陳澤峰

摘要：目的：探討經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療不同肝內(nèi)膽管結(jié)石療效。方法 我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對 90 例肝內(nèi)膽管結(jié)石病行經(jīng)皮經(jīng)肝（二期）硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療，觀察治療療效、術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，住院次數(shù)等指標。 結(jié)果 肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石; 經(jīng)左右膽管穿刺雙側(cè)通道 11 例，經(jīng)左側(cè)膽管穿刺入路單通道 5 例，經(jīng)右側(cè)膽管穿刺入路單通道 2 例。 術(shù)中擴張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經(jīng)鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創(chuàng)面少許滲血，經(jīng)局部壓迫后止血;術(shù)后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復(fù)正常;術(shù)后腹腔感染寒戰(zhàn)發(fā)熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復(fù)正常;無嚴重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結(jié)石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達到結(jié)石取盡標準;剩余肝左葉10例（占肝左葉結(jié)石觀察總例數(shù)22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結(jié)石觀察總例數(shù)44.4%）均需2次以上住院取盡結(jié)石; 術(shù)后6周參照評價標準評定手術(shù)效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優(yōu)良率97.8%）恢復(fù)差，有腹腔感染。肝右葉3例（優(yōu)良率93.3%）恢復(fù)差，有腹腔感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。肝左葉與肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生無明顯差別;2次以上住院率肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石組多于肝左葉組。結(jié)論：經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療不同肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的彌漫型肝膽管結(jié)石病安全可行， 療效滿意，尤其對肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者相比于肝右葉療治療更適宜。

關(guān)鍵詞： 肝內(nèi)膽管結(jié)石、微創(chuàng)、膽道鏡

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國南方常見的良性膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石因膽總管不擴張，在治療選擇入路上，一直是困擾膽道外科醫(yī)生的治療難題，傳統(tǒng)的切除肝葉切除或者肝內(nèi)膽管切開取石，從療效和經(jīng)濟角度講都不盡如人意，近年來隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡和介入技術(shù)的進步，尤其是微創(chuàng)理念的普及以及微創(chuàng)治療方法的逐漸增多，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有效率相應(yīng)有所提高，但其中也存在一些諸如出血、膽道感染等并發(fā)癥也不時困擾著外科醫(yī)生，有時給患者及家屬帶了經(jīng)濟及健康損失，我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對 90 例肝內(nèi)膽管結(jié)石病行經(jīng)皮經(jīng)肝（二期）硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據(jù)結(jié)石所在的位置分肝左葉結(jié)石組和肝右葉結(jié)石組，各45例， 年齡 45 ～79 歲（60.6 ±9.7）歲。 有腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn) 44 例，其余 46 例腹部隱脹痛為主要癥狀。 肝膽管結(jié)石病反復(fù)發(fā)作病史 1 ～14 年，平均 7.2 年。 CT和（或）MRI 提示肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左或右側(cè)單支或多支膽管分布，肝內(nèi)膽管擴張，膽管內(nèi)徑 6 ～20 mm。。病例選擇標準：按照《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南（2019 版）》 [1] 分型標準，根據(jù)患者臨床癥狀、B 超、CT、MRI 等檢查明確診斷彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石病，肝內(nèi)膽管擴張，膽管內(nèi)徑≥6 mm，無明顯肝臟萎縮，無手術(shù)禁忌及合并膽管腫瘤者， 所有病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

設(shè)備與器械 彩色多普勒超聲診斷儀及高清腹腔鏡系統(tǒng)，硬質(zhì)膽道鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，JY2312 型，批文號：遼械注準 20152220113），電子膽道鏡[日本 Olympus 醫(yī)療公司，CHF-V，批文號：國食藥監(jiān)械（進）字 2013 第 3222436 號]，斑馬導(dǎo)絲，微創(chuàng)擴張?zhí)准?，液電碎石儀，取石網(wǎng)籃（美國Cook 醫(yī)療公司，批文號：國械注進 20162221069），6 ～8 mm 球囊擴張管及壓力泵。

