翟志成

摘要：無骨折脫位性脊髓損傷或稱無放射學(xué)影像異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality SCIWORA），是指損傷暴力造成了脊髓損傷而X線及CT等放射學(xué)檢查沒有可見的脊柱骨折、脫位等異常發(fā)現(xiàn)，屬于脊髓的間接暴力損傷，尤以頸髓損傷比較多見。無骨折脫位性脊髓損傷（SCIWORA）在法醫(yī)病理鑒定中相對少見，現(xiàn)筆者通過一案例淺談SCIWORA在法醫(yī)病理因果關(guān)系即傷病關(guān)系鑒定中的難點(diǎn)及對策。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué);交通事故;無骨折脫位性脊髓損傷;發(fā)育性頸椎管狹窄;頸椎間盤突出;損傷與疾病。

【中圖分類號】R651.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

1 案例

1.1 簡要案情

患者孫某，女，1953年12月09日出生，2021年03月05日18時(shí)30分許，在北新道竹安路口，譚某駕駛小型轎車與蘇某駕駛電動三輪車馱帶孫某發(fā)生交通事故，致車輛受損，孫某受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救治療后于2021年03月16出院，并于出院當(dāng)日死亡。因公安機(jī)關(guān)辦案需要，委托我中心對孫某的死亡原因、與交通事故所致外傷的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

孫某在某市第二醫(yī)院的住院病歷（住院時(shí)間：2021年03月05日21時(shí)35分至2021年03月16日13時(shí)00分， 病案號：359192）記載：

入院診斷：無骨折脫位型頸脊髓損傷（Frankel A）;發(fā)育性頸椎管狹窄; 右側(cè)眉弓軟組織挫裂傷;上唇軟組織挫裂傷; 11、12牙外傷。

出院診斷：無骨折脫位型頸脊髓損傷（Frankel A）;發(fā)育性頸椎管狹窄;右側(cè)眉弓軟組織挫裂傷;上唇軟組織挫裂傷;11、 12牙外傷;右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞;頸椎椎體及椎小關(guān)節(jié)退變;頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出;雙側(cè)胸腔積液;呼吸衰竭 （II型）;雙小腿肌間靜脈血栓;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;低蛋白血癥低鉀血癥;低鈉血癥。

出院情況：患者目前氣管插管保留，呼吸機(jī)支持呼吸。查體： P 59次/分，R 10次/分，Bp121/47mmHg， SPO2 100%。胃管保留。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體較前無改變。尿管保留，尿色清亮。

2 鑒定過程

2.1檢驗(yàn)過程

接受鑒定委托后，我們對送檢材料進(jìn)行了文證審查，依照GA/T 268-2019《道路交通事故尸體檢驗(yàn)》標(biāo)準(zhǔn)、GA/T 147-2019《尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》、GA/T 168-2019《機(jī)械性損傷尸體檢驗(yàn)規(guī)范》、GA/T 150-2019《機(jī)械性窒息尸體檢驗(yàn)規(guī)范》、GA/T148-2019《法醫(yī)學(xué) 檢材提取、固定、取材及保存規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于2021年04月14日在某市協(xié)和醫(yī)院太平間，對孫某尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。經(jīng)過認(rèn)真分析、討論，達(dá)成一致意見，制作本鑒定文書。

2.2 尸表檢驗(yàn)

衣著情況：裸體。

尸表檢驗(yàn)（基本情況）：女性解凍尸體一具，尸長157.0cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，黑發(fā)夾雜白發(fā)，頂部發(fā)長約0.3cm，尸斑呈暗紫紅色，位于尸體背側(cè)未受壓部位，指壓不褪色。雙側(cè)球、瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)角膜重度混濁，瞳孔不可窺入?？谇粌?nèi)見食物殘?jiān)?。上、下唇粘膜皮革樣變。雙側(cè)外耳道、雙側(cè)鼻腔及口腔未見明顯異常。

頭面部：左顴部見6.5cm×2.0cm擦傷，已皮革樣變。左口角外側(cè)見3.0cm×1.5cm擦傷，已皮革樣變。右額在8.0cm×9.0cm范圍內(nèi)散在皮膚淤紫。右眉弓處見3.0cm×2.0cm擦傷，已結(jié)痂。右顴見7.0cm×3.5cm擦傷，已皮革樣變。右口角外側(cè)見6.0cm×3.0cm擦傷，已皮革樣變。右耳廓下沿見2.0cm×1.5cm擦傷，已結(jié)痂。

