劉珍珍

新沂市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇新沂 221400

PICC 置管（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈）是將導(dǎo)管通過手臂上的外周靜脈，比如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈進(jìn)行穿刺插管， 順著血管的走行方向依次通過無名靜脈、腋靜脈與鎖骨下靜脈，并將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈[1]。 需長時間靜脈輸液、輸入化療藥物、黏稠度較高、高滲透性藥物者是PICC 置管主要適應(yīng)人群，有利于靜脈不直接與藥物接觸，減低藥物外滲等情況出現(xiàn)[2]。 但多數(shù)患者對PICC 置管認(rèn)知度較少， 而且因個體差異性對置管疼痛耐受性存在不同， 再受到環(huán)境的變化以及體位不正確等多方面因素的影響，易導(dǎo)致患者置管配合度下降，進(jìn)而加重機體不適，若患者出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒還可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，因此予以患者護(hù)理干預(yù)非常重要[3-4]。集束化護(hù)理是近年來臨床中應(yīng)用率較高的護(hù)理措施， 予以患者全方面護(hù)理措施， 利于其生理與心理保持舒適狀態(tài)[5]。 因此，該文針對該院 2018 年 6 月—2021 年 6月需實施PICC 置管的76 例患者開展不同護(hù)理對策，觀察集束化護(hù)理效果與優(yōu)勢性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院需實施PICC 置管的76 例患者，以開展常規(guī)護(hù)理的38 例患者為參照組：男20 例，女18 例；年齡 32～75 歲，平均（57.82±1.68）歲。 以落實集束化護(hù)理的38 例患者為研究組：男21 例，女17例；年齡 33～76 歲，平均（57.90±1.69）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病情狀況判斷需實施PICC 置管；②均為首次PICC 置管；③符合PICC 置管指征；④患者或家屬對該次調(diào)研相關(guān)書面文件自愿簽訂。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①中途退出護(hù)理干預(yù)者或不接受護(hù)理服務(wù)者；②存在精神方面疾病者；③凝血功能障礙者；④妊娠期女性；⑤血管病變者。

1.2 方法

參照組：予以患者常規(guī)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員遵醫(yī)囑開展無菌護(hù)理操作，定時更換藥物與輸液接頭，加強巡視，若輸液接頭出現(xiàn)污染或損壞情況立刻更換，并對患者置管周邊皮膚進(jìn)行觀察，若有異常情況，及時告知醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)處理。

