丁建定，賀夢陽

(華中科技大學 社會學院，湖北 武漢 430074)

如何更好地應對人口老齡化的挑戰(zhàn)已經成為西方國家和中國都面臨的重大社會現實問題。西方國家人口老齡化發(fā)生較早，其在通過實施有效的養(yǎng)老服務滿足老年人口照護服務需求方面有著比較長的探索過程，逐步形成一些值得參考的經驗。在西方國家中，德國的長期護理保險制度與日本的老年介護保險制度受到了許多國家的關注，英國福利國家背景下的老年照護服務與美國市場導向下的老年照護服務都具有各自的國別特征。系統(tǒng)探討當代西方國家尤其是當代英國、德國、美國和日本老年照護服務發(fā)展的典型特征，對于中國正在試點中的長期護理保險制度以及正在建立中的社會養(yǎng)老服務體系都具有一定的借鑒意義。

一、老年照護服務方式的多樣性

多樣化相結合的照護方式，是當代西方國家老年照護服務內容體系的主要特征。針對老年照料問題，各國在老年照護制度中進行了詳細規(guī)定。人口老齡化背景下，日常生活保障需求項目以及在此基礎上建立和發(fā)展的各類護理服務政策，均為需要幫助的服務需求者提供服務支持、服務活動及社會參與。

首先，老年照護服務項目多樣化。德國、英國、日本及美國的老年照護服務，其基本發(fā)展特征是在各國政治、經濟、文化及社會多方面因素共同作用的基礎上，各自凸顯相應的照護服務特點。照護制度建立伊始，德國與日本均以居家照護為優(yōu)先，英國以家庭照護為首位，而美國以機構照護為先。然而，隨著照護市場供需關系的變化，為了滿足不同的照護需求，多樣化的照護服務項目日漸增加。這使得照護服務內容體系日趨系統(tǒng)化，各國逐漸形成了照護需求與服務內容相匹配的核心理念。具體而言，在服務類型層面，多種照護服務相互支持。各國照護服務項目主要可以劃分為醫(yī)療康復和日常護理兩種類別。通過照護服務需求者的需求評估，判定被照護者的失能等級，繼而匹配相應等級的照護，不同等級匹配不同的照護時長和服務形式；在服務項目性質層面，德國和日本以居家照護為主導，適當增加機構護理，健全機構服務項目。英國在家庭照護的基礎上，大力發(fā)展社區(qū)照護服務，而美國通過嘗試推行多項社區(qū)居家照護計劃，以拓展服務內容范圍。值得一提的是，盡管機構照護服務一定程度上緩解了照護服務的供需矛盾，但是隨著政府財政投入壓力的加劇，尋求家庭照護和機構照護之間的“第三種選擇”(1)“第三種選擇”區(qū)別于傳統(tǒng)的家庭照護和機構照護的服務項目，屬于居家正式照護，指既可以保證照護需求者維持自己與家庭(成員)之間相對密切的關系與支持，又可以得到科學合理的個人護理服務與康復治療。當前和未來相當長一段時間內，照護需求者可以居家享有長期照護保險待遇(享受由專業(yè)護理人員提供的一系列照護服務)，從而實現居家正式照護的期待。成為必然。因此，20世紀以來，家庭化的照護服務形式逐漸成為西方老年照護服務發(fā)展的重要趨勢。

由此可見，上述四個國家老年照護服務內容形式多樣化的發(fā)展過程，某種程度上是努力彌合傳統(tǒng)照護服務與新興服務需求之間張力的過程。而服務項目多樣化，其核心因素在于照護服務制度內生于人口老齡化這一特殊時代背景。即是說，社會變遷過程中，隨著新風險因素的出現，例如家庭結構小型化、居住安排距離化、家庭平衡的困難等問題，使得家庭提供照護支持的能力受限。更為重要的是，當前社會面臨“人口結構高齡化”“疾病形態(tài)慢性化”“照護內容復雜化”等挑戰(zhàn)，照護服務需求者人數的攀升以及照護負擔加重這一客觀現實，對非正式照護服務尤其是對照護服務去機構化的質量及效率提出了更高的需求，使得國家、家庭、個人之間的照護責任認知發(fā)生轉變。傳統(tǒng)的照護需求已逐漸從“治療”轉向“治療與照護”并重，甚至“預防與照護”為優(yōu)先。

