劉珊

江蘇省邳州市人民醫(yī)院普外科，江蘇邳州 221300

膽結(jié)石導(dǎo)致的急慢性膽囊炎是一種常見的急腹癥，該病的發(fā)生存在性別差異。婦女發(fā)病率略高于男性，其主要臨床表現(xiàn)為右肩疼痛和放射痛，但是少數(shù)患者在早期沒有特殊癥狀， 目前臨床上對(duì)膽結(jié)石的治療也越來越受到人們的重視。 臨床治療膽結(jié)石主要依靠手術(shù)治療。 手術(shù)切除膽囊后患者急腹癥病因解除，患者預(yù)后一般較好。 但是，不同的手術(shù)方法效果也不一樣。 醫(yī)學(xué)技術(shù)越先進(jìn)， 對(duì)手術(shù)效果要求越高。 許多臨床醫(yī)師一直在探索膽結(jié)石的最佳外科治療方法。 對(duì)于此病，以前臨床上常采用開放性手術(shù)。盡管療效肯定， 但因切口大， 易增加術(shù)后如切口感染、切口疝等并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得滿意的結(jié)果。 研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出血量明顯低于開腹膽囊切除術(shù)， 且術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、 并發(fā)癥少的術(shù)式，可更好保護(hù)周圍的器官和組織[1-2]。該研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取該院 2018 年 1 月—2021 年 5 月 60 例膽結(jié)石患者，按數(shù)字表隨機(jī)法分兩組，探析了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取該院收治的60 例膽結(jié)石患者，數(shù)字表隨機(jī)法分兩組。 每組30 例。 其中研究組年齡34～78 歲，平均（49.21±2.24）歲；男 11 例，女 19 例；病程 4～12 年，平均病程（7.21±2.25）年；單發(fā)結(jié)石 10例， 多發(fā)結(jié)石 20 例。 對(duì)照組年齡 31～77 歲， 平均（49.78±2.91）歲；男 13 例，女 17 例；病程 4～12 年，平均病程（7.23±3.21）年；單發(fā)結(jié)石 11 例，多發(fā)結(jié)石 19例。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 該研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)和麻醉禁忌者；②合并其他嚴(yán)重疾病影響預(yù)后觀察者； ③合并精神疾病等無法配合治療的情況者； ④合并重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，以開腹膽囊切除為主。全部采用氣管插管全麻。于患者右肋緣下切開，保證長(zhǎng)度8～10 cm，依次切開患者腹壁各層，在膽囊三角區(qū)切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，近端雙重結(jié)扎，取出膽囊床上的膽囊， 主要根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否縫合膽囊床，最后將引流管照常放置膽囊床進(jìn)行引流。

研究組實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用氣管插管復(fù)合全麻，在臍環(huán)處切開10 mm 大小的切口，置入氣腹針以建立CO2氣腹達(dá)13 mmHg，放置腹腔鏡探查。 觀測(cè)膽囊形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)。 分別在劍突下方和鎖骨中線肋緣以下切開10 mm 和5 mm 切口， 并于劍突下戳孔置入電鉤作為主操作孔， 肋緣下戳孔置入夾持器作為輔助操作孔。 在術(shù)中觀察膽囊三角區(qū)，分離鄰近組織，尋找并切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，殘端分別用鎖扣夾，用電凝鉤將膽囊從膽囊床游離， 用取物籃將膽囊從主操作孔取出，探查腹腔出血點(diǎn)，進(jìn)行電凝止血。 清洗腹腔，退出手術(shù)器械，關(guān)閉戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分（0～100 分，分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越好）、操作時(shí)間以及住院日數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分比較

治療前，兩組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分均顯著升高， 而其中研究組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分比較[（),分]Table 1 Comparison of concise health scale scores of quality of life before and after treatment between two groups[（), points]

表1 兩組治療前后生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分比較[（),分]Table 1 Comparison of concise health scale scores of quality of life before and after treatment between two groups[（), points]

組別對(duì)照組(n=30)研究組(n=30)t 值P 值治療前 治療后67.84±3.45 67.02±3.20 0.954 0.344 83.12±2.12 92.45±5.25 9.026＜0.001

2.2 兩組操作時(shí)間以及住院日數(shù)比較

研究組操作時(shí)間 （61.13±1.45）min 以及住院日數(shù) （5.02±1.50）d 均短于對(duì)照組 （78.13±2.75）min 和（7.25±2.03）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.951、4.839，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組有2 例發(fā)熱，2 例膽漏、2 例阻塞性黃疸、2 例出血和1 例感染。 研究組有1 例發(fā)熱和1 例出血。 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30） 低于對(duì)照組均 30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455,P＜0.05)。