頸項(xiàng)部：未見明顯異常。

軀干部：胸部可見腐敗靜脈網(wǎng)形成。左側(cè)乳頭處見3.0cm×0.5cm、3.0cm×2.0cm、2.0cm×1.0cm三處擦傷，已皮革樣變。胸部正中近劍突處在7.0cm×7.5cm范圍內(nèi)散在點(diǎn)片狀擦傷，已皮革樣變。右側(cè)乳頭處見7.5cm×8.0cm擦傷，已皮革樣變。下腹部散在點(diǎn)片狀擦傷，已皮革樣變，其中恥骨聯(lián)合處見8.0cm×2.0cm橫向條形擦傷，已皮革樣變。右髖前外側(cè)見9.5cm×10.0cm片狀擦傷，已皮革樣變。雙側(cè)肩胛區(qū)上沿散在腐敗水皰。

四肢部：雙側(cè)手指甲床紫紺。左上臂中段外側(cè)在15.0cm×12.0cm范圍內(nèi)散在擦傷，已結(jié)痂。左前臂廣泛散在擦傷，已結(jié)痂。左手背散在擦傷，已結(jié)痂。右上臂上段外側(cè)見7.0cm×4.0cm“L”形擦傷，已皮革樣變。右前臂散在皮膚淤紫伴擦傷。右手背散在皮膚淤紫伴擦傷。雙側(cè)大腿后側(cè)廣泛散在皮膚淤紫伴腐敗水皰形成。左膝見6.5cm×4.5cm皮膚淤紫。左足背見8.0cm×5.0cm皮膚淤紫。右大腿近端外側(cè)見4.0cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm兩處擦傷。右膝見6.0cm×4.5cm皮膚淤紫。右足背見4.0cm×3.0cm皮膚淤紫。右小腿后內(nèi)側(cè)見腐敗水皰形成。

會陰部：未見明顯損傷。

2.3 解剖檢驗(yàn)

頭部：冠狀切開頭皮，頭皮下未見出血，雙側(cè)顳肌未見出血，打開顱腔，顱骨未見骨折，硬膜下及硬膜外未見血腫。沿顱骨鋸線剪開硬腦膜及大腦鐮前端，將其向后牽拉與蛛網(wǎng)膜分離，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血。全腦重1234.1g，全腦組織自溶，腦表面見輕度血色素浸染，呈淡粉色改變，腦回增寬，腦溝狹窄，蛛網(wǎng)膜下腔變窄，質(zhì)地較軟，表面濕潤，局部液化壞死，撕掉顱底硬腦膜，顱底未見骨折，顳骨巖部無出血，各腦室未見異常。

頸部：常規(guī)沿頸正中縱行切開頸部皮膚，逐層分離頸部皮膚、皮下及肌肉組織。皮下組織及頸部肌群未見損傷。雙側(cè)甲狀腺略腫大。甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨等無骨折。咽喉腔通暢無異物。食管未見異常。將舌、咽喉、以及頸、胸部器官聯(lián)合取出后，沿頸4、5、6椎體兩側(cè)由上向下垂直鋸開骨質(zhì)，切開頸3、4及頸6、7椎間盤，椎間盤機(jī)化，取出椎體骨質(zhì)，椎體未見骨折，頸4、5、6椎體融合，其椎體前緣見骨贅形成，椎體后緣見椎間盤丘狀凸向椎管內(nèi)，對應(yīng)硬膜囊受壓，其周圍軟組織未見明顯出血改變;橫斷并取出相應(yīng)脊髓節(jié)段，可見脊髓節(jié)段軟化、壞死。

胸腔：常規(guī)沿胸、腹正中縱行切開皮膚，胸壁脂肪厚度3.0cm，分離皮下組織及肌肉組織。沿肋骨與肋軟骨交界處內(nèi)側(cè)約1.0cm處逐一切斷肋骨及肋間肌，探查雙側(cè)胸腔，雙側(cè)胸腔可見暗紅色血性積液，左側(cè)量約260.0ml，右側(cè)量約300.0ml。縱隔居中、無移位。胸骨及雙側(cè)肋骨未見骨折，胸腺萎縮。打開心包腔，心包腔見暗紅色液體約20.0ml，心包與心臟無粘連。原位剪開肺動脈主干，肺動脈血液表面可見一層油滴狀液體漂浮，向左、右方向剪開肺動脈分支，未見異常。氣管、支氣管腔通暢。

