王剛，趙偉，徐寧，李洪嘯

聊城市東昌府人民醫(yī)院胸外科，山東聊城 252000

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的類型， 在閉合性胸部損傷中約占85%。在各種損傷中，胸部損傷患者的病死率高居第二，僅次于頭部損傷。創(chuàng)傷性肋骨骨折常導(dǎo)致劇烈胸部疼痛、血氣胸、肺部感染和胸腔積液等并發(fā)癥，引起較為嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。當(dāng)治療策略不當(dāng)時， 肋骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率會升高?；颊咚劳鲲L(fēng)險與其年齡、肋骨骨折數(shù)目、 并發(fā)癥嚴(yán)重程度和胸部相關(guān)損傷等因素呈正相關(guān)性。 在近20 年來，連枷胸的治療模式已經(jīng)出現(xiàn)由保守治療向手術(shù)內(nèi)固定術(shù)轉(zhuǎn)變的趨勢， 連枷胸患者可以從手術(shù)中獲得令人滿意的臨床療效[1-2]。 但是目前對非連枷胸患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床研究較少，并且沒有在大多數(shù)醫(yī)院廣泛開展。而在臨床實際工作中， 非連枷胸患者在胸部損傷的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于連枷胸患者。 基于此，該研究方便選取2018 年1 月—2020 年9 月該院收治的非連枷胸肋骨骨折患者58 例，回顧分析其臨床資料，評價切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院胸外科收治的58 例非連枷胸患者，根據(jù)治療方式不同分為兩組，手術(shù)治療組28 例，保守治療組30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①非連枷胸患者單側(cè)出現(xiàn)一處或一處以上伴明顯錯位肋骨骨折； ②雙皮質(zhì)移位；③難以控制的劇烈胸痛；④不伴有胸骨和肋軟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲或≥70 歲；②連枷胸；③胸部創(chuàng)傷伴有中重度顱腦損傷、腹部器官損傷、嚴(yán)重脊柱損傷等；④肋骨骨折合并嚴(yán)重肺裂傷、支氣管斷裂、大量血氣胸、膈肌破裂、開放性胸壁損傷或其他嚴(yán)重胸腔內(nèi)器官損傷； ⑤菌血癥、 胸壁感染、胸腔內(nèi)感染；⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

所有患者傷后均出現(xiàn)不同程度的胸痛、 呼吸困難、胸部壓痛、胸廓擠壓征陽性等臨床癥狀和體征。患者入院后均進(jìn)行包括胸部CT 三維重建在內(nèi)的相關(guān)檢查。

該研究為回顧性臨床研究， 并被醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會授權(quán)，所有住院患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料情況見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients between the two groups

1.2 方法

1.2.1 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)治療組28例患者均利用形狀記憶環(huán)抱接骨板進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)前常規(guī)行胸部CT 平掃及三維重建明確骨折斷端移位情況。 患者在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)?；颊呷?cè)臥位，暴露最佳切口位置，切開皮膚、淺筋膜、鈍性分離肌層，顯露骨折斷端，切開部分肋間肌，用骨膜剝離器剝離骨膜后復(fù)位骨折斷端， 根據(jù)肋骨寬度選取合適型號記憶合金環(huán)抱接骨板，將其置于冰點生理鹽水中，展開兩對齒臂， 迅速扣于肋骨骨折端后用45℃鹽水紗布熱敷，張開的齒臂回縮，恢復(fù)原形，將骨折端固定。 檢查固定良好后置一引流管于胸腔，良好膨肺后關(guān)胸。

1.2.2 保守治療 保守治療組30 例患者常規(guī)予以非甾體類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療， 鎮(zhèn)痛效果欠佳的患者逐漸升級為阿片類鎮(zhèn)痛劑； 對部分患者進(jìn)行胸椎處硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯或肋間神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方法。住院期間予以胸帶外固定、抗炎、祛痰及針對患者不同病情的其他保守治療方法， 同時應(yīng)用機械輔助排痰儀促使患者呼吸道內(nèi)分泌物順利排出。

1.3 觀察指標(biāo)