3 討論

近幾年來，隨著人口不斷老齡化，人們的生活方式發(fā)生了改變，膽結(jié)石的發(fā)病率也在增加。膽結(jié)石是普外科常見的膽道疾病。發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與飲食因素、遺傳因素、肥胖、肝硬化等因素有關(guān)。如處理不及時(shí)或不當(dāng)， 患者可能發(fā)生膽囊炎、 膽管炎、膽道出血等并發(fā)癥，甚至發(fā)生癌變，危及生命安全。手術(shù)治療膽結(jié)石目前臨床上以手術(shù)為主。剖腹手術(shù)是一種比較常見的手術(shù)方式，能充分暴露膽囊，操作也比較簡(jiǎn)單。但是，手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。 開腹下膽囊切除術(shù)可達(dá)到對(duì)患者的治療目的，但也會(huì)造成機(jī)體損傷，影響其預(yù)后及日常生活，引起不同程度的并發(fā)癥[3-4]。

近幾年腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，為膽結(jié)石的手術(shù)治療開辟了新的局面， 并逐漸取代開放膽囊切除術(shù)成為膽囊結(jié)石等良性疾病以及早期膽囊癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，能促進(jìn)腸肌電活動(dòng)的恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)是近幾年逐漸推廣應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，彌補(bǔ)了開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。 該方法創(chuàng)傷小， 患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。另外，患者康復(fù)后的瘢痕很小。近幾年，隨著自我保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，在療效的基本要求之外， 人們開始更加關(guān)注治療的效果和舒適度。 所以，微創(chuàng)手術(shù)越來越多地被用于各種疾病的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于膽石癥的治療， 已被廣大醫(yī)師和患者所接受[5-6]。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)能為醫(yī)生提供非常清晰的視野，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確、快速地定位病變部位，有效提高膽囊分離的準(zhǔn)確性。腹腔鏡可有效地減少周圍組織的損傷，使術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。 另外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)通常在腹腔鏡下進(jìn)行，但腹腔是完全封閉的，可避免腹部器官長(zhǎng)期暴露于空氣中， 可明顯減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者的幸福感，緩解醫(yī)患矛盾。 但是，腹腔鏡手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，它對(duì)操作人員要求較高， 所以，在選擇具體的手術(shù)方案時(shí)， 應(yīng)根據(jù)患者以及手術(shù)醫(yī)生的實(shí)際情況，合理選擇最合適的手術(shù)策略[7-8]。

該研究中， 治療前兩組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分均顯著升高， 而其中研究組生存質(zhì)量簡(jiǎn)明健康量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 研究組操作時(shí)間以及住院日數(shù)短于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（30.00%）(P＜0.05)。 其中，對(duì)照組有 2 例發(fā)熱，2 例膽漏、2 例阻塞性黃疸、2 例出血和1 例感染。研究組有1 例發(fā)熱和1 例出血。 林軍萍[9]的研究也顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床安全性高， 腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%, 低于常規(guī)組的22.22%,和該研究相似。 從結(jié)果可見，相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)、有效、安全的治療方法。膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療效果確切，其應(yīng)用有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，且腹腔鏡下手術(shù)操作更方便，可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣[10-12]。

盡管如此， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為了最大限度地保證安全，不僅要做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，還要掌握一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧，需要有一定技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，在術(shù)中規(guī)范操作，確保治療的有效性和安全性[13-15]：①在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中建立氣腹的經(jīng)驗(yàn)。 在麻醉生效后，沿臍環(huán)下端作1 cm 長(zhǎng)的切口，再由這個(gè)切口進(jìn)入氣腹針。 完成穿刺后，造氣腹， 逐漸將腹壓升至12～13 mmHg， 再插入1 cm插管針，在腹腔鏡下觀察腹腔、膽囊、膽囊與周圍組織之間的關(guān)系。②合理設(shè)置操作孔。在劍突下方1 cm處作10 mm 橫切口，用1 cm 的插管針作主孔。 再在右鎖骨中線、 肋緣下1 cm 處切開約5 mm 的切口，插入5 mm 插管針，即膽囊鉗入口。 右腋中線前緣肋緣下開5 mm 切口，5 mm 套管針從切口入， 輔助手術(shù)孔，有助于擴(kuò)大手術(shù)視野。 技術(shù)熟練、有一定操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以省掉此孔[16-19]。③正確處理膽囊三角。若膽囊與腹腔器官粘連， 用海綿棒或者吸引器鈍性分離。 為了保證鑒別膽總管、 膽囊管和肝管的有效性，應(yīng)充分暴露膽總管、膽囊管，有效判斷這些組織的解剖關(guān)系[20]。 據(jù)此，電凝鉤可有效剝離膽囊管，注意不能灼傷膽總管等周圍組織。距離膽總管約3～5 mm的膽囊管用鈦夾或者專用鎖扣夾夾閉并切斷， 繼續(xù)分離即可見膽囊動(dòng)脈。確診后，用鈦夾或者專用鎖扣夾夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈[21-23]。

綜上所述， 膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療效果確切，可改善患者病情，手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)治療短，術(shù)后并發(fā)癥少且康復(fù)快，有利于更好地提高患者的生活質(zhì)量。