其次，老年照護服務給付方式的多樣化。四個國家老年照護服務項目的實踐中，由于照護需求受到個人失能等級、收入水平、家庭照護資源等多方因素影響，其具體給付形式并不局限于某種單一渠道，而是涵蓋實物服務和現金津貼等多元方式。老年照護服務的基本目標不僅是提供高質量的服務，更重要的是保障生活質量。在德國，超過70%的照護服務需求者選擇居家照護服務，主要是由非正式家庭成員提供照料支持。[1]在此基礎上，被照護者可以選擇現金福利的方式，按照個體需求自由安排照護服務內容，或選擇實物福利的方式，以定期接受上門照護服務。因此，通過對家庭照護者賦權增能，鼓勵老年服務需求者盡可能享受居家服務，這同樣也符合被照護者的心理期待。這使得相較于較高的現金給付，照護服務需求者更傾向于選擇居家照護。日本通過實施多樣化服務供給方式，為服務需求者提供照護支援，將照護需求者納入老年人權利保障目標的基本范疇，通過對老年人實行照護支援幫助其自立。[2](PP.102-103)其中，照護服務給付待遇不僅涵蓋簡單的基本生活照護，并且照護服務者必須為老年人提供“能夠根據自身能力、經營獨立的日常生活”所必需的服務。照護服務者通過積極開展以社區(qū)服務為中心的地區(qū)緊密型服務，從而保證服務需求者能夠繼續(xù)在習慣的地域內生活，最大限度地延長老年群體的健康生活狀態(tài)。美國老年照護的給付形式也涵蓋多種形式。照護服務的給付以市場需求為導向，將合適的服務資源輸送給最需要的目標人群。其照護服務的項目來自社會醫(yī)療保障系統(tǒng)中的醫(yī)療保險、聯邦政府對各州醫(yī)療救助計劃以及商業(yè)保險市場中的私營長期照護保險。美國照護服務的具體內容，以既有養(yǎng)老服務計劃為基礎，通過整合醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，依托社區(qū)提供一站式的照護服務給付，從而將短期醫(yī)療和長期照護相結合。由此可見，美國老年照護具有市場化程度較高，家庭照護以實物給付形式為主的特點。不同于以上三個國家多樣化的給付形式，英國實施現金津貼為主的照護服務給付方式。老年照護服務的最初設計是面向那些具有大量照護需求且無力承擔照料費用的“貧困老年人群”。不同于原先具有扶貧性質的服務救助模式，隨著福利政策的適應性發(fā)展，為了迎合老年群體的復雜性照護需求，長期照護體系逐漸演變?yōu)獒t(yī)療服務與照護服務相結合的綜合性服務體系。其中醫(yī)療服務費用(自費項目除外)由國民保健制度體系承擔，照護服務費用主要通過多種現金津貼的方式發(fā)放給照護需求者，實行個人預算模式，自行購買、安排所需照護服務。(2)參見Comas-Herrera A. et al.The English Long-term Care System.London School of Economics and Political Science, 2010；Glendinning C.“Improving Equity and Sustainability in UK Funding for Long-Term Care: Lessons from Germany.”Social Policy and Society, 2007, 6(3)。

服務給付形式的多樣化取決于照護需求的多元化，這符合供給與需求相匹配的一般性規(guī)律。因此，照護需求的差異性決定了服務供給匹配的多樣化，即服務給付方式的豐富性。綜觀上述四個國家的照護服務內容體系發(fā)展進程，實物服務和現金津貼仍將并存，各國在不斷變化發(fā)展的社會環(huán)境中，將消費者自主選擇與本國照護服務基本理念、文化傳統(tǒng)、福利文化理念等相結合，完善老年照護服務給付方式。

再次，正式化與非正式化服務相結合，服務模式逐步呈現去機構化的特點。究其原因：一方面，既有機構照護服務的成本較高，普通老年群體難以承受，政府不得不通過更高的財政支出提供照護服務；另一方面，并非所有的照護服務需求者都需要機構照護服務。機構照護的服務對象為特定老年群體，以及特定老年周期時段的老年人。此外，非正規(guī)化與家庭化老年照護服務方式也不可能全部取代機構照護。上述四個國家服務的老年照護服務體系中，非正式照護和正式照護作為照護服務重要方式，兩者密不可分，缺一不可。照護服務制度產生之初，照護方式大多最先以非正式服務為主，而家庭作為社會最基本的組成單元，通常由照護需求者的子女或配偶自覺肩負照護重擔。然而，隨著社會結構的轉型，家庭照護功能持續(xù)弱化，難以應對老年照護需求，這使得一些國家在兼顧福利體制和主流理念等因素的基礎上，實施多樣化的福利政策，以此應對非正式照護難以解決的問題。例如給予非正式照護服務者價值肯定、發(fā)放照護津貼、提高正式照護水平、推動正式照護市場化。而從照護服務實踐方式的效果評估來看，正式照護與非正式照護相結合是照護服務制度發(fā)展的歷史必然，也是客觀需要。一是正式照護具有專業(yè)化、程序化的特點，由專業(yè)人士為服務需求者提供正規(guī)且周期性的醫(yī)療康復與日常護理，更有利于被照護者身體機能的康復；二是相較于正式照護，非正式照護具有親密性、個性化等優(yōu)勢。由家庭成員或鄰居作為服務提供者，不僅更加熟悉被照護者的生活方式與習慣偏好，而且相對正式照護服務而言，與服務需求者頻繁地日常接觸，為實時掌握被照護者的身心狀況和需求變化提供了有利條件，有利于服務質量及效果的進一步改善。[3]

