傅志雄?曹宏

摘要：目的 以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒比較少見，易誤診，本文主要探討其發(fā)病機(jī)制以及誤診原因。希望臨床醫(yī)師警惕此類疾病，可以早期診斷，早期治療，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、腹痛

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--01

隨著人民生活水平的顯著提高，目前我國糖尿病患者已高達(dá)9240萬，還有1.482億成人處于糖調(diào)節(jié)受損期[1]。研究結(jié)果表明，全國糖尿病的患病率已達(dá) 9.7%，糖尿病前期的患病率高達(dá) 15.5%;這意味著中國已成為全球糖尿病患者最多的國家[2]。糖尿病的并發(fā)癥表現(xiàn)復(fù)雜，基本覆蓋機(jī)體全部器官。

腹痛為急腹癥的常見癥狀，并且死亡率極高，因此明確腹痛的病因尤為重要。普通外科常見的急腹癥疾病有：急性胰腺炎、急性膽囊炎炎、急性膽管炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻、臟器破裂穿孔等。其中還有許多少見的急腹癥病因比如：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、腹型過敏性紫癜、血紫質(zhì)病、低鈣血癥、低鈉血癥、低血糖癥等。雖然上述病因少見，但是要求我們臨床醫(yī)師都有所了解，當(dāng)首診遇到后，可以正確做出診斷及治療。筆者將分享1例本科收治由DKA引起的急性腹痛病例，并對(duì)其原因進(jìn)行分析，希望臨床醫(yī)師對(duì)此類患者引起重視，避免誤診誤治。

1.臨床資料

患者女，24歲，以間斷性上腹部劇烈疼痛，于2020年12月收治入院?；颊呷朐呵?個(gè)月診斷為糖尿病，平素皮下注射胰島素治療，血糖控制較差，曾出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒昏迷，搶救后好轉(zhuǎn)。入院前3個(gè)月曾行人工流產(chǎn)術(shù);患者2個(gè)月前自覺上腹部疼痛不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：慢性胃炎，給予抑酸對(duì)癥治療，上腹部疼痛癥狀沒有緩解;隨轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院行腹部CT檢查提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，考慮腹部疼痛癥狀為膽囊炎引起，遂行腹腔鏡下膽囊切術(shù)術(shù)，術(shù)后腹部癥狀緩解出院，但是出院后一個(gè)月再次出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛伴嘔吐，給予哌替啶對(duì)癥后緩解，大約10小時(shí)后再次出現(xiàn)上述癥狀，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院后復(fù)查腹部CT提示：結(jié)腸內(nèi)容物較多并局部擴(kuò)張，直腸子宮陷凹積液;入院查靜脈血糖10.0mmol/L;尿酮體3+，尿葡萄糖3+;鈉134.0mmol/L，自帶外院血PH值7.3;血、尿淀粉酶及其他指標(biāo)均正常。入院時(shí)查體體溫36.4℃;脈搏88次/分;呼吸15次/分;血壓123/79mmHg，意識(shí)清，痛苦面容;腹部平坦，可見劍突下、臍下、肋下可見大小約1.5cm手術(shù)疤痕;無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，叩診呈鼓音，腸鳴音每分鐘3-4次。入院后診斷為：腹痛待查、膽囊術(shù)后、糖尿病酮癥酸中毒、人工流產(chǎn)術(shù)后;因患者腹腔鏡膽囊術(shù)后，考慮是否Oddi括約肌痙攣？急性胃腸炎？婦科疾?。筐みB性腸梗阻？入院后給予患者禁食水、抑酸補(bǔ)液、請(qǐng)內(nèi)分泌科及婦科會(huì)診、并給予患者查磁共振胰膽管水成像（MRCP）;明確患者腹痛病因。婦科會(huì)診意見排除婦科疾病;內(nèi)分泌科為低年資醫(yī)師會(huì)診，建議積極治療DKA，并認(rèn)為腹痛不由糖尿病所引起。并且MRCP結(jié)果未見異常。給予患者大量補(bǔ)液、靜脈給予胰島素，消酮治療;三天后復(fù)查尿酮體及尿葡萄糖陰性，靜脈空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，鈉離子及血PH在正常范圍;并且患者疼痛及嘔吐癥狀消失，因此最終考慮為DKA所致腹痛！出院后矚患者嚴(yán)格控制血糖;但是八個(gè)月后患者再次因惡性、嘔吐、腹痛、DKA就診于我院內(nèi)分泌科，繼續(xù)給予控制血糖、消酮、糾正離子紊亂后患者好轉(zhuǎn)出院。

