張小平

（山西省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)部 山西 太原 030012）

腦卒中是臨床常見、多發(fā)腦血管疾病，具體包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中等不同類型，尿失禁是此類患者常見后遺癥之一，具體指尿液由尿道不自主流出情況，因此發(fā)病后將對(duì)患者生活質(zhì)量、生理及心理健康狀態(tài)均造成嚴(yán)重影響。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，高達(dá)35%～59%腦卒中患者將發(fā)生尿失禁，在后遺癥期部分急性尿失禁患者能夠恢復(fù)自主排尿控制功能[1]。對(duì)腦卒中后尿失禁患者實(shí)施針灸、盆底肌鍛煉聯(lián)合治療方案，通過臨床探討效果很好。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年7月我院收治的腦卒中尿失禁患者90例，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分組。對(duì)照組45例，其中男：女 = 24:21，年齡49～87歲、平均年齡（46.32±3.31）歲，原發(fā)疾病類型：腦出血10例、腦梗死35例；治療組45例，其中男：女 = 23:22，平均年齡（46.29±4.33）歲，原發(fā)疾病類型：腦出血11例、腦梗死34例。兩組性別、例數(shù)、年齡等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，本次研究分組情況具有臨床可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者經(jīng)MRI、CT、查體等檢查符合腦卒中（缺血性/失血性）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②本次腦卒中發(fā)病前具有正常的排尿功能，本次腦卒中發(fā)病后表現(xiàn)為尿失禁情況；③具有正常的溝通交流、認(rèn)知功能；④意識(shí)清醒，能夠積極配合本次研究；⑤具有完整的病歷資料；⑥患者及家屬完全知曉本次研究流程及目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①于本次研究前即確診泌尿系統(tǒng)疾??；②存在泌尿系統(tǒng)先天性畸形、外傷、手術(shù)史；③意識(shí)不清，無法配合本次研究；④對(duì)本次研究中涉及的相關(guān)方法無法耐受；⑤合并精神類疾病，認(rèn)知功能異常，無法正常溝通交流者[3]；⑥本次研究前已確診惡性腫瘤病情；⑦拒絕簽署知情同意協(xié)議；⑧精神系統(tǒng)疾病者；⑨由于其他原因（非腦卒中因素）所致尿失禁患者；⑩處于妊娠期、產(chǎn)褥期、哺乳期等生理特殊時(shí)期女性腦卒中尿失禁患者；○ 11存在腎、心、肝等機(jī)體重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；○ 12依從性較差，不能夠按照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉。

利用美國(guó)超聲測(cè)檢儀測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，具體項(xiàng)目包括膀胱最大容量、殘余容量、膀胱初感容量等。

1.2 治療方法

選取2018年3月—2019年7月來我院治療腦卒中尿失禁患者90例。將患者分為對(duì)照組、治療組兩組。兩組均予以常規(guī)治療，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、腦卒中二級(jí)預(yù)防等對(duì)癥藥物。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用盆底機(jī)功能鍛煉，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用盆底機(jī)鍛煉及針灸。

盆底肌鍛煉方法：（1）指導(dǎo)患者行坐位，自主將盆底部肌肉盡量收縮（頭部方向），切忌此過程由腹肌參與，即收縮盆底部肌肉時(shí)應(yīng)避免收腹、放松盆底部肌肉時(shí)避免腹部膨出，收縮盆底肌后應(yīng)盡量延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間然后放松，1次/d、每次30 min、持續(xù)鍛煉30 d；（2）強(qiáng)調(diào)患者重視膀胱功能鍛煉，有意識(shí)的延長(zhǎng)每次排尿間隔時(shí)間，直至2次排尿間隔時(shí)間控制在2.5～3.0 h范圍內(nèi)，通過自主抑制尿急從而達(dá)到延遲排尿的目的；（3）指導(dǎo)患者自行按摩小腹，注意力度應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌盲目粗暴；（4）通過腹式呼吸加強(qiáng)鍛煉會(huì)陰部肌肉；（5）通過在排尿過程中自主突然中斷尿流、主動(dòng)提肛等鍛煉以達(dá)到鍛煉陰道括約肌收縮、肛門收縮等目的，應(yīng)注意提肛運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)時(shí)間不少于3 s，每日2～3次、每次15～20 min。

針灸方法：采用針刺配合隔物灸的方法，首先進(jìn)行針刺治療，選用1.5寸至3寸毫針，部位以三陰交、腎俞、膀胱俞、百會(huì)、四神聰、氣海、水道、中極、關(guān)元、三陰交、足三里等為主穴。若伴動(dòng)則氣喘，加太溪；伴咳嗽、氣喘加列缺；伴喜嘆息，加太沖；頑固性遺尿還可加會(huì)陰穴。配合隔物灸，部位取神闕穴、關(guān)元穴，采用隔鹽隔姜艾灸。綜合治療一個(gè)療程為10次，1次/d，間歇療程三天，連續(xù)進(jìn)行三個(gè)療程。

