅速解除牽引力，保障治療安全。治療20 min/次，完成后牽引帶放松，治療師將牽引帶解開，指導(dǎo)患者休息，治療2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組優(yōu)良率對(duì)比 判定依據(jù)[4]：患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過120°，無疼痛與腫脹感，伸直0°為優(yōu)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度90～120°，肢體疼痛和紅腫感基本消失，伸直受限不超過10°為良；患肢關(guān)節(jié)可在30～90°活動(dòng)，或是與治療前相比，活動(dòng)范圍增加30°以上疼痛與腫脹緩解，伸直受限超過10°為可；關(guān)節(jié)功能、疼痛和腫脹感均無明顯變化為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）三組不同階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：于入院時(shí)、入院4周時(shí)和出院時(shí)3個(gè)階段對(duì)A、B和C三組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度予以測(cè)量，所用測(cè)量工具為量角器，測(cè)量工作均在檢查前進(jìn)行。（3）三組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比：參照Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm Knee Score,LKS）對(duì)患者入院時(shí)、入院4周時(shí)和出院時(shí)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定[5]。前者分為14個(gè)條目，均以0～4分5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，共計(jì)56分，判定標(biāo)準(zhǔn)：0～20分：受限于輪椅；21～40分：可在輔助下步行；41～56分為獨(dú)立，不足40分提示有跌倒危險(xiǎn)。后者包括8個(gè)項(xiàng)目，分別為疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿和使用支撐物，各項(xiàng)得分分別為25分、25分、15分、10分、5分、10分、5分和5分，整個(gè)評(píng)分量表共計(jì)100分，得分越高，提示膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)比三組患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組優(yōu)良率對(duì)比

A、B兩組患者治療優(yōu)良率組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組治療優(yōu)良率明顯高于A、B兩組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]

2.2 三組患者不同階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

三組患者入院時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院4周時(shí)和出院時(shí)，三組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均上升，且B組高于A組，C組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者不同階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s,°）

表2 三組患者不同階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s,°）

注：*與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；#與A組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù)主動(dòng)活動(dòng)度入院時(shí) 入院4周時(shí) 出院時(shí)A組 20 60.18±10.32 72.24±4.16* 78.12±4.45*B組 20 62.16±11.27 77.68±5.32*# 82.25±5.12*#C組 20 61.54±10.78 82.56±4.54*# 88.24±5.21*#F 0.176 16.175 21.234 P 0.839 0.000 0.000組別 例數(shù)被動(dòng)活動(dòng)度入院時(shí) 入院4周時(shí) 出院時(shí)A組 20 92.24±10.32 100.32±4.21* 106.44±5.78*B組 20 90.27±10.18 108.27±3.54*# 112.56±6.12*#C組 20 93.32±11.44 114.27±4.79*# 120.24±5.54*#F 0.551 10.490 28.249 P 0.575 0.000 0.000

2.3 三組不同階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

三組患者入院時(shí)膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與各組治療前相比，入院4周后和出院時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯上升，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院4周后和出院時(shí)C組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分最高，A組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分最低，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組不同階段膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（±s,分）

表3 三組不同階段膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（±s,分）

注：a與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；b與A組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù)BBS入院時(shí) 入院4周后 出院時(shí)A組 20 22.18±2.42 28.24±3.16a 43.21±2.48a B組 20 21.56±2.78 33.72±2.92ab 46.27±2.12ab C組 20 22.54±2.12 37.16±1.24ab 50.32±1.96ab F 0.816 60.565 52.683 P 0.448 0.000 0.000組別 例數(shù)LKSS入院時(shí) 入院4周后 出院時(shí)A組 20 50.42±5.65 62.45±6.12a 75.18±4.32a B組 20 51.18±4.72 66.32±5.45ab 80.55±5.76ab C組 20 50.69±5.21 72.86±4.32ab 90.27±4.15ab F 0.109 19.357 50.827 P 0.896 0.000 0.000

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A、B、C組并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.00%、10.00%、5.00%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（例）