經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù) （ percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：結(jié)合 B 超和 CT 或 MRI，設(shè)計穿刺路徑，B 超定位目標穿刺膽管，局部浸潤麻醉下完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流（根據(jù)結(jié)石分布及膽管走行情況，穿刺膽管，穿刺目標膽管內(nèi)徑≥6 mm， 置管大小一般為 F8 ～F10 ）， 引流 1周左右，膽管炎癥控制后行經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴張竇道膽管造瘺膽道鏡探查取石：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管。 常規(guī)消毒鋪巾，沿原 PTCD 管置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，退出 PTCD 管，沿導(dǎo)絲使用微創(chuàng)擴張?zhí)准鸺墧U張竇道，根據(jù)目標膽管大小，一直擴張到 F16或以上，留置外鞘管，沿導(dǎo)絲及鞘管置入硬質(zhì)膽道鏡，明確皮膚至膽管通道建立。 沿通道用硬質(zhì)膽道鏡探查肝內(nèi)膽管并取出結(jié)石。 手術(shù)時間控制在 2 h 內(nèi)或沖洗液少于 8000 ml，沿外鞘管留置相匹配的膽道引流管并妥善固定。

二期經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石 4 ～6周經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石，全身氣管插管麻醉，拔除原膽道引流管，電子膽道鏡確認竇道完整后，膽道鏡探查取石，結(jié)石過大者液電碎石后取石。 根據(jù)結(jié)石情況一次或多次取石，每次取石時間 <2 h。 取石操作完成后，經(jīng)竇道放置膽道引流管，2 次取石間隔時間 2周左右，直至取凈結(jié)石[2]。 術(shù)后處理 一期手術(shù)后常規(guī)使用抗生素 24 ～48 h，保證膽道引流管通暢，注意觀察引流量及引流液性狀，如有 出血或引流不暢及時處理 ，無不適后帶管出院。 二期手術(shù)注意妥善固定好膽道引流管并保持引流通暢。

療效標準

膽管結(jié)石取凈標準[3] ：①膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石;②超聲、CT 或 MRCP 檢查未見結(jié)石征象;③T 管造影膽管系統(tǒng)顯影充分，未見明顯充盈缺損。

膽道手術(shù)后生活狀態(tài)評價參照何少武等[4] 的報道，將病人術(shù)后生活狀態(tài)分為 3 級：①優(yōu)，術(shù)后 6周后無臨床癥狀，能恢復(fù)正常工作;②良：偶有腹痛不適，但能繼續(xù)正常生活及工作;③差：術(shù)后膽管炎、出血、腹腔感染或經(jīng)常發(fā)作或肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

結(jié)果

表1：兩組患者術(shù)后優(yōu)良率的比較，肝左葉與肝右葉術(shù)后的優(yōu)良率無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

表2：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較，肝左葉與肝右葉的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

表3：兩組患者2次以上住院率的比較，肝左葉2次以上住院率低于肝右葉，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。

肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石; 經(jīng)左右膽管穿刺雙側(cè)通道 11 例，經(jīng)左側(cè)膽管穿刺入路單通道 5 例，經(jīng)右側(cè)膽管穿刺入路單通道 2 例。 術(shù)中擴張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經(jīng)鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創(chuàng)面少許滲血，經(jīng)局部壓迫后止血;術(shù)后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復(fù)正常;術(shù)后腹腔感染寒戰(zhàn)發(fā)熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對癥支持治療后恢復(fù)正常;無嚴重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結(jié)石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達到結(jié)石取盡標準;剩余肝左葉10例（占肝左葉結(jié)石觀察總例數(shù)22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結(jié)石觀察總例數(shù)44.4%）均需2次以上住院取盡結(jié)石;

采用門診復(fù)查及電話方式隨訪，中位隨訪時間 18 個月（3 ～26 個月）。術(shù)后6周參照評價標準評定手術(shù)效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優(yōu)良率97.8%）恢復(fù)差，有腹腔感染。肝右葉3例（優(yōu)良率93.3%）恢復(fù)差，有腹腔感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因為結(jié)石多而且分布廣泛，受到手術(shù)麻醉時間及取石過程進水量的影響，通過一次手術(shù)取凈結(jié)石是不太現(xiàn)實的[5，6] 。 因此，對于此類型病變，參考指南[1]推薦，我們制定一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡多次取石的個體化治療方法。膽道鏡取石時間長，殘留結(jié)石較多時每次取石時間一般在 2 h以上，而且需要經(jīng)膽道鏡灌注大量鹽水。因此，在膽道鏡取石過程中不可避免地會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

（1）惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉

膽道鏡取石過程中，需經(jīng)膽道鏡灌注大量鹽水，一般在4000 mL以上，旨在沖洗鏡頭和擴張膽管，以獲得清晰的視野。沖洗可引起Oddi括約肌痙攣，或因膽道下段梗阻、竇道細小，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高，從而引起惡心、嘔吐及腹痛。膽道鏡取石時間長，因器械的反復(fù)進出磨檫，T管竇道發(fā)生急性炎癥水腫、痙攣，遂引起腹壁疼痛。在液電碎石過程中，接觸膽管壁將導(dǎo)致疼痛，故電極不要接觸膽管壁。灌注的鹽水太多，尤其是冷鹽水直接進入腸道內(nèi)可引起腹瀉。因此，在膽道鏡取石過程中，應(yīng)注意：控制鹽水灌注速度和總量，一般不超過6000 mL;操作時間一般不要超過3 h;操作要輕柔，減少不必要的膽道重復(fù)檢查。