胸部疼痛評價采用McGill 疼痛問卷，通過對疼痛問卷中現(xiàn)有疼痛強度 （present pain intensity，PPI）進(jìn)行 6 分法評定分級[3]。 0 為無痛；1 為輕度不適；2為不適；3 為難受；4 為可怕的疼痛；5 為極為痛苦。 患者疼痛評分降為2 分時，視為疼痛顯著緩解。

觀察兩組患者住院時間、疼痛緩解時間，治療后肺炎、肺不張及遲發(fā)性血氣胸等指標(biāo)發(fā)生率，并進(jìn)行對比分析。

1.4 隨訪

對所有患者進(jìn)行傷后3、6 個月的隨訪， 通過主觀詢問了解患者恢復(fù)日常生活及正常體力勞動等情況，并復(fù)查胸部CT 觀察骨折斷端愈合情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最大疼痛評分比較

手術(shù)治療組患者均在受傷后72 h 之內(nèi)完成手術(shù)， 將術(shù)前患者最大疼痛評分與保守治療組中患者傷后72 h 之內(nèi)最大疼痛評分進(jìn)行比較（4.00±0.72）分vs（3.93±0.69）分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.360，P=0.720）。

2.2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較

手術(shù)治療組患者住院時間、 疼痛緩解時間均短于保守治療組，肺炎、肺不張及遲發(fā)性血氣胸發(fā)生率均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 2、表 3。

表2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

表2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

組別 住院時間 疼痛緩解時間手術(shù)治療組（n=28）保守治療組（n=30）t 值P 值14.00±3.72 22.57±5.08-7.279＜0.001 6.04±3.17 12.97±3.44-7.966＜0.001

表3 兩組患者肺炎、肺不張及遲發(fā)性血氣胸發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of pneumonia, atelectasis and delayed pneumothorax between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果對比

該組所有患者完成隨訪， 于受傷后3、6 個月復(fù)查胸部CT，3 個月后經(jīng)手術(shù)治療的肋骨骨折處均有明顯骨痂生長， 未行手術(shù)治療的部分患者肋骨畸形愈合。 所有環(huán)抱器緊緊固定在肋骨斷端處，無脫落、移位及排斥反應(yīng)。在傷后3 個月隨訪中，手術(shù)治療組中能恢復(fù)日常生活活動的患者比例明顯高于保守治療組 （24/28 vs 14/30）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=8.122，P=0.004）；在傷后 6 個月隨訪中，手術(shù)治療組中能恢復(fù)正常體力勞動的患者比例明顯高于保守治療組 （25/28 vs 13/30）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=11.579，P=0.001）。

3 討論

創(chuàng)傷性肋骨骨折患者如果得到及時有效的治療，預(yù)后較佳。選擇哪種治療方式是決定治療療效的一個重要因素。 肋骨骨折患者傳統(tǒng)保守治療病程較長，患者因劇烈胸痛而出現(xiàn)排痰困難，致使肺不張、肺感染發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)呼吸功能不全、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而骨折錯位易對肋間血管、神經(jīng)及肺組織造成二次損傷， 骨折畸形愈合及慢性胸痛發(fā)生率明顯升高， 最終影響患側(cè)上肢功能和患者生活質(zhì)量。 近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，利用內(nèi)固定材料進(jìn)行手術(shù)治療部分創(chuàng)傷性肋骨骨折已成為趨勢。骨折內(nèi)固定術(shù)既可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、 縮短住院時間，也可以糾正胸壁畸形、改善肺功能[4-8]。 該組結(jié)果同樣顯示手術(shù)治療在縮短住院時間、 短時間緩解疼痛、 降低肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率等方面顯著優(yōu)于保守治療組。張皓等[7]認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)重視非連枷胸患者的機體功能恢復(fù)情況以及患者主觀臨床癥狀改善程度， 其發(fā)現(xiàn)通過手術(shù)可以讓患者獲得更佳的生活質(zhì)量及更滿意的療效。 Zhang JP 等[9]對78 例非連枷胸患者進(jìn)行6 個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)組中恢復(fù)日常生活人數(shù)（27/39 vs 19/39）和恢復(fù)正常體力勞動人數(shù) （35/39 vs 24/39） 均明顯高于保守治療組 （P＜0.05）。 在該組研究中，得出了與兩位學(xué)者相類似的結(jié)論：相比于保守治療，手術(shù)治療可以促使患者更早地恢復(fù)日常生活和體力勞動。