3.討論

膝關(guān)節(jié)僵硬在下肢骨折術(shù)后較為多見，是常見且難以預(yù)防的骨折并發(fā)癥之一，與骨折損傷原因和骨折損傷程度直接相關(guān)。下肢骨折多為外力所致外傷性骨折，也有骨腫瘤、骨髓炎和骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)病變引起的病理性骨折。骨折發(fā)生后，可使得周圍組織、關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連、水腫癥狀，術(shù)后需長(zhǎng)期固定或肢體制動(dòng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊粘連，韌性下降，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直癥狀，可對(duì)患者術(shù)后正常生活造成嚴(yán)重影響，如何減少或消除關(guān)節(jié)僵硬所致功能障礙是臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師需要重點(diǎn)解決的問題之一[6]。保守治療和外科手術(shù)均可用于該疾病的治療，前者可減少患者不適感和感染風(fēng)險(xiǎn)，但受組織膠原彈力回縮的影響，可在治療后出現(xiàn)角度反彈的情況。牽引力可使組織纖維出現(xiàn)不可回縮的塑性延長(zhǎng)，該長(zhǎng)度決定了關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)程度。現(xiàn)階段二維生物力學(xué)牽引較為常用，但僅可從單一方向予以牽引，機(jī)械性較為明顯，若患者長(zhǎng)時(shí)間處于關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)，往往難以取得理想的治療效果。

三維生物力學(xué)牽引以關(guān)節(jié)面分離為基礎(chǔ)，可使得粘連組織力臂延長(zhǎng)，從而在牽引力同等的基礎(chǔ)上，增加在粘連組織上的作用力，更能有效松解粘連組織。經(jīng)三維生物力學(xué)牽引，可使得牽引末端剪切力下降，繼而降低繼發(fā)性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，該牽引方式可延長(zhǎng)粘連組織長(zhǎng)度，使得粘連組織形狀改變而重塑，促使機(jī)體重新吸收，從而為骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬提供理論基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)二維方式相比，可減少二維生物力學(xué)牽引對(duì)患者膝關(guān)節(jié)造成的壓迫，使得疼痛感緩解，減少關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從生物力學(xué)、物理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)方向?yàn)榧膊≈委煿ぷ鞯拈_展提供新思路，可獲得更為理想的治療效果[7]。本文結(jié)果顯示，C組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了上述觀點(diǎn)。上述研究結(jié)果顯示，C組總有效率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因在于三維生物力學(xué)牽引以力學(xué)平衡療法為理論依據(jù)，可對(duì)關(guān)節(jié)面予以牽引分離，可緩解壓力，改善關(guān)節(jié)畸形狀態(tài)；與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和康復(fù)治療聯(lián)合使用，可松解肌腱，避免傳統(tǒng)二維單一牽拉方向造成的弊端，提高治療效果。C組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因在于三維生物牽引術(shù)通過力學(xué)原理模仿傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的斜扳復(fù)位、旋轉(zhuǎn)和牽引手法，同時(shí)完成成角、旋轉(zhuǎn)和牽引操作，改變病變組織三維方向，恢復(fù)生理曲度，改善受體狀態(tài)，減輕或消除血管神經(jīng)的刺激和壓迫感。三維生物牽引技術(shù)的應(yīng)用，可對(duì)患者肢體活動(dòng)予以抑制，緩解組織水腫和充血狀態(tài)，對(duì)肌肉痙攣有緩解作用，可減輕疼痛感；牽引時(shí)可產(chǎn)生固定與制動(dòng)作用，促使組織水腫、充血和滲血癥狀消退?？删徑獍Y狀，促使患者以良好的狀態(tài)接受肢體功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善[8]。

盡管三維生物力學(xué)牽引可對(duì)粘連組織予以松解，但組織松解粘連的同時(shí)也是撕裂重吸收的過程，若牽引力度過大，可導(dǎo)致積液滲出，使得關(guān)節(jié)腫脹。本研究中C組有1例關(guān)節(jié)腫脹患者，與A、B組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本次研究納入樣本數(shù)量少有關(guān)。

綜上所述，予以骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者三維生物力學(xué)牽引結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和膝關(guān)節(jié)功能，不增加并發(fā)癥，存在應(yīng)用價(jià)值。由于本次觀察例數(shù)太少，要證實(shí)這一結(jié)論還需加大樣本量繼續(xù)觀察。