（2）寒戰(zhàn)及發(fā)熱

膽道鏡取石術(shù)后寒戰(zhàn)及發(fā)熱多發(fā)生在膽道內(nèi)殘留結(jié)石較多的患者，尤其是膽管內(nèi)有充填性泥沙結(jié)石及膿性膽汁者，取石時大量鹽水反復(fù)沖洗，灌注水流速太快，引起膽道內(nèi)壓力增高致感染的膽汁逆流入血，導(dǎo)致因感染而引起寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)，尤其多見于操作時引起膽管黏膜損傷出血者。因此控制灌注水速度，并保重的T管引流通暢，必要時術(shù)后給予抗生素治療。

（3）膽道出血膽道出血常見于膽管炎癥重，結(jié)石壓迫膽管形成潰瘍出血，尤其硬質(zhì)膽道鏡取石，對肝臟組織或膽道壁的撬動或碎石時動作粗暴或不慎傷及膽管壁，以及對角形、較大結(jié)石強行拉出損傷膽管壁或竇道壁。肝臟右葉因管道結(jié)構(gòu)較左葉更為復(fù)雜且血管更密，在取石操作過程中更易受損傷，引發(fā)出血等并發(fā)癥。合并肝硬化、門靜脈高壓癥、凝血功能障礙的患者是膽道出血的高危對象，應(yīng)特別注意術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能障礙。操作過程中動作輕柔，對于巨大嵌頓結(jié)石需在碎石后取除。出血量少時多可自行止血，必要時灌注去甲腎上腺素可達到止血效果。避免碎石時損傷膽管壁，關(guān)鍵在使用超聲碎石及體內(nèi)沖擊波碎石系統(tǒng)時，始終要在膽道鏡直視下令碎石探頭與結(jié)石充分接觸，防止其在治療過程中直接與膽管壁接觸。

（4）膽瘺、腹腔感染

在取石術(shù)后留置膽道引流管管徑與竇道之間有間隙，或者引流管向外滑脫，且竇道壁因各種因素形成不良，或者在取石過程中損傷竇道引起膽汁漏出，甚至進入腹腔引發(fā)腹腔感染。

在治療肝膽管結(jié)石病方面，對于彌漫型肝膽管結(jié)石病合并肝內(nèi)膽管擴張、無明顯肝臟萎縮且無膽管狹窄的肝膽管結(jié)石病和有多次手術(shù)史的膽管結(jié)石病人應(yīng)首選經(jīng)皮 經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy， PTCS）治療，比開腹或者腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，屬于更加微創(chuàng)的辦法，有多次膽道手術(shù)創(chuàng)傷史的患者尤其適用[7] ， 而且我們認為應(yīng)首選硬質(zhì)膽道鏡：硬質(zhì)膽道鏡可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視觀察竇道擴張后的情況，如果沒有擴張到位可以重復(fù)操作，直視下觀察操作安全性高，成功率也比較高;取石過程中有外鞘管保護，通路為直道，硬質(zhì)膽道鏡進出快捷，而且工作通道較大，取石效率高。? 蔣小峰等[8] 認為這種先 PTCD 再擴張竇道膽道鏡取石的“二步法”較膽管穿刺后直接擴張竇道膽道鏡取石的“一步法”可能更有效減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 聯(lián)合治療需要同時熟練掌握膽道硬鏡和軟鏡技術(shù)，對團隊技術(shù)要求較高，應(yīng)在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下合理選擇應(yīng)用。肝膽管結(jié)石病患者有時往往需要多次膽道鏡取石才能取凈結(jié)石，經(jīng)皮經(jīng)肝一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡取石，充分利用兩鏡的優(yōu)勢，避免其缺點，發(fā)揮最大作用，有較好的應(yīng)用前景。

肝內(nèi)膽管結(jié)石成因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變，在遵循黃志強院士提出的“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的 20 字方針指導(dǎo)下，追求合理的個體化治療是當前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目標。利用現(xiàn)代的微創(chuàng)技術(shù)手段，采用精準外科理念，在最佳時機選擇最佳術(shù)式，早期合理治療，可顯著提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率。

引文：

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