研究組：開展集束化護(hù)理。 （1）成立集束化護(hù)理小組：挑選臨床工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員6～8 名，護(hù)士長1 名，構(gòu)建護(hù)理小組。統(tǒng)一對護(hù)理小組成員開展培訓(xùn)，讓其對集束化護(hù)理要點，PICC 置管流程、目的以及所需注意事宜方面有更全面的認(rèn)知， 并對其實施考核，成績合格者方可參與該次調(diào)研。 同時，組員對PICC 置管患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行分析，從而制訂個性化集束化護(hù)理方案。 （2）集束化護(hù)理措施：①置管前護(hù)理：疾病評估。 護(hù)理人員對患者的血管、疾病嚴(yán)重程度方面進(jìn)行觀察，并根據(jù)患者血液流變學(xué)、凝血功能等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測， 若有必要可給予患者抗凝干預(yù)，當(dāng)各項指標(biāo)符合指征后，再開展PICC 置管。宣教指導(dǎo)。 護(hù)理人員選擇恰當(dāng)時機予以患者與家屬實施疾病宣教，細(xì)化講解PICC 置管目的、流程與相關(guān)注意事宜等內(nèi)容，提高患者自我防護(hù)意識，還可通過發(fā)放健康手冊、視頻宣教等方式進(jìn)行細(xì)化講解，從而消除患者與家屬在治療方面的疑慮， 糾正其錯誤的觀念與思維方式。 同時，針對患者與家屬在疾病、PICC置管以及護(hù)理方面的疑問進(jìn)行全面解答， 對其日常生活中合理需求盡可能滿足。情緒觀察。受到陌生環(huán)境、機體不適以及擔(dān)心醫(yī)療費用等多方面的影響，患者易出現(xiàn)焦躁、緊張、害怕等一系列負(fù)性情緒，這不僅影響治療效果，還可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)；護(hù)理人員需加強對患者情緒狀態(tài)重視度， 對存在輕中度負(fù)性情緒患者可安排家屬陪同， 護(hù)理人員增加交流次數(shù)以及播放舒緩音樂等方式進(jìn)行干預(yù)， 對于重度負(fù)性情緒者護(hù)理人員加強陪同，引導(dǎo)其將內(nèi)心想法訴說出來，并耐心解答相關(guān)問題，適當(dāng)予以其鼓勵與安慰，并細(xì)化講解醫(yī)院環(huán)境與主治醫(yī)師資歷，告知PICC 置管目的等內(nèi)容，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者悲觀情緒，若有必要可安排心理醫(yī)師進(jìn)行疏導(dǎo)。社會支持。 對于PICC 置管患者內(nèi)心較為脆弱者，需同事、朋友以及親人的呵護(hù)與關(guān)心，護(hù)理人員合理安排探視時間，進(jìn)而提高患者歸屬感與存在感，而且有同事、朋友以及親人的陪伴，也可消除患者內(nèi)心不良情緒。 ②置管中護(hù)理： 穿刺干預(yù)。護(hù)理人員應(yīng)用肝素鈉對導(dǎo)管進(jìn)行浸泡，這可達(dá)到抗凝目的，還可提高導(dǎo)管潤滑度，降低對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷。對穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，護(hù)理人員佩戴無菌手套，全程注意無菌操作，穿刺時首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈和頭靜脈。 穿刺成功后在送管期間，動作盡可能輕柔，緩慢，減少對血管的刺激。情緒安撫。護(hù)理人員可通過詢問患者年齡、興趣愛好等問題轉(zhuǎn)移其注意力，從而緩解其害怕、焦慮等情緒，確保一次性置管成功率。導(dǎo)管固定。體外部位可以S 型固定，應(yīng)用蝶形交叉對連接器部位進(jìn)行固定，透明貼膜選擇具有透氣性的，并對外置導(dǎo)管長度、穿刺時間相關(guān)信息進(jìn)行記錄。③置管后護(hù)理：更換敷料及輸液接頭：置管成功后，24 h 內(nèi)更換敷料1 次，以后每周維護(hù)1 次。 若敷料出現(xiàn)污染、脫落等情況及時更換。輸液接頭常規(guī)每周更換1 次，若存在污染時，護(hù)理人員應(yīng)立刻更換， 并定時應(yīng)用≥10 mL 的不含防腐劑的生理鹽水實施正壓沖管。輸液完畢，對輸液接頭應(yīng)用無菌紗布包裹。加強巡視。護(hù)理人員間隔2～3 h 巡視1 次，觀察導(dǎo)管是否存在脫落、扭曲、打結(jié)等，若發(fā)生及時進(jìn)行處理， 以免導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞情況。 教育指導(dǎo)。告知患者置管部位一定做好防水措施，盡可能保持干燥狀態(tài)， 若敷料出現(xiàn)污染或穿刺部位有不適癥狀立刻通知醫(yī)護(hù)人員， 指導(dǎo)患者置管肢體可適當(dāng)開展活動，但幅度不可過大。 同時，護(hù)理人員定期對置管肢體進(jìn)行測量，觀察皮膚溫度、顏色以及是否有腫脹情況， 詢問患者是否疼痛等， 若出現(xiàn)立刻告知醫(yī)師，并輔助醫(yī)師實施相關(guān)處理。用藥護(hù)理。置管期間，應(yīng)用不同藥物間隔用生理鹽水沖洗導(dǎo)管， 不可經(jīng)導(dǎo)管采血。 在輸液間歇期間，間隔7 d 維護(hù)1 次，并更換輸液接頭。

1.3 觀察指標(biāo)

①對PICC 置管護(hù)理效果實施評價[6]。有效：PICC置管期間患者的焦慮與抑郁評分＜15 分， 而且積極配合醫(yī)護(hù)人員開展工作，未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵塞等不安全事件； 改善：PICC 置管期間患者的焦慮與抑郁評分16～25 分，而且配合醫(yī)護(hù)人員開展工作，未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵塞等不安全事件；無變化：PICC 置管期間患者的焦慮與抑郁評分＞26 分， 不配合醫(yī)護(hù)人員開展工作，出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵塞等不安全事件。 總有效率=（有效例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②觀察護(hù)理期間患者是否有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，比對不同護(hù)理方案的安全性。

③為患者提供護(hù)理滿意度調(diào)查表， 對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護(hù)理治療與護(hù)理舒適性開展評價，每項均為100 分，分值越高，代表護(hù)理滿意度越高[7]。

④應(yīng)用日常生活質(zhì)量評分量表，對患者的精力、軀體疼痛、 生理職能以及精神健康方面開展評價，每項均為100 分，分值高，代表患者日常生活水平越高[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理有效性比較

研究組護(hù)理有效性94.74%高于參照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者護(hù)理有效性比較[n(%)]Table 1 Comparison of nursing effectiveness between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%， 低于參照組的21.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of complication rates between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護(hù)理治療與護(hù)理舒適性評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[（）,分]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [（）,points]

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[（）,分]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [（）,points]

組別 服務(wù)態(tài)度 溝通技巧 護(hù)理治療 護(hù)理舒適性參照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值72.54±3.21 90.25±4.51 19.721＜0.001 73.54±3.50 90.35±4.52 18.127＜0.001 73.95±3.54 90.67±4.55 17.879＜0.001 74.05±3.61 90.68±4.57 17.603＜0.001

2.4 兩組護(hù)理日常生活質(zhì)量評分比較

研究組精力、軀體疼痛、生理職能以及精神健康評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理日常生活質(zhì)量評分比較[（）,分]Table 4 Comparison of nursing daily life quality scores between the two group[（）,points]