目前全球并沒有關(guān)于肋骨骨折手術(shù)指征的統(tǒng)一指南或共識。針對目前的研究，以下幾種情況適合手術(shù)干預(yù)[6,9-11]：①連枷胸；②非連枷胸患者中出現(xiàn)3 根或3 根以上肋骨骨折伴部分?jǐn)喽嗣黠@移位； ③需要機械通氣的肋骨骨折患者；④難以控制的劇烈胸痛。Pieracci FM 等[10]在其研究中提到對具有長期大量吸煙史或既往患有慢性肺部疾病患者而言， 其對痛覺靈敏度下降且伴有呼吸窘迫及血氧不足等臨床表現(xiàn)。鎮(zhèn)痛治療對此類患者效果欠佳。即使理論上非連枷胸肋骨骨折帶給患者的后果相對較輕， 但是仍會引起患者嚴(yán)重運動限制、呼吸衰竭及低氧血癥，甚至需要機械通氣治療。 研究認(rèn)為通過手術(shù)治療可以使此類非連枷胸患者獲益， 最終達(dá)到令人滿意的臨床療效。Qiu M 等[12]對一組124 例非連枷胸肋骨骨折患者進(jìn)行回顧性對比研究，與保守治療組相比，經(jīng)手術(shù)治療的患者在住院時間 [（11.09±1.88）d vs （15.93±2.75）d]、可視化疼痛評分[（1.45±0.65）分 vs （4.50±1.05）分]、肺不張發(fā)生率（6.15% vs 22.03%）及肺部感染發(fā)生率（4.62% vs 16.95%）等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 在該文研究中，得出了與 QiuM 等相似的結(jié)論。由此可見，對非連枷胸患者進(jìn)行手術(shù)治療的優(yōu)勢正逐漸被學(xué)者們認(rèn)可。

創(chuàng)傷性肋骨骨折患者常出現(xiàn)較為劇烈的胸痛。學(xué)者們認(rèn)為長期臥床、 長時間制動及持續(xù)而劇烈的疼痛等因素均會影響保守治療的效果， 在臨床療效中常會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不滿意、慢性疼痛、恢復(fù)工作時間長和住院時間增加等問題[3,13]。 Moya MD 等[14]評估了肋骨骨折患者使用鎮(zhèn)痛藥的療效， 手術(shù)治療非連枷胸可以有效緩解患者疼痛， 減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率，研究認(rèn)為胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛可以作為手術(shù)指征之一。 在該研究中，手術(shù)治療組中有2 例男性患者僅僅出現(xiàn)單根單處肋骨骨折，骨折斷端明顯移位，2 例患者均訴難以忍受的疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，為達(dá)到更佳的生活質(zhì)量，均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后第1 天疼痛顯著緩解，均可下床活動。在術(shù)后6 個月的隨訪中，患者已恢復(fù)正常體力勞動， 未出現(xiàn)骨折畸形愈合及慢性疼痛等并發(fā)癥。 迅速緩解疼痛有助于患者咳嗽、排痰，恢復(fù)更快，使患者對于治療效果持有更加樂觀的態(tài)度，對身體康復(fù)更有信心。 這些優(yōu)勢可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15-17]。近年來，快速康復(fù)外科迅速發(fā)展，相信手術(shù)治療非連枷胸肋骨骨折與快速康復(fù)外科治療宗旨是相符合的[18]。

綜上所述， 非連枷胸手術(shù)治療的胸肋骨骨折治療效果優(yōu)于保守治療， 對于部分非連枷胸肋骨骨折患者而言，手術(shù)治療是安全有效的。 然而，手術(shù)耗材費用較高、 效益成本比以及手術(shù)方式等諸多因素也應(yīng)在考慮之列。目前隨訪至傷后6 個月，尚缺乏遠(yuǎn)期的療效觀察。 應(yīng)需要從多家醫(yī)療創(chuàng)傷中心選取合適的研究對象，進(jìn)行更多的前瞻性隨機對照研究，從而為研究結(jié)果提供高級別證據(jù)。