2討論

糖尿病酮癥酸中毒為最常見的糖尿病急癥，I型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在各種應(yīng)激條件下會(huì)發(fā)生DKA。當(dāng)以腹痛為首發(fā)癥狀時(shí)極易與外科急腹癥混淆而誤診，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。DKA發(fā)生腹痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為引起腹痛的原因有：（1）氫離子濃度增高，刺激胃腸粘膜神經(jīng)以及破壞胃腸粘膜引起炎癥造成腹痛;（2）低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致胃腸道平滑肌痙攣、胃腸道擴(kuò)張，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻;（3）糖尿病導(dǎo)致胃腸道自主神經(jīng)病變，胃排空延遲、胃癱;（4）高血糖、代謝性酸中毒情況下，應(yīng)激造成oddi括約肌收縮，造成膽道壓力增加，形成腹痛;（5）酸性代謝產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢;（6）代謝毒性物質(zhì)刺激腹膜，形成“假性腹膜炎”;（7）血容量不足，臟器及組織灌注不足，缺氧狀態(tài)，腹腔臟器功能受損形成腹痛[3-4]。

因其少見，多發(fā)生誤診誤治。誤診的原因多為：（1）首診醫(yī)師問診不詳細(xì)，特別是未診斷為糖尿病的患者，忽略相關(guān)檢查;（2）對(duì)DKA認(rèn)識(shí)不足，本例患者就存在下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師及低年資內(nèi)分泌醫(yī)師即使在知道患者明確存在DKA情況下，也警惕性不高認(rèn)為腹痛與之無明顯關(guān)系;（3）存在頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，未能宏觀上把人當(dāng)成一個(gè)整體來看待，未能綜合分析，把注意力集中在“腹痛”上，進(jìn)入腹部誤區(qū)。

學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)就好比宋代禪宗大師青原行思提出的《三重境界》：看山是山，看山不是山，看山還是山;以次病例為例，無經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師認(rèn)為腹痛，就是腹痛，從而錯(cuò)過了患者患有DKA;稍有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師就好比第二重境界，認(rèn)為腹痛是DKA引起，而只記住結(jié)果，沒有認(rèn)真分析引起腹痛的原因;而真正的醫(yī)學(xué)大師，則會(huì)到達(dá)第三種境界，腹痛還是腹痛，只是由于DKA造成的生理生化等各種原因引起患者腹痛;愿醫(yī)者均可到達(dá)第三重境界，可以洞察疾病的本質(zhì)，造福人類

參考文獻(xiàn)：

1.龍丹鳳， et al.， 2型糖尿病并發(fā)癥流行病學(xué)調(diào)查及危險(xiǎn)因素. 醫(yī)學(xué)信息， 2020. 33（21）： 128-130 %@ 1006-1959 %L 61-1278/R %W CNKI.

2.楊柯君， 中國：一組觸目驚心的糖尿病數(shù)據(jù). 上海醫(yī)藥， 2013. 34（20）： 43

3.肖衛(wèi)平， 江.， 12例以惡性嘔吐、腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2011. 8（13）： 84+86

4.王云霞， 主要癥狀為腹痛的糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點(diǎn)分析. 2018， 福建醫(yī)科大學(xué) %9 碩士.

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