潘志剛，沈銀峰

（1湖北省中醫(yī)院普外科 湖北 武漢 430000）

（2湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北 武漢 430000）

胃癌的發(fā)病率、病死率在世界非常高，在消化道癌癥患者中也屬于常見疾病類型。胃切除術(shù)是最佳治療手段之一，傳統(tǒng)以開腹手術(shù)為首選[1-3]。胃根治性切除手術(shù)目前有開放性與腹腔鏡2種，開放性手術(shù)雖然能夠切除病灶且整體操作時(shí)間較短，但患者機(jī)體需要承受較大的壓力，術(shù)后康復(fù)效果較差，對(duì)于此類手術(shù)的接受程度不高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于治療早期胃癌，目前國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道指出完全腹腔鏡下胃切除術(shù)具有一定的安全可行性[4]。已有許多大規(guī)模的研究證實(shí)腹腔鏡胃切除術(shù)與開腹胃切除術(shù)具有相似的治療效果及術(shù)后生存情況[5]。雖然腹腔鏡手術(shù)操作難度偏高且需要較長(zhǎng)的時(shí)間完成，但其具備的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低各種并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡胃切除術(shù)主要包括2種手術(shù)方式：完全腹腔鏡胃切除術(shù)（totally laparoscopic gastrectomy, TLG）和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy, LAG）。LAG在體外完成吻合，類似于開腹胃切除術(shù)的傳統(tǒng)吻合方式。相比TLG吻合不需進(jìn)行輔助切口，可獲得較理想的手術(shù)效果。兩種手術(shù)在臨床的應(yīng)用價(jià)值還存在一定的差異，綜合療效、康復(fù)效果、預(yù)后質(zhì)量以及安全性等進(jìn)行考慮，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)極為明顯[6]，但對(duì)胃癌患者進(jìn)行全腹腔鏡全胃切除手術(shù)治療具有潛在應(yīng)用價(jià)值；為此，我們對(duì)全腹腔鏡全胃切除手術(shù)（totally laparoscopic total gastrectomy,TLTG）及腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)（laparoscopic assisted total gastrectomy, LATG）進(jìn)行比較，旨在探討TLTG的安全性及可行性，及TLTG治療對(duì)胃癌患者吻合時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年9月我院收治的66例行腹腔鏡全胃切除術(shù)的胃癌患者，根據(jù)手術(shù)處理方式不同分為全腹腔鏡組30例和腔鏡輔助組36例。全腹腔鏡組男性16例，女性14例，平均年齡（56.23±5.96）歲，平均體重指數(shù)（23.02±1.05）k g/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例；腹腔鏡輔助組男性19例，女性17例，平均年齡（56.11±5.91）歲，平均體重指數(shù)（23.05±1.07）k g/m2，A S A分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、活檢組織病理檢查，結(jié)果證實(shí)為胃賁門或胃體上部腺癌；②術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡、增強(qiáng)C T腫瘤分期為T1～T3期；③腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者符合全胃切除手術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑤病灶位置確認(rèn)在肌層、肌層以下區(qū)域；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助放化療；②既往有腹部手術(shù)史；③術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；④合并有嚴(yán)重免疫功能障礙；⑤合并有自身免疫系統(tǒng)疾病；⑥合并有血液系統(tǒng)疾?。虎叽嬖谂R床資料缺失情況；⑧合并精神類疾?。虎岵l(fā)全身性嚴(yán)重感染性疾?。虎夂喜⑵渌愋蛺盒阅[瘤疾??；存在出血性疾病。