需要說明的是，照護服務方式因照護服務需求者的利用效果而異。其中，旨在解決照護服務財政壓力的去機構化，往往選擇私營化和市場化的照護服務；旨在滿足不同服務需求者的機構照護服務需求的去機構化，傾向于選擇非正式化照護服務，既能享受家人、親屬與鄰里的照顧，也能享受市場提供的上門照護服務；而旨在實現被照護者家庭親情與社區(qū)情結的去機構化，往往選擇家庭化照護服務。自20世紀末以來，盡管去機構化的照護方式是西方國家老年照護服務方式多樣化的趨勢所向，但是這并不能說明非正式化與家庭化的老年照護服務方式是去機構化模式的必然選擇。實際上，西方國家的照護服務方式在去機構化的同時，并非完全選擇家庭化照護模式。無論是非正式化還是正式化的照護服務，都存在一些難以克服的問題。對于照護服務者而言，不僅存在照護服務專業(yè)性與技能規(guī)范化的問題，而且還需顧及服務者的服務時長與其從事其他工作時間之間的協調性問題。此外，照護服務者薪酬水平及獲取方式也是亟待妥善解決的議題。對于服務需求者來說，與照護服務者之間的“親”“近”關系而產生的照護服務衍生費用問題亦不容忽視，包括服務質量及效果，還有矛盾糾紛、訴求表達如何尋求解決途徑。因此，機構化、非正式化、家庭化乃至市場化等多種老年照護服務方式并存及相互支持，為不同老年層次及老年時段的群體提供照護需求，發(fā)揮照護服務功能的合理性和效能最大化，才是老年照護服務內容體系完善的有效選擇。

二、老年照護服務對象選擇的適度性

如何將更多老年群體納入老年照護服務體系，有賴于探究照護服務制度結構體系的適用范圍及其合理性，其核心在于照護服務對象的適度選擇，主要包括服務目標群體的界定及其保障效果。任何一項社會保障制度的群體覆蓋面，都有一個從選擇性到普遍性、從部分到整體的過程。其中，不同生命周期內，服務對象的實際需求各異。而服務需求評估作為服務需求的搭載媒介，其目的在于滿足不同服務對象的客觀需要。因此，關于適度選擇問題，體現在照護服務對象的合理界定與需求評估，二者共同構成當今西方國家老年照護服務結構體系的顯著特征。照護服務制度結構體系變化過程中，就服務對象的需求進行評估，是體現其制度保障水平、實現群體福利權益平等化的趨勢所在。

第一，合理界定老年照護服務對象，體現了照護服務制度覆蓋范圍的公平性?？傮w而言，福利國家的老年照護大多遵從“普享與慷慨”設計的福利理念。所謂普享是指服務對象并非僅僅針對困難老年群體，而是涵蓋全部老年照護服務需求者。與此同時，照護服務的給付內容和給付比例也較為優(yōu)越。關于服務對象的人群界定，除德國的照護服務實行全民覆蓋之外，英國、日本和美國均以老年群體為主要服務對象。其中，美國和英國都覆蓋了65歲及以上的老年群體，而日本將覆蓋人群擴大至40歲及以上的群體。具體而言，在德國，長期護理保險幾乎覆蓋全體公民，18歲以上公民必須參加長期護理保險，未成年子女隨被保險人投保。此外，凡是參加醫(yī)療保險的人員，均需參加長期護理保險。而英國則以65歲及以上的老年群體為主要服務對象。服務需求者必須在完成照護服務需求評估(其中還包括個體收入、資產審查)的基礎上，方有資格享受由地方政府籌資主導的照護服務，或等量現金給付。這也體現了英國老年照護服務的本質，即為具有迫切需求且資源最少的人提供幫助。日本的照護保險則強制性地要求凡是在市町村擁有住所且年滿40周歲及以上的群體，均統(tǒng)一納入長期照護保險的范疇，而對于65歲以后參保的群體則依據參保條件和繳費標準享有不同檔次的介護服務?？梢娙毡菊?5歲為基準，將照護需求者分為兩類：第一類被保險人是指居住在市町村的65歲及以上的老年人；第二類被保險人是指40歲以上、65歲以下參加醫(yī)療保險的人。不同于以上三個國家的照護群體對象劃分，美國老年照護服務對象以資金籌集來源進行區(qū)分。在公共照護計劃中，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度主要針對65歲以上的老年人及殘障人士。而在商業(yè)保險計劃中，年滿18周歲且具有購買意愿、購買能力的公民均可購買長期照護保險。

