管海建

菏澤市第二人民醫(yī)院手術室麻醉科，山東菏澤 274000

近年來， 隨著婦產(chǎn)科醫(yī)療技術與麻醉醫(yī)學的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛技術也在臨床得到廣泛的應用[1]。目前，持續(xù)硬膜外輸注 （continuous epidural infusion，CEI）聯(lián)合硬膜外自控給藥鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）技術是分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，雖然不良反應較少，但卻存在鎮(zhèn)痛效果缺失、盆底肌肉張力降低等問題，且局麻藥物聚集后易形成運動阻滯，影響產(chǎn)程產(chǎn)力[2]。 程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus,PIEB） 是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式， 該技術通過快速且間斷地輸入藥物，使藥物廣泛且均勻地分布于硬膜外腔，充分接觸于脊神經(jīng)，繼而發(fā)揮出顯著的鎮(zhèn)痛效果[3]。 羅哌卡因復合舒芬太尼是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物組合，但部分研究發(fā)現(xiàn)不同硬膜外給藥方式輸入羅哌卡因復合舒芬太尼所取得應用效果有所差異[4-5]。 該院對2020 年6 月—2021 年5 月于該院就診的48 例初產(chǎn)婦應用了羅哌卡因復合舒芬太尼PIEB 技術進行分娩鎮(zhèn)痛，取得了滿意的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院就診的96 例有分娩鎮(zhèn)痛需求的初產(chǎn)婦為研究對象，以隨機數(shù)表法將其分為兩組。對照組 48 例產(chǎn)婦，年齡 22～39 歲，平均（29.52±4.52）歲；ASA 分級Ⅰ級 32 例，Ⅱ級 16 例；孕周 37～42 周，平均 （39.02±1.42） 周； 體質指數(shù) （BMI）19.52～28.02 kg/m2，平均（24.02±1.85）kg/m2。 研究組 48 例產(chǎn)婦，年齡 22～39 歲，平均（29.40±4.50）歲；ASA 分級Ⅰ級 30 例， Ⅱ級 18 例； 孕周 37～42 周， 平均（39.00±1.45）周；BMI19.50～28.08 kg/m2，平均（24.00±1.69）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究方案已取得該院醫(yī)學倫理委員會批準。 納入標準： 有陰道分娩指征； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級 （American society of anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；單胎頭位妊娠；初產(chǎn)婦；產(chǎn)婦與其家屬已簽署知情同意書。 排除標準：有剖宮產(chǎn)指征者；妊娠合并癥或并發(fā)癥者；胎位異常者； 對研究中涉及到的分娩鎮(zhèn)痛藥物有過敏史或使用禁忌證者；凝血功能異常者；外傷或腰椎疾病等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者； 產(chǎn)前1 個月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；瘢痕子宮等高危妊娠者；溝通障礙或有精神疾病史者。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦宮口開放至2～3 cm 后， 持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、胎心等指標，并進入待產(chǎn)室，持續(xù)吸入氧氣2 L/min。協(xié)助產(chǎn)婦選擇左側彎腰屈膝體位，在其L3～4 或L2～3 間隙進行硬膜外穿刺置管（4～5 cm）， 待回抽見腦脊液且無血液后注入4 mL的1%鹽酸利多卡因注射液 （國藥準字H20065387，規(guī)格：5 mL:0.1 g），測試5～10 min 無異常后經(jīng)硬膜外注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液 （國藥準字H20173193，規(guī)格：20 mL:150 mg）+舒芬太尼（國藥準字 H20203652， 規(guī)格：5 mL:250 μg）0.5 μg/mL 混合液10 mL。 研究組使用程控硬膜外脈沖式自控泵（型號 ZZB-150）行 PIEB 聯(lián)合 PCEA 分娩鎮(zhèn)痛，脈沖劑量控制在 6 mL/h，1 h 用藥 1 次， 鎖定時間 15 min，追加量5 mL，最大用量30 mL，首次用藥1 h 后啟動。對照組使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（型號：ZZB-Ⅱ型）行CEI 聯(lián)合PCEA 分娩鎮(zhèn)痛，控制背景量6 mL/h，鎖定時間15 min，追加劑量5 mL，最大用量30 mL，首次用藥1 h 后啟動。 每間隔1 h 檢查1 次宮口情況，娩出胎兒2 h 后停止用藥，并將硬膜外導管拔除。