1.2 方法

在患者未麻醉前將胃管、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管留置好，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)之后，擺好平臥位，下肢打開呈“人”字形，進(jìn)行手術(shù)部位消毒，鋪巾，于肚臍下1 cm切開1 cm，建立CO2氣腹，維持腹壓在12 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）左右，穿刺10 mmTrocar，置入STORZ 26003BA型腹腔鏡（德國(guó)KARL STORZ公司），查看瘤體形狀大小、位置、浸潤(rùn)情況和有無腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，從而考慮采取行哪種手術(shù)方式，必要時(shí)可行內(nèi)鏡手術(shù)中定位；分別在左右上腹部對(duì)稱處放入腔鏡器械，呈“Ⅴ”型，左側(cè)腋前線肋緣下建立主要手術(shù)孔。一助協(xié)助拉開大網(wǎng)膜，主刀往對(duì)側(cè)拉開橫結(jié)腸，利用超聲刀游離大網(wǎng)膜右下到十二指腸球部，左邊到脾下，清掃N4組淋巴結(jié)，掀起結(jié)腸系膜前葉及胰包膜。游離胃結(jié)腸靜脈干、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃N6組淋巴結(jié)，逆上游離胃十二指腸動(dòng)脈，于胃后間隙解剖肝總動(dòng)脈、腹腔干、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈近端，清掃N9、N8、N7、N11p組淋巴結(jié)，順著肝總動(dòng)脈解剖肝固有動(dòng)脈、胃右血管，清掃N12、N5組淋巴結(jié)，沿著胃小彎一側(cè)將胃網(wǎng)膜周圍組織清理干凈，清掃N1、N3組淋巴結(jié)。此時(shí)術(shù)者由患者左側(cè)移動(dòng)至站于患者雙腿之間，沿脾動(dòng)脈近端解剖脾動(dòng)脈，清掃N11d、N10，沿胃大彎清掃N2淋巴結(jié)，腹腔鏡下游離到此結(jié)束。

全腹腔鏡組：將60直線切割閉合器分別置于幽門前靜脈下2 cm處、腫瘤上≥2 cm處將標(biāo)本離斷，置入保護(hù)袋中。上腹部取長(zhǎng)約4.5 cm切口提出瘤體，送冷凍檢查切緣情況，縫合切口，重建氣腹，于十二指腸懸韌帶20 cm處直線切割閉合器離斷空腸，上提空腸，距遠(yuǎn)端空腸殘端約7 cm開1個(gè)1 cm切口，同時(shí)超聲刀于食管殘端左側(cè)切開1個(gè)1 cm切口，食管開口右側(cè)可吸收線全層縫合1針，作牽拉用，張開60直線切割閉合器兩臂插入食管殘端、遠(yuǎn)端空腸殘端開口處，擊發(fā)，共同開口用可吸收線間斷全層縫合；距食管空腸殘端吻合口約45 cm處遠(yuǎn)端空腸切開1 cm切口，于近端空腸7 cm處切開1 cm切口，第2次用閉合器吻合切口，用直線切割閉合器吻合或手工縫合共同開口，完成重建消化道，于食管空腸吻合口后經(jīng)右上腹腔鏡孔進(jìn)行引流，縫合切口，完成手術(shù)，撤除胃管、鼻腸管。腹腔鏡輔助組：腹腔鏡游離結(jié)束后，將腹腔鏡器械撤出，在上腹部正中取7～10 cm長(zhǎng)切口，把胃移到切口外面，按常規(guī)方法吻合食管空腸口之后，留置引流管，并撤除胃管。在吻合口下方10 cm處置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，按解剖結(jié)構(gòu)一層一層關(guān)閉腹腔，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄手術(shù)總用時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)中出血總量、切口長(zhǎng)度，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，吻合時(shí)間，術(shù)后輕微手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者術(shù)中指標(biāo)比較

全腹腔鏡組的術(shù)中失血量少于腹腔鏡輔助組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于腹腔鏡輔助組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于腹腔鏡輔助組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡輔助組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃癌患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組胃癌患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL切口長(zhǎng)度/cm全腹腔鏡組30 353.1±74.7 163.4±44.4 5.4±0.6腹腔鏡輔助組36 254.4±40.6 203.6±23.7 9.1±2.4 t 7.106 8.236 9.783 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 吻合時(shí)間/min全腹腔鏡組30 33.4±6.7 103.6±13.7腹腔鏡輔助組36 28.1±6.3 106.8±13.9 t 6.235 0.726 P＜0.001 0.473