第二，不同福利模式下的四個國家制度群體覆蓋范圍的公平程度也體現了相應的差異性特點。不管是通過保險繳費還是財政征收的籌資模式，受益人覆蓋范圍的合理性直接影響到制度的公平及可持續(xù)。德國長期照護保險制度規(guī)定，根據家庭規(guī)模大小，即是否有子女及子女數量，來制定相應繳費標準，實行差別待遇。這既不違反平等原則，也保證了繳費對象結構的合理化。盡管無子女的參保人是否應該繳納更多保險費，從而平衡代際負擔這一問題頗受爭議，但德國聯邦憲法法院認為，該項規(guī)定有助于平衡參保人因養(yǎng)育子女而產生的繳費不公現象。不可否認的是，對于那些非自愿無子女者(例如不孕癥患者)，確實存在一定的待遇不公。與德國類似，日本實施強制性的照護保險制度，其特點主要是強調個人責任以保障覆蓋率。其中，對于40～64歲的全體公民強制參保的規(guī)定，確保了日本照護保險制度的覆蓋率高達50%以上。在此基礎上，對低收入群體照護保險費用實行適度豁免，拓寬服務群體覆蓋范圍，體現了福利權益的公平化。而英國將老年照護與醫(yī)療衛(wèi)生服務做了嚴格區(qū)分，對老年照護服務需求者的失能程度、家庭經濟狀況、照護能力等方面進行審核，從而抑制因高額照護成本而擠壓醫(yī)療資金，實現照護成本的合理控費。以上政策實踐體現了社會經濟為最少受惠成員帶來補償利益的正義原則。

然而，不同于德國、日本、英國，鑒于美國長期照護保險的復雜性、商業(yè)保險的靈活性和保險參與的自愿性等特點，美國照護保險的群體覆蓋率相對較低。究其原因，盡管醫(yī)療救助計劃和醫(yī)療照顧計劃減輕了中低收入群體(65歲以上老人、失能半失能等群體)的費用支付風險，但廣大中產階級必須依賴私人籌資模式解決照護費用問題。然而，商業(yè)保險費用成本相對較高，并且規(guī)定了參保資格的健康標準，這使得大多數服務需求者，特別是低收入老年群體被排除在保障范圍之外，因而照護服務行業(yè)逆向選擇問題較為凸顯。以上因素共同導致美國照護保險覆蓋率相對較低的客觀現實。

第三，重視老年照護服務的需求評估。需求評估是當今福利社會識別其福利政策效果的基本途徑之一，是識別服務類型、確定服務數量、設計服務費率的鑒別工具。而老年照護服務需求評估旨在識別并篩選真正需要照護服務的群體，目的是合理分配照護補貼，獲取資源及配置資源。需求評估大體劃分為兩種模式：第一種是按照疾病等級及自理能力進行需求評估。不難發(fā)現，有照護需求的大部分群體，都是在較長的時間內患有慢性疾病、認知障礙或具有功能損傷，這部分人群長期處于失能與半失能狀態(tài)，生活質量較差，是老年照護服務的重點保障對象；第二種是按照服務項目類型進行需求評估，主要分為服務對象的身體狀況評估和精神健康評估。按照既定評估流程，專業(yè)醫(yī)護人員將根據申請人的基本情況來確定其護理等級，分配照護資源，提供服務補貼，進而確定照護服務的具體內容和服務時間。

具體到各國實踐層面，德國老年照護服務需求評估，主要根據申請者的失能程度確定照護等級。評估工具劃分為日常生活和工具性日常生活兩種類型，配置專業(yè)醫(yī)護人員。而照護需求的評估內容，主要包括能否獨立完成衛(wèi)生護理、營養(yǎng)膳食、個人移動與家務勞動等日?；旧钚枰?，以此確定照護的頻率和時長。不同于德國以失能等級評判服務需求，英國照護服務需求評估體系尚未具備統(tǒng)一的評定標準，主要通過服務需求者的功能障礙等級進行需求評估(3)服務需求評估體系中，服務利用者被劃分為四個功能障礙等級，依次為輕度、中度、重度和危急。而具體資格和標準，均由地方政府視具體實際需要而定。專業(yè)醫(yī)護人員采用Easy Care量表對老年健康狀況進行綜合評價，內容涉及7個領域的49個健康問題，涵蓋生理、精神、環(huán)境及社會因素。，以此判定其照護服務獲取資格。日本照護服務需求評估的重點是為失能者提供必要生活支持，并激發(fā)其潛在的生活能力，發(fā)揮自我的照顧功能，以減少失能限制及醫(yī)療需求，而非單純提供個體照護服務。長期照護保險的申請人需要經過全國統(tǒng)一的“照護需求評估表”進行受益資格評估，才能獲得享有資格和服務給付。不同于以上各國執(zhí)行以國家或地方政府為主導的需求評估體系，美國照護服務需求評估則是以個性化需求為導向，實行商業(yè)保險模式。而服務需求評判標準，以被保險人的承保能力和保險參與意愿為優(yōu)先考慮因素(4)在美國照護服務的公共計劃中，專業(yè)醫(yī)療照護人員將會通過MDS評估工具(或稱之為居民評估工具)，對服務申請者個人的基本信息、認知功能、溝通能力、聽力狀態(tài)、視力狀態(tài)、身體功能、排泄、心理健康、情緒管理、行為、活動、疾病診斷等15個維度進行綜合評估。。