心臟：重329.3g，心外膜光滑，心臟表面脂肪組織較多，未見破裂。左心室厚1.6cm，右心室厚0.7cm，室間隔厚1.7cm。三尖瓣周徑13.0cm，二尖瓣周徑10.5cm，肺動脈瓣周徑8.0cm，主動脈瓣周徑7.0cm。

雙肺：左肺：26.0cm×14.0cm×4.0cm，重662.5g。右肺：26.5cm×14.5cm×4.5cm，重662.5g。雙肺表面水腫，局部肺組織呈黃色，切面淤血。

腹腔及盆腔：打開腹腔，腹壁脂肪厚度4.3cm，腹腔未見明顯積血、積液，大網(wǎng)膜原位。腹腔內(nèi)各器官位置正常。探查見肝臟、脾臟、腎臟無破裂出血。腸管及腸系膜未見異常。沿胃大彎剪開胃，胃黏膜未見明顯出血，胃內(nèi)可見淡黃色未完全消化食糜，約200.0ml。局部腸管及腸壁自溶。

胰腺：重103.0g，大小24.0cm×5.0cm×1.5cm，表面及切面未見異常。

肝臟：重893.6g，大小25.0cm×17.5cm×5.5cm，表面及切面未見異常。

脾臟：重54.7g，大小9.5cm×7.0cm×1.5cm，表面未見明顯異常，切面淤血。

腎臟：左腎重133.3g，大小11.5cm×6.5cm×3.0cm，左腎上極見直徑約1.0cm類圓形病灶;右腎重115.1g，大小10.5cm×6.5cm×2.5cm，右腎上極見直徑約1.0cm球形贅生物。雙腎切面未見異常，皮髓質(zhì)界限清晰

2.4病理組織學(xué)檢驗(yàn)

全腦：組織細(xì)胞自溶，腦組織結(jié)構(gòu)疏松呈空網(wǎng)狀改變，神經(jīng)細(xì)胞腫脹，小腦顆粒層細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞數(shù)量減少，蒲肯野細(xì)胞呈紅色神經(jīng)元改變，部分出現(xiàn)嗜神經(jīng)元現(xiàn)象。

頸髓：脊髓灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、突起消失、纖維髓鞘脫落壞死、軸索碎裂崩解以及炎性細(xì)胞浸潤。脊髓組織結(jié)構(gòu)疏松呈空網(wǎng)狀改變。

心臟：心肌細(xì)胞輕度自溶，心肌斷裂、排列紊亂，心肌呈波浪樣及嗜酸性改變。心肌間質(zhì)見大量空泡脂肪組織浸潤，截?cái)嘈募±w維。局灶性心肌間質(zhì)纖維化，心肌細(xì)胞肥大、深染。左冠狀動脈前降支動脈見粥樣硬化，管壁增厚，管腔狹窄，狹窄程度Ⅱ級。

肝：組織自溶，肝索斷裂、結(jié)構(gòu)破壞，肝小葉結(jié)構(gòu)消失，肝細(xì)胞核固縮，肝匯管區(qū)動脈玻璃樣改變。

脾：組織自溶，脾小動脈玻璃樣變。

肺：肺間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血、少量炎性細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)見大量粉紅色液體。

腎：腎小球毛細(xì)血管袢皺褶、增厚，腎小球固縮、硬化，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，腎小動脈透明樣變、管壁增厚、管腔狹窄。腎小管上皮細(xì)胞核大部分消失，有的胞漿溶解脫落，基底膜顯得清晰。

胃腸：組織細(xì)胞自溶，余未見明顯異常。

胰腺：組織細(xì)胞自溶，余未見明顯異常。

3 分析與討論

3.1 SCIWORA損傷分型[1]：

過伸性損傷：較常見，當(dāng)外力作用于下頜部時(shí)，支點(diǎn)位于頭頸交界處，易致頸椎向頭背側(cè)方向過度牽引、背伸，下頜部受外力作用使頸部過伸，椎管內(nèi)后縱韌帶、椎問盤緊張，椎骨后部骨性結(jié)構(gòu)未發(fā)生形變。使過度牽張并后移的脊髓與在牽張后伸時(shí)形成骨性突起撞擊、擠壓，造成頸髓損傷。