1.3 主要觀察指標(biāo)

（1）尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組腦卒中尿失禁患者治療前后膀胱最大收縮壓、膀胱最大容積、尿道閉合壓、膀胱充盈初始量等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況；（2）治療效果：根據(jù)腦卒中尿失禁患者治療后排尿情況判斷其療效，其中各組臨床治療總有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100.00%；（3）漏尿情況：記錄并對(duì)比兩組腦卒中尿失禁患者治療前后國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICIQSF）評(píng)分情況及24 h尿失禁次數(shù)變化情況，ICIQ-SF總評(píng)分0～21分，分?jǐn)?shù)越高則提示被評(píng)價(jià)者尿失禁程度越重（正相關(guān)）。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：患者能夠自行控制排尿，小便是有尿感，排尿正常，癥狀基本消失；②顯效：小便時(shí)有尿感，能自控；③好轉(zhuǎn)：小便失控次數(shù)較治療前下降1/3以上，治療后相應(yīng)癥狀得到改善，具有一定的控制小便能力；④無效：小便失控次數(shù)較治療前減少1/3以下甚至增加，治療后相應(yīng)癥狀未獲得相應(yīng)改善，缺乏控制小便能力[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果比較

治療前,兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比P＞0.05，治療后,兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)組間、組內(nèi)對(duì)比均P＜0.05,具體見表1。

表1 治療后兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表1 治療后兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

縮壓 膀胱最大容積 尿道閉合壓 膀胱充盈初始量治療組45 6.65±2.43363.50±19.14 8.53±3.23188.30±14.95對(duì)照組45 5.16±2.04317.11±19.72 5.23±2.17164.73±10.32 t 3.150 11.324 5.689 8.704 P 0.002 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 膀胱最大收

2.2 治療效果比較

治療后，治療組有效率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.3 漏尿情況比較

治療后，治療組的ICIQ-SF評(píng)分及尿失禁次數(shù)均少于對(duì)照組。經(jīng)由針刺、艾灸、盆底肌鍛煉等措施聯(lián)合治療此類患者效果較好，兩組對(duì)比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后ICIQ-SF得分和24 h尿失禁次數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后ICIQ-SF得分和24 h尿失禁次數(shù)比較（±s）

ICIQ-SF得分 t P治療前 治療后療組45 11.43±2.66 3.31±1.23 18.587 0.000照組45 11.16±3.22 4.21±1.76 12.705 0.000 t 0.434 2.812 P 0.666 0.006組別 例數(shù)24 h尿失禁次數(shù) t P治療前 治療后療組45 3.18±0.18 1.24±0.32 35.446 0.000照組45 3.12±0.17 1.87±0.67 12.131 0.000 t 1.626 5.692 P 0.108 0.000組別 例數(shù)

3.討論

尿失禁是導(dǎo)致腦卒中患者繼發(fā)壓力性損傷、泌尿系感染等病癥的主要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)其康復(fù)進(jìn)程將造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腦卒中后尿失禁發(fā)病原因在于排尿反射高級(jí)中樞無法隨意抑制脊髓排尿中樞從而使逼尿肌、尿道括約肌等喪失控制。腦卒中患者一旦發(fā)生尿失禁勢(shì)必顯著增加會(huì)陰局部皮膚濕疹、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)其生活質(zhì)量、身心健康造成嚴(yán)重影響，加之尿失禁相關(guān)癥狀對(duì)照顧者而言將造成相應(yīng)負(fù)擔(dān)，因此臨床如何采取有效措施治療此類患者已成為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者本人及家屬等多方人群共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

臨床針對(duì)腦卒中尿失禁患者的治療重點(diǎn)在于增加膀胱儲(chǔ)尿量、提升其自主排尿能力。但應(yīng)注意的是，目前臨床尚無有效治療腦卒中尿失禁患者的特效藥物，患者盆底肌鍛煉過程中通過有節(jié)律的收縮盆底肌，從而使盆底肌張力盡快恢復(fù)、加速膀胱逼尿肌收縮，達(dá)到緩解或消除尿失禁效果[5-6]。目前有資料證實(shí)盆底肌訓(xùn)練能夠通過恢復(fù)腦卒中尿失禁患者盆底肌肌力從而達(dá)到增加膀胱容量的目的。但由于個(gè)體差異客觀存在，部分腦卒中尿失禁患者單用盆底肌鍛煉效果欠佳，提示需加用其他安全性、有效性均較優(yōu)的輔助治療措施。