顯然，照護服務對象的合理界定及其需求評估，是老年照護服務資源再分配過程的體現，符合福利制度運行的效率性。即是說，根據公平原則合理界定受益人群，使其在有限的社會資源約束下，最大限度地實現受益公平，體現了“社會公正”的福利導向。由此可見，上述各國老年照護服務結構體系的變化呈現如下特點，即老年照護服務的群體覆蓋由差別覆蓋逐步過渡到普遍覆蓋，這一拓展過程主要體現在服務需求評估的適用范圍、準入條件的不斷拓寬，使得不同類型的服務需求者大多平等地獲取服務利用資格。

三、老年照護服務質量保障的機制性

增強老年照護服務質量，關鍵在于厘清責任主體的權責關系。協調政府、雇主與個人之間的共同責任，探尋其路徑依賴，這體現了老年照護服務層次體系的特征。首先，老年照護服務層次體系始終貫穿于一個國家福利制度的發(fā)展和完善中，其政策內容體系的完善過程離不開責任主體之間的關系合理化。其次，老年照護服務結構體系的發(fā)展過程同樣包含權責關系的構建，政府執(zhí)政理念是推動照護政策建立和轉型的基礎，而制度內主體間的責任關系體現了制度層次的建設和發(fā)展。由此可見，一個國家老年照護體系特征的決定因素，不僅包括照護服務內容體系和結構體系的基本特征，而且與責任主體在照護服務制度參與過程中的權責關系密切相關。而在老年照護服務層次體系的顯著變化過程中，隨著公共需求的多樣化，對政府的政策執(zhí)行能力、管理水平提出了更高的要求，這使得強化各級政府的責任主體性尤為必要。因此，在四個國家各自的老年照護政策實踐中，如何實現照護服務的有效遞送，合理分配和高效利用照護資源，從而改進服務質量，關鍵在于管理體系行政效率和政策效果的落實，離不開政府、社會組織、個體三者之間的協調關系。

一是重視家庭與社區(qū)功能。盡管各國老年照護服務隸屬于公共服務范疇，是國家責任的重要組成部分，然而，國家責任的實現離不開家庭這一社會基本單元的支持。在老年照護服務體系中，各國普遍實行正式照護與非正式照護有機結合的照護模式。政府鼓勵機構照護服務的同時，家庭照護作為服務需求者最直接、最便捷的利用方式，通過家屬、朋友、鄰居的日常服務支持，可以更大程度地實現老人獨立生活的可能性。而照護服務遞送方面，重視社會組織、家庭及個人在照護服務責任主體中的地位和功能。無論是以家庭照護為基礎的德國，以家計與津貼為主要服務給付形式的英國，還是以服務供給主體多元化為特征的日本，抑或是以市場導向型服務為主的美國，在規(guī)劃服務政策、分配服務資源過程中，都普遍將社區(qū)作為基礎單位。社區(qū)是老年群體獲取日常社會服務最基本的公共服務平臺。在家庭照護過程中，從個體服務需求的提出、個人服務計劃的制定、服務項目的實施到服務項目的評估，除了服務提供者與服務利用者的直接參與，社區(qū)作為第三方責任主體也同樣參與了每一個環(huán)節(jié)，并在整個過程中扮演輔助與支撐的角色。