1.3 觀察指標

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評價兩組產(chǎn)婦不同時間點（鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min、鎮(zhèn)痛2 h、宮口開6 cm、宮口全開）的疼痛情況。 VAS評分范圍為 0～10 分，其中無痛為0 分，10 分為劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越重。②比較兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間。③比較兩組陰道分娩率。④比較兩組新生兒出生體質量與1 min Apgar 評分。⑤觀察并對比兩組不良反應情況（皮膚瘙癢、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈頭痛）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2與 Fisher 精確檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的VAS 評分對比

研究組鎮(zhèn)痛2 h、 宮口開6 cm 與宮口全開時VAS 量表評分較對照組低， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛 30 min 時 VAS 量表評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的 VAS 評分對比[（）,分]Table 1 Comparison of the VAS scores of the two groups of women at different time points [（）,points]

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的 VAS 評分對比[（）,分]Table 1 Comparison of the VAS scores of the two groups of women at different time points [（）,points]

鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛2 h 宮口開6 cm 宮口全開研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值8.02±0.52 8.00±0.49 0.194 0.847 2.05±0.50 2.09±0.47 0.404 0.687 1.96±0.52 2.75±0.65 6.575＜0.001 2.02±0.30 3.55±0.47 19.011＜0.001 2.20±0.54 4.45±0.56 20.038＜0.001

2.2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間對比

研究組第一產(chǎn)程時間較對照組長， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間對比[（）,min]Table 2 Comparison of the time between the first stage of labor and the second stage of labor in the two groups [（）,min]

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間對比[（）,min]Table 2 Comparison of the time between the first stage of labor and the second stage of labor in the two groups [（）,min]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值660.52±78.50 570.50±69.77 5.938＜0.001 45.65±4.02 46.68±3.78 1.293 0.199

2.3 兩組陰道分娩率對比

研究組44 例產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩， 對照組35例產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩， 研究組產(chǎn)婦陰道分娩率91.67%較對照組72.92%高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.790，P=0.016）。

2.4 兩組新生兒出生體質量與1 min Apgar 評分對比

兩組新生兒出生體質量、1 min Apgar 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組新生兒出生體質量與1 min Apgar 評分對比（）Table 3 Comparison of birth weight and 1 min Apgar score between the two groups of newborns（）

表3 兩組新生兒出生體質量與1 min Apgar 評分對比（）Table 3 Comparison of birth weight and 1 min Apgar score between the two groups of newborns（）

組別 新生兒出生體質量（g） 1 min Apgar 評分（分）研究組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值3 200.52±410.50 3 224.94±400.45 0.295 0.769 9.50±0.20 9.52±0.16 0.541 0.590

2.5 兩組不良反應情況對比

研究組不良反應發(fā)生率4.17%與對照組8.33%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組不良反應情況對比[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

分娩是多數(shù)女性需要經(jīng)歷的自然生理過程，隨著產(chǎn)程的不斷進展， 分娩疼痛時間與程度也隨之加重，不僅給產(chǎn)婦帶來了巨大的身心痛苦，且在漫長的分娩過程中，一旦發(fā)生體力耗竭、產(chǎn)程停滯等情況，則會危及母嬰的健康，甚至生命安全[6-7]。分娩鎮(zhèn)痛是一種新型的促分娩技術， 其通過麻醉藥物的合理使用，進一步緩解了產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感受，抑制應激反應，繼而降低剖宮產(chǎn)概率，保障母嬰的健康與安全[8-9]。