中醫(yī)認(rèn)為尿失禁屬于“遺溺”“小便不禁”等范疇，發(fā)病原因?yàn)橄略澨?、氣化失司，或腎氣虧虛、下焦虛寒，并對(duì)機(jī)體膀胱約束功能造成相應(yīng)影響，如《諸病源候論·小便不禁》有云：“腎氣虛，下焦受冷也，不能制約其水液?！币虼颂崾局嗅t(yī)針對(duì)腦卒中尿失禁患者的治療原則應(yīng)為補(bǔ)氣益腎、固攝通絡(luò)。針灸是中醫(yī)常用外治療法之一，通過刺激特定穴位從而達(dá)到疾病治療目的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸對(duì)改善機(jī)體局部微環(huán)境、加速血液循環(huán)具有重要意義。臨床上目前推廣針灸聯(lián)合治療腦卒中尿失禁，在臨床上療效得到證實(shí)。包括頭針、體針、艾灸療法在內(nèi)的多種方式的針灸，幫助腦卒中尿失禁得到改善[7]。現(xiàn)代泌尿神經(jīng)學(xué)研究表明[8]，排尿功能、排尿反射與額葉、橋腦等關(guān)系密切，國(guó)內(nèi)外的臨床和實(shí)踐研究表明[9]，在臨床使用改善腦卒中尿失禁治療方法并配合針灸引起膀胱收縮，針灸治療可以升高腹壓和膀胱壓力，產(chǎn)生膀胱節(jié)律性收縮狀態(tài)；刺激腎盂可以引起膀胱輕微擴(kuò)張，刺激足三里、三陰交可使腹壓輕微升高，逼迫尿肌明顯下降[10]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺尿的發(fā)病與腦有一定聯(lián)系，主要病機(jī)屬于“心神昏瞀、制理無權(quán)”，另腎主骨生髓通腦，故選用百會(huì)、印堂、四神聰、太溪、足三里、三陰交等穴位，中醫(yī)還認(rèn)為，人體發(fā)生水液代謝紊亂可能影響（負(fù)面）三焦氣化功能，后者正常功能需依靠多種臟器（即肺、脾、腎）維持，三焦決瀆無力則可導(dǎo)致膀胱疏泄失司[11]。腦卒中小便失禁主要是由于風(fēng)痰淤血導(dǎo)致了各種功能障礙，肺脾腎三臟失和，人體水液代謝失調(diào)，有損于三焦的氣化功能，三焦決瀆無力，膀胱疏泄失司小便失禁。故治療就應(yīng)該遵循腎與髓海的關(guān)系，從腎陽(yáng)不足、氣化失常入手，選取腎俞、膀胱俞、關(guān)元、氣海、氣海、水道、中極、關(guān)元、陰陵泉、三陰交、足三里太溪、肺通調(diào)水道功能失司，加肺俞、列缺；肝氣不舒，氣機(jī)壅滯，加太沖等的穴位針刺治療，臨床辨證論治輔以配穴，使患者的臨床癥狀明顯改善[12-13]。取神闕、關(guān)元隔姜灸能溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)益下元、補(bǔ)腎固攝的作用，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來講，艾灸既能提高免疫力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，又能通過皮膚吸收發(fā)揮藥理效應(yīng)，既有局部治療作用又有全身調(diào)節(jié)作用，艾灸神闕有益元陽(yáng)，溫腎氣，補(bǔ)腦開竅，固攝下元之功，艾灸關(guān)元有培腎固攝、補(bǔ)益元?dú)?、溫中散寒、?qiáng)體保健之功。諸法合用，達(dá)到調(diào)補(bǔ)腎經(jīng)，改善經(jīng)蒸騰氣功能的目的，實(shí)踐證明，輔以針灸療法獲得腦卒中尿失禁治療顯著臨床效果，說明采用針灸配合腦卒中尿失禁治療方法，能夠顯著增加最大膀胱量，使患者床癥狀改善，初感膀胱容量加大，膀胱容量、殘余尿量隨之改變[14]。分析針灸治療腦卒中尿失禁可能機(jī)制如下：通過對(duì)穴下神經(jīng)元進(jìn)行有效刺激后，該刺激經(jīng)由傳入神經(jīng)元傳至脊髓關(guān)節(jié)上升束，于近腦進(jìn)行整合后從而調(diào)整機(jī)體膀胱功能。本文通過分組研究證實(shí)，應(yīng)用盆底肌鍛煉、針灸聯(lián)合治療的治療組患者效果優(yōu)于單用盆底肌鍛煉的對(duì)照組，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究學(xué)者相符[15]。

因此提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸、盆底肌鍛煉能夠顯著改善腦卒中后尿失禁患者康復(fù)效果，值得今后應(yīng)用。