二是籌資與待遇償付責任分擔的合理化。為了有效抵御失能致貧風險，在“普遍主義”的福利模式下，德國實行普遍的公共資助。普遍主義強調公民福利分配權利的平等性，意味著大多數公民在實際生活中能夠及時享受應有的福利服務。為了控制高昂的社會福利支出成本，協調解決風險的不確定性，德國老年照護服務體系將個人責任和成本控制兩個傳統(tǒng)結合起來。因此，公共資助的可及性某種程度上取決于社會保險基金的收入。日本的介護保險吸取了德國老年照護服務模式的經驗，在延續(xù)原有“黃金計劃”(5)“黃金計劃”又稱為老年人保健福利推進十年戰(zhàn)略。1989年日本大藏省、厚生省以及自治省共同制訂，投入6萬億日元，旨在強化保健設施及住宅福利的推進，使消費稅的引入與老年介護政策之間形成密切關聯。相關政策的同時，實施與德國相同的社會保險籌資模式，而非選擇稅收籌資為主的福利型模式。[4](PP.75-76)不同于國家制度型的福利模式，英國實行救助型的長期護理津貼模式，屬于國家主導的、稅收為主的福利型模式。[5]救助對象一般都是收入層次低、生活無保障、失能后難以獲得照護服務資源的群體。從救助制度的性質而言，需要國家為弱勢群體提供服務支持，以維護基本生活需求。因此，政府在兼顧主體責任的同時，通過財政預算與轉移支付的方式提供資金籌集及償付支持。與以上各國照護服務模式不同，美國是商業(yè)護理保險的典型代表，其籌資償付的責任分擔體現了資金償付混合型模式的特點，實行非補貼、自愿投保的商業(yè)性質保險，是補缺型和自由主義福利照護模式的典型代表。

三是引入服務遞送的市場機制，重視質量監(jiān)管。關于照護服務是否引入市場機制的問題，盡管各國態(tài)度呈現明顯的差異，但不可否認的是，國家向公民提供福利離不開某種輸送機制。公共部門和私人部門共同提供照護服務，使得政府組織從具體服務供給者的角色中剝離出來，轉型為照護服務政策的制定者、資金籌集的管理者以及實施過程的監(jiān)管者。首先，德國、英國傾向于政府購買服務的遞送模式，由地方政府組織和安排服務遞送的具體流程。具體而言，政府在確認私營服務供應商資質的基礎上，與其簽訂正式照護服務供給協議，而服務供應商則依照既定流程將具體服務項目交付需求方。不同于德國以政府為主導的服務模式，日本通過“公私混合”模式實行服務遞送的“契約化”。即是說，在服務遞送中，政府通過幫助照護服務提供者和使用者簽訂服務合同，以契約形式約束雙方行為，規(guī)范其權利與義務的責任分擔。而美國的服務遞送則以市場導向為主。州政府是照護服務管理體系的主要責任主體，聯邦政府對服務遞送并不具有絕對的控制權，而是主要依賴市場競爭，以醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為兜底性保障。[6]這就決定了此種模式下，照護服務體系的服務質量與其服務對象的真實需求難以完全匹配。如何尋求適合自身實際的服務項目，主要依靠個體在服務競爭市場的議價能力和信息收集能力，反映了服務需求者的責任主體性地位在競爭性服務市場中的主導作用。簡言之，是否引入市場機制直接關系到各國照護服務理念的差異。強化權責關系，突出個人權責意識，是德國和英國老年照護服務遞送機制改進過程中的主要目標。而日本實施準市場模式，利用直接型契約關系實施服務遞送，重點在于體現服務需求者對服務需求的個體化特征。不同于其他三國，美國更加強調個體在市場中尋求自身服務需求的實現。

然而，各國照護服務遞送發(fā)展也逐漸呈現出相似的發(fā)展規(guī)律，即中央與地方之間、政府與市場之間的二元互動關系局面。盡管市場元素的融入一定程度上滿足了個性化服務需求，改善了服務遞送效率，但是隨著地方政府的決策權與自由裁量權的逐步擴大，以及中央政府的絕對權威性和控制權，使得照護服務體系并未完全遵循市場化發(fā)展道路。私營成分僅僅是在照護服務市場中承擔具體操作的角色，如服務遞送的具體內容、方式選擇、流程計劃等。

重視質量監(jiān)督，關鍵在于照護服務效果評估?？傮w而言，英國、日本照護服務的管理實施均呈現出中央政府為主導的典型特點。盡管照護服務質量差異化的影響因素各不相同，但英國與日本通過強制性行政干預手段，對本國老年照護服務的質量監(jiān)管體系反復修正。其中，英國政府通過系統(tǒng)性的機構改革來優(yōu)化監(jiān)督評價體系，督促個體行為規(guī)范。即是說，隨著政策及市場環(huán)境的變化以及行政干預手段的介入，在監(jiān)督評價指標越發(fā)嚴格的背景下，對服務供給者、服務從業(yè)者以及服務利用者的參與過程均有嚴格限定和行為約束。相較之下，日本則偏重通過行政指令的方式，約束責任主體的行為。盡管在質量監(jiān)管的路徑選擇上英國和日本略有差異，但總體而言，雙方都是在中央政治權威性的基礎上，積極引導地方組織、市場機構及個體服務利用者三者之間協調互動。與以上兩國不同，德國與美國則更加注重發(fā)揮照護服務利用者的功能，并以服務需求為導向，評判其政策效果。服務使用者是照護服務最為直觀的體驗者，其服務感受在很大程度上反映了服務體系的供給能力與服務效果。不同于英國、日本政府主導型特點，德國、美國將照護服務利用者的服務評價納入其質量監(jiān)督評價體系中，以此作為評判服務效果的主要標準。