羅哌卡因復合舒芬太尼是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物組合， 其中舒芬太尼能夠改善產(chǎn)婦的分娩疼痛感，但當宮口擴張＞5 cm，單獨使用阿片類藥物不能充分改善體壁源性疼痛， 而聯(lián)合羅哌卡因能夠發(fā)揮出顯著的藥物協(xié)同作用，進一步提高鎮(zhèn)痛效果，并減少對運動神經(jīng)的抑制作用[10-11]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，不同硬膜外給藥方式進行分娩鎮(zhèn)痛所取得應用效果有所差異[12-13]。CEI+PCEA 技術是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，具有較高的圍生期安全性，但其鎮(zhèn)痛效果仍有不足，且藥液流出硬膜導管時，速度緩慢，致使硬膜外導管各孔中藥液流出不均， 易引起單側阻滯或阻滯不全[14]。 PIEB 是一新型的分娩鎮(zhèn)痛技術，其通過自動化程序進行脈沖式給藥， 具有持續(xù)輸注與手動推注雙重優(yōu)勢，不僅降低了爆發(fā)痛概率，還能夠減少麻醉藥物用量[15]。 相較于傳統(tǒng)手工脈沖給藥方式，PIEB 的給藥量、給藥速度、藥物時間間隔更為精準，且單次注射速度快、壓力高，硬膜外腔的藥液分布均勻，進一步提高了肌肉松弛度，發(fā)揮出強效的鎮(zhèn)痛功效[16]。 鐘林菁等[17]對50 例足月初產(chǎn)婦應用了PIEB+PCEA 給藥方式輸注羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，結果顯示該組鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開8 cm 與宮口開全時 VAS 量表評分（1.57±0.42）分、（1.68±0.35）分、（1.81±0.47）分較 CEI+PCEA 給藥方式輸注羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對照組產(chǎn)婦的 （2.92±0.92）分、（3.87±0.85）分、（4.11±1.03）分低。 該文研究結果顯示，研究組鎮(zhèn)痛2 h 時、宮口開6 cm 與宮口全開時 VAS 量表評分 （1.96±0.52） 分、（2.02±0.30） 分、（2.20±0.54）分較對照組（2.75±0.65）分、（3.55±0.47）分、（4.45±0.56）分低（P＜0.05）。 研究組產(chǎn)婦陰道分娩率 91.67%較對照組 72.92%高（P＜0.05）。 結果可見，雖然CEI+PCEA 輸注羅哌卡因復合舒芬太尼后阻滯平面逐漸消退， 但持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果也隨著時間不斷減弱， 而采取PIEB 方式則具有注入藥物速度快、壓力高等優(yōu)勢，進一步促進了硬膜外腔藥物的擴散，提升阻滯平面，繼而達到顯著的鎮(zhèn)痛作用，確保陰道分娩成功率。 姚臘梅等[18]對410 例單胎頭位初產(chǎn)婦分別應用了PIEB 與CEI 輸注羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛，結果顯示PIEB 組第一產(chǎn)程時間（660.5±301.2）min 較 CEI 組（572.8±262.9）min 長，第二產(chǎn)程時間（59.9±43.1）min 與 CEI 組（51.7±39.8）min 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 該文研究結果與上述結果相近，研究組第一產(chǎn)程時間（660.52±78.50）min較對照組（570.50±69.77）min 長（P＜0.05），第二產(chǎn)程時間（45.65±4.02）min 與對照組（46.68±3.78）min 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結果可見，PIEB+PCEA 輸注羅哌卡因復合舒芬太尼能夠延長第一產(chǎn)程時間，究其原因可能與鎮(zhèn)痛時間過早，鎮(zhèn)靜作用較佳，在一定程度上減少了內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌量，阻礙宮口全開的進程有關。 從兩種技術的分娩鎮(zhèn)痛安全性來看， 研究組新生兒1 min Apgar 評分 （9.50±0.20）分與對照組（9.52±0.16）分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組不良反應發(fā)生率4.17%與對照組8.33%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結果說明， 兩種給藥方式輸注羅哌卡因復合舒芬太尼所取得的安全性相當，但因該次研究樣本數(shù)量較小，關于兩種給藥方式對妊娠結局的影響仍有待大樣本量、多中心的觀察與研究。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼以PIEB 方式應用于分娩鎮(zhèn)痛中具有顯著效果，適于臨床推廣。