表4 兩組護(hù)理日常生活質(zhì)量評分比較[（）,分]Table 4 Comparison of nursing daily life quality scores between the two group[（）,points]

組別 精力 軀體疼痛 生理職能 精神健康參照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值80.55±4.01 90.99±5.65 9.289＜0.001 80.60±4.04 90.98±5.63 9.234＜0.001 80.87±4.11 91.54±5.99 9.054＜0.001 80.98±4.14 91.60±6.02 8.960＜0.001

3 討論

PICC 置管可為患者提供一條可長時間應(yīng)用的靜脈通道，具有安全性與有效性強，操作方法簡單，減少反復(fù)穿刺等優(yōu)勢，而且導(dǎo)管材料為硅膠，較為柔軟，彈性良好，在臨床中有著較高應(yīng)用率[9-10]。 但隨著PICC 置管在臨床應(yīng)用率逐步提升，靜脈炎、穿刺部位滲血等并發(fā)癥出現(xiàn)率也明顯提升。 而且需實施PICC 置管的患者病情較為嚴(yán)重， 對PICC 置管認(rèn)知度較低，內(nèi)心易存在焦慮、害怕等情緒，從而導(dǎo)致置管依從性較低，易加重應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，因此予以患者護(hù)理措施非常重要[11-12]。 集束化護(hù)理是將心理、社會與生物為一體的護(hù)理模式， 以有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施進(jìn)行有效落實，可給予患者全面、高效、科學(xué)以及系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，在臨床中應(yīng)用范圍較高，深獲臨床醫(yī)護(hù)人員與患者認(rèn)可[13]。

該次開展集束化護(hù)理中為進(jìn)一步保證護(hù)理效率與質(zhì)量，先對護(hù)理人員開展培訓(xùn)，并構(gòu)建一支優(yōu)秀的集束化護(hù)理小組，增強其對PICC 置管相關(guān)知識的認(rèn)知度，提高個人能力，進(jìn)而給予患者更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施[14]。集束化護(hù)理是圍繞PICC 置管前、中、后三方面開展的， 其中置管前的疾病評估有助于護(hù)理人員對患者疾病狀況、血管情況等方面進(jìn)行了解與掌握，從而選擇理想的血管進(jìn)行穿刺，保證一次性置管成功率，開展抗凝干預(yù)可避免血栓形成，保證置管安全性[15]。宣教指導(dǎo)利于患者對PICC 置管、自身疾病狀況等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識有更全面的了解，從而消除內(nèi)心疑問，提高自我管理能力與保護(hù)意識， 對醫(yī)護(hù)人員開展工作時更加配合[16]。 情緒觀察可及時發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性情緒，從而實施相對應(yīng)疏導(dǎo)、鼓勵與安慰，輔助患者身心處于放松狀態(tài)， 情緒觀察是建立良好護(hù)患關(guān)系重要護(hù)理環(huán)節(jié)[17]。 社會支持可增強內(nèi)心戰(zhàn)勝病魔的信心，有歸屬感。 置管中的穿刺干預(yù)可確保一次性穿刺成功率，減低感染等情況出現(xiàn)；由于PICC 置管時對機體易產(chǎn)生一定疼痛， 實施情緒安撫可達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力目的，提高患者置管配合度；導(dǎo)管固定可減低導(dǎo)管脫落、扭曲等不安全事件發(fā)生率[18]。 置管后護(hù)理中的更換敷貼與PICC 材料可減低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)率，進(jìn)一步保證置管安全性與有效性[19]。 加強巡視可及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否有問題，并快速處理問題。教育指導(dǎo)利于增強患者自我防護(hù)意識，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險因素，用藥護(hù)理可減低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)率。

在李桂芝[20]的研究結(jié)果中顯示：研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.50%， 低于對照組的18.10%（P＜0.05）； 研究組患者的生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）； 與該文研究結(jié)果基本一致。 該次研究顯示： 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%， 低于參照組的21.05%（P＜0.05）；研究組服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護(hù)理治療與護(hù)理舒適性評分為（90.25±4.51）分、（90.35±4.52）分、（90.67±4.45）分、（90.68±4.57）分，參照組的評分為 （72.54±3.21） 分、（73.54±3.50） 分、（73.95±3.54）分、（74.05±3.61）分；研究組精力、軀體疼痛、生理職能以及精神健康評分為 （90.99±5.65） 分、（90.98±5.63）分、（91.54±5.99）分、（91.60±6.02）分，參照組的評分為 （80.55±4.01） 分、（80.60±4.04） 分、（80.87±4.11）分、（80.98±4.14）分，研究組均優(yōu)于參照組（P＜0.05）。 這充分表明集束化護(hù)理，可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高護(hù)理安全性以及患者對護(hù)理的滿意度，同時還提高了患者的日常生活質(zhì)量。

綜上所述， 集束化護(hù)理具有護(hù)理效果確切等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值高，針對PICC 置管患者開展可保證護(hù)理安全性， 提高患者對護(hù)理的滿意度及日常生活質(zhì)量，符合臨床護(hù)理需求。