與此同時，各國的服務效果評估也呈現出不同的特點。盡管責任主體在服務運行中的自主權被大量壓縮，然而，規(guī)則化服務管理體系有助于維持評估過程的規(guī)范化，確保評估結果受益范圍的穩(wěn)定性。具體而言，德國照護服務效果評估實行三方責任共擔的原則，在政府組織和管理的基礎上，發(fā)揮第三方組織的輔助性功能。日本的實踐模式與德國類似，在堅持政府責任主體地位的同時，積極引入第三方市場和服務供給者。英國則更傾向于堅持中央政府的核心領導，通過自上而下、規(guī)定性的評判標準，對照護服務體系的運行、過程監(jiān)管、服務質量進行評估。與以上各國不同，在美國的照護服務管理體系中，各類組織或相關利益者在服務質量的效果評估過程中，均擔任某種功能性角色，享有一定的話語權，并參與照護服務管理。

誠然，純粹依靠政府行政管理手段保證老年照護服務質量，可能更加直接、有效。然而構建服務監(jiān)督體系，進而實行服務效果評估，其根本目的仍然是保證服務使用者的基本待遇。因此，強調使用者的話語權和參與度，注重個人責任在服務監(jiān)管及評估中的作用，從而減輕政府相應的行政事務負擔，不僅有助于分擔政府監(jiān)督責任的部分壓力，而且有助于政府獲得相對全面的結果反饋。更為重要的是，有利于政府對服務監(jiān)管及評估效果做出精準決策，真正意義上實現以人為本的目標。

四、老年照護服務支持政策的系統(tǒng)性

在對各國老年照護服務的內容體系、結構體系以及層次體系典型特征分析的過程中，可以發(fā)現老年照護服務體系的有效運行，是政策執(zhí)行過程中各個項目環(huán)節(jié)共同作用的結果，符合權責關系協調一致的原則。作為統(tǒng)一的制度安排，老年照護服務體系需要明確劃分中央與地方的責任，遵從合理的運行規(guī)則和監(jiān)督機制，明確責任分擔，達到相對均衡，才能有效調動各個責任主體的能動性，形成良好的公共管理服務模式。因此，為保障服務質量，實現服務效果的可持續(xù)，必須構建合理的財政責任補貼分擔機制，優(yōu)化人力配置的組織體系，為公共治理結構的完善及制度可持續(xù)發(fā)展提供政策支持。其中，政府的責任主體地位是提供老年照護服務供給的制度保障，籌資機制則是老年照護服務得以良好運行的基礎保障，償付機制是老年照護所需的物質要素，而人力資源支持作為一種準入機制，不僅可以規(guī)范老年照護服務市場的人力資源結構，對老年照護服務的目標群體進行篩選，而且可以評估老年群體的護理服務需求，提高資源的有效匹配。從對各國老年照護服務支持政策的構成要素的比較中不難發(fā)現，整合照護服務資源，倡導公私合作的護理運行模式，鼓勵非正式照護支持，建立政府為主導的多方管理及評估體系對老年照護的可持續(xù)發(fā)展具有重要的實踐價值。

第一，建立適合國情的費用籌資機制。老年照護服務的本質是政府對國民照護服務權益的保護，政府作為資金籌集的責任主體，主要發(fā)揮國家財政預算功能，由中央與地方政府共同承擔籌集責任。目前世界范圍內的老年照護籌資模式可以概括為國家主導的、稅收為主的福利型模式，保險費為主的商業(yè)保險型模式，國家主導的、保險費為主的社會保險型模式以及地方政府主導的、綜合稅收與保險費的保險福利型模式。無論是德國、日本實施的社會保險性質的籌資機制，還是英國以國家主導、稅收為主的福利型籌資機制，抑或是美國的救助型與市場型相結合的籌資機制，都離不開政府的主導地位。普惠模式下的籌資機制致力于全民覆蓋，國家機器的調控能力依賴于高福利的傳統(tǒng)文明與雄厚的財政實力。資金籌集責任主要由中央政府和地方政府共擔；救助模式下的籌資機制側重弱勢群體權利維護，這就要求政府發(fā)揮基礎保障功能，資金籌集多半由地方政府主導。而老年照護服務的項目拓展及質量評估，同樣依賴不同社會福利模式下的籌資機制。鑒于各國體制與政治、文化、經濟因素的多樣化，其社會福利制度的發(fā)展道路受到多種因素的影響。[7](P.380)救助與普惠兩大特征也并未完全反映老年照護籌資模式的制度特點。如何平衡責任主體的權責關系，實現服務利用的效率和公平，核心在于給付待遇的合理化以及服務受益公平。公共財政是老年照護服務主要的籌資來源，在確保政府責任的基礎上，企業(yè)繳費、個人負擔成為籌資構成的必要部分。因此，在老年照護服務體系運行過程中，政府作為籌資責任主體的關鍵組成，其作用在于維持費率在制度剛性范圍的合理化，盡可能地節(jié)約運行成本，實現老年服務利用的最大化。