屈曲-壓縮一過伸性損傷：此類損傷多由于乘客緊急剎車時(shí)。

一過性脫位損傷：椎間關(guān)節(jié)退行性改變及肌肉和關(guān)節(jié)囊松弛等因素的相互作用，使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，在較小外力作用下上下椎體即可發(fā)生相對位移壓迫脊髓，外力消失后，軟組織彈性回縮力又使移位復(fù)位，出現(xiàn)無骨折脫位的頸髓損傷。

脊柱牽拉傷：此類損傷于過伸性損傷比較相似。

缺血性損傷：各種損傷均有可能直接損傷脊髓的營養(yǎng)血管，引起脊髓挫傷或血流障礙，導(dǎo)致脊髓缺血、變性甚至壞死。

3.2 SCIWORA的發(fā)生原因

多為外力因素所致，如：平地跌倒、騎自行車跌倒、床上跌落、汽車撞車事故等。成人的無骨折脫位型頸髓損傷往往外傷的暴力程度較輕。

3.3 鑒定思路

本案主要的爭議焦點(diǎn)在于交通事故所致外傷與頸部脊髓損傷是否存在因果關(guān)系，因此如何分析損傷與疾病之間的關(guān)系成為了關(guān)鍵：

孫某因交通事故致右側(cè)眉弓軟組織挫裂傷、上唇軟組織挫裂傷及牙外傷，上述損傷雖程度輕微，不足以導(dǎo)致被鑒定人死亡（但可導(dǎo)致頸部曲度改變），輔助檢查示椎體前后緣可見骨贅形成。尸檢見椎間盤機(jī)化，椎體無骨折，頸4、5、6椎體融合，其椎體前緣見骨贅形成，椎體后緣見椎間盤丘狀凸向椎管內(nèi)，對應(yīng)硬膜囊受壓。

而孫某自身存在頸椎管狹窄、頸椎間盤突出，導(dǎo)致椎管內(nèi)的空間明顯小于正常，頸髓的移動度受限，而且椎管內(nèi)儲備間隙減少，頸髓在椎管內(nèi)更加接近于椎管前后壁，即使正常的伸屈活動便可能因擠壓、磨損而使脊髓發(fā)生病損，此時(shí)無明顯的頸髓損傷的癥狀，但頸椎處于一種高度危險(xiǎn)狀態(tài)，脊髓極易受損，當(dāng)頸椎受到突然的外力，特別是過伸力時(shí)，將使頸椎某些節(jié)段產(chǎn)生更大的移位，椎管也產(chǎn)生更為明顯的變形，雖然未達(dá)到韌帶斷裂和骨關(guān)節(jié)脫位的程度，但可造成頸部曲度改變，沖擊或擠壓脊髓，最終導(dǎo)致脊髓損傷。

綜上，被鑒定人孫某的無骨折脫位型頸髓損傷雖非交通事故所致外傷直接導(dǎo)致，但與交通事故外傷致頸部曲度改變存在間接因果關(guān)系。

3.4注意事項(xiàng)

在鑒定實(shí)踐中應(yīng)詳細(xì)了解受傷的過程、受傷的部位，暴力作用的大小，以及受傷當(dāng)時(shí)的體位、姿勢等。在給出鑒定意見時(shí)不能草率、武斷、片面，要全面綜合分析問題。

損傷后確有明顯的臨床癥狀及體征，影像學(xué)材料符合頸椎疾病表現(xiàn)，局部亦可見軟組織損傷的征象導(dǎo)致頸部曲度改變，且案情中又有傷者頸部受傷的客觀事實(shí)依據(jù)，則可判定使得頸椎疾病癥狀顯現(xiàn)或加重，即損傷與后果之間存在間接因果關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚建華，胥少汀，時(shí)邊山，等.無放射影像異常頸脊髓損傷的治療與預(yù)后[J].中華骨科雜志，1997，17（5）：287—290.

3929501908266