2.2 兩組胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

全腹腔鏡組與腹腔鏡輔助組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

誘發(fā)胃癌疾病發(fā)生的因素有多種，一般身體機(jī)能在保持癥狀狀態(tài)下，在癌基因調(diào)節(jié)、抑癌基因的影響下胃黏膜上皮細(xì)胞始終會(huì)處于增值和凋亡兩者相平衡的局面，如果這種平衡一旦消失則可能誘發(fā)癌變[7]。胃癌在臨床收治惡性腫瘤疾病患者群體中無論是發(fā)病率或者致死率均相對(duì)較高，全胃切除術(shù)是對(duì)收治胃癌患者的主要治療手段，通過傳統(tǒng)的治療手段雖然能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)、胃癌原發(fā)病灶徹底清除[8]，但患者的生理解剖層次相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的專業(yè)素質(zhì)有極高的要求，且在進(jìn)行手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、愈合不良、切口感染等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，不利于預(yù)后康復(fù)[9]。在制定治療方案時(shí)需要遵循科學(xué)、安全、高效等原則，這是對(duì)胃癌患者的治療重點(diǎn)[10]。

近年來，腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的應(yīng)用漸趨成熟，不僅可獲得與早期胃癌開放手術(shù)相似的安全性和遠(yuǎn)期療效，且已有越來越多的文獻(xiàn)表明進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)同樣具有安全可行性，其遠(yuǎn)期療效亦不亞于開放手術(shù)[11]。

全腹腔鏡全胃切除手術(shù)屬于典型的微創(chuàng)治療手段，通過腹腔鏡輔助能夠幫助術(shù)者了解患者腹腔情況，腹腔鏡能夠探查四周狹小的位置，傳統(tǒng)手術(shù)方式僅能夠通過擴(kuò)大手術(shù)切口來提升手術(shù)視野，也會(huì)一定程度限制手術(shù)范圍。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，由于有腹腔鏡輔助，全腹腔鏡全胃切除手術(shù)過程中能夠準(zhǔn)確探查血管走向、解剖平面以及病灶具體位置，不但能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)徹底清掃，處理病灶且不會(huì)對(duì)周圍組織造成嚴(yán)重?fù)p傷[12]。

此外，LATG在體外吻合是需要牽拉吻合口，吻合口的張力過大，會(huì)對(duì)周圍組織造成一定損傷。而TLTG克服了這些缺點(diǎn)，其體內(nèi)進(jìn)行吻合，具有更加寬闊的視野，且吻合口相對(duì)無張力；從而避免了對(duì)腫瘤的直接接觸，縮短了切口長(zhǎng)度，減少了術(shù)野面積的暴露。研究方向，TLTG比LATG具有更小的侵襲性和創(chuàng)傷性。由于TLTG需要在腔內(nèi)進(jìn)行吻合，操作相對(duì)困難，因而還沒有廣泛應(yīng)用于臨床。但在近年來，TLTG的幾種不同的腔內(nèi)吻合方法逐漸被采用，其中包括手縫合術(shù)，圓形吻合器單砧頭置入術(shù)，圓形吻合器雙砧頭置入術(shù)，線形吻合器功能性側(cè)側(cè)吻合術(shù)，線形吻合器端端吻合術(shù)等。因此，TLTG的普及程度逐漸提高[13]。

在相關(guān)研究[14-15]中對(duì)全腔鏡下全胃切除手術(shù)患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物在術(shù)后有了明顯改善，血清CA50、CA19-9以及CEA等均是典型血清腫瘤標(biāo)志物，在病情出現(xiàn)、發(fā)展該指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)升高，而在術(shù)后上述相關(guān)指標(biāo)的下降也表示該手術(shù)在治療效果方面滿足臨床以及患者的需求。在并發(fā)癥方面全腔鏡下全胃切除各種事件發(fā)生率均低于腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)，這是因?yàn)樵诟骨荤R輔助下能夠?qū)Σ≡钸€有周圍組織狀態(tài)直接觀察，避免在手術(shù)操作期間因操作不當(dāng)而產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，而在直觀環(huán)境下的操作治療能夠緩解患者疼痛感，切口較小也降低了誘發(fā)感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者更好的回歸到正常生活中。

綜上所述，本研究顯示全腹腔鏡下全胃切除相比腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)在安全性和短期預(yù)后上具有一定的優(yōu)勢(shì)，因其具有術(shù)中出血量少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、創(chuàng)傷小、手術(shù)應(yīng)激更輕、更有利于手術(shù)預(yù)后等諸多優(yōu)點(diǎn)，可作為治療胃癌的一種行之有效的方法及未來微創(chuàng)理念研究和發(fā)展的方向。