第二，建立更具效應的費用償付機制。老年照護服務往往是社會服務和醫(yī)療服務的混合體，其給付待遇的爭議焦點主要圍繞給付范圍的界定，即在多大范圍內，將醫(yī)療領域納入照護服務給付范圍。同時，給付形式、內容差異、價值實現也是爭論的焦點。而對償付的模式選擇和給付待遇的調整，體現了償付機制對福利資源的分配及福利效應的調節(jié)。具體而言，從收入分配效應的角度來看，對于不同收入群體，社會資源通過老年照護服務費用支付與待遇補償進行橫向調節(jié)，直觀反映為從高收入人群流向低收入人群。究其原因，多元化的服務供給需要從市場購買，這使得有市場照護服務需求的低收入群體無法企及。因此，只有相對高收入的服務需求者才能利用機構服務，承擔相應的自付成本，享受保險給付待遇。

第三，實施更具功能的人力資源配置。照護服務供給主體的多元化，為連續(xù)性的照護服務輸送提供質量保障。上述四個國家的照護服務人力資本投入，均以滿足老年人持續(xù)照護需求為發(fā)展目標，通過整合家庭、社區(qū)和機構等不同類型的服務資源，以保障照護服務連續(xù)性、完整性。與此同時，通過引入公私合作的模式促進勞動力資源的合理配置。例如美國在養(yǎng)老服務模式中采用多學科服務小組的模式，其人力資源由醫(yī)生、治療師、護士、社會工作者、護工、司機等多方服務主體構成，反映了照護服務供給主體的多元化特點；而德國、日本在引入市場機制的基礎上，通過第三方服務機構(包括非盈利監(jiān)管機構)實現服務遞送的功能，這在一定程度上減輕了政府責任主體的照護壓力。此外，鼓勵社會力量參與照護服務的同時，亦重視照護服務質量的社會化。因此，整合人力資源是實現綜合性照護服務，保障照護服務連續(xù)性、完整性，促進家庭及社會資源合理配置的內在要求，有利于構建綜合性的老年照護服務管理體系。從人力資源配置及其支持性政策效果來看，在社會服務及福利供給中，政府扮演監(jiān)督者、管理者及財務成本分擔者的角色，被保險人、社會組織共同參與并分擔老年照護服務監(jiān)管及財務責任。而行之有效的人力資源管理體系是老年照護服務制度運行的效率保障。由此可見，無論是德國、日本、英國還是美國，其老年照護服務支持性政策體系都離不開政府、社會和個人的責任分擔。

總之，完善老年照護服務支持性政策，體現了照護服務體系之間相互協調、包容發(fā)展的特點，旨在構建國家、社會、個人責任并重，國家保障、社會共濟、個人自助的社會服務與福利體系。盡管各國老年照護服務存在服務方式、服務需求、質量評估、工作者性質、待遇給付等諸多區(qū)別，但不可否認的是，老年照護服務需求持續(xù)增長，對服務質量及效率的剛性需求日趨迫切，這就要求照護服務政策必須在充分考量個體需求的基礎上，落實照護服務的具體目標和實施計劃，并在保證服務質量的基礎上，有效避免不完全服務市場的競爭失控。因此，全面有效的照護服務支持性政策體系，不僅促進了對供給者的福利激勵，而且維持了照護服務市場的供需平衡。既保證照護服務人員的收入，調動照護服務人員的照護服務積極性與責任心，又強化照護服務者與被照護服務者之間供給與需求的匹配關系、服務與報酬對等關系，提高老年照護服務效果。

綜上所述，以英國、德國、美國和日本為代表的當代西方國家老年照護服務方式呈現多樣性，老年照護服務對象的選擇呈現適度性，老年照護服務質量管理呈現機制性，老年照護服務支持性政策呈現系統(tǒng)性。當代西方國家老年照護服務呈現的上述典型特征，使得當代西方國家老年照護服務形成一種有機的學理邏輯和有效的實踐機制，在一定程度上適應了當代西方國家老年照護服務發(fā)展的社會需求，構成當代西方國家社會保障制度體系的重要內容，并對當代西方國家社會保障制度體系改革產生了積極影響。