陳健龍，林秀明

福建省三明市第一醫(yī)院麻醉科，福建三明 365000

腦出血是高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 主要與高血壓導(dǎo)致的腦底小動(dòng)脈病理性變化有關(guān)， 即小動(dòng)脈管壁纖維樣或玻璃樣變化，以及局灶性缺血、出血與壞死， 減弱了血管壁強(qiáng)度， 使其出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，形成微小動(dòng)脈瘤，在情緒激動(dòng)、過(guò)度體力或腦力勞動(dòng)等因素的過(guò)度刺激下便可引起血壓劇烈上升，造成已病變的腦血管破裂與出血[1]。 目前，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的主要方法， 以期通過(guò)減壓方式提高患者的搶救成功率[2]。 然而，開(kāi)顱血腫清除中操作、氣管插管、麻醉誘導(dǎo)均能夠刺激患者的血管神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓異常上升，甚至嚴(yán)重者出現(xiàn)腦出血加重、腦疝等不良后果，給患者的生命安全帶來(lái)巨大的威脅[3-4]。因此，需通過(guò)有效且安全的麻醉方案緩解高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，保障手術(shù)的順利實(shí)施。七氟烷是一種全身麻醉藥，其對(duì)血管平滑肌與心臟具有直接作用，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)具有間接作用，不僅誘導(dǎo)迅速，且藥性穩(wěn)定。 2020 年 6 月—2021 年 5 月該院對(duì) 51 例高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者應(yīng)用了七氟烷進(jìn)行維持麻醉，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102 例研究對(duì)象均為方便選取該院收治的高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[5]中對(duì)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 與MRI 檢查證實(shí)；具有開(kāi)顱血腫清除術(shù)指征；首次發(fā)??；所有患者家屬均對(duì)該次研究方案知情，已簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血；其他出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙； 嚴(yán)重臟器功能損傷且無(wú)法耐受手術(shù)者；免疫系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤。 102 例研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)表劃分為兩組，各51 例。 對(duì)照組患者中男30 例，女 21 例；年齡 46～76 歲，平均（60.64±4.78）歲；腦出血部位為額葉20 例，基底節(jié)19 例，顳葉12例；高血壓病史 3～20 年，平均（10.20±4.85）年；其他基礎(chǔ)疾病為糖尿病8 例， 冠心病5 例， 高脂血癥3例，慢性支氣管炎3 例。研究組中男29 例，女22 例；年齡 45～76 歲，平均（60.58±4.64）歲；腦出血部位為額葉 21 例，基底節(jié) 19 例，顳葉11 例；高血壓病史3～18 年，平均（10.22±4.64）年；其他基礎(chǔ)疾病為糖尿病7 例，冠心病5 例，高脂血癥3 例，慢性支氣管炎2 例。 上述基線資料對(duì)比中，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該次研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予積極的脫水、降血壓、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。同時(shí)，兩組在全麻下實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注入0.5 mg 阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41020291；規(guī)格：0.5 mg×1 mL×10 支），完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，開(kāi)放靜脈通道，通過(guò)多功能檢測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)。 麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020291；規(guī)格：0.5 mg×1 mL×10 支）2.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（注冊(cè)證號(hào) H20130537；規(guī)格：50 mL:500 mg）0.15 mg/kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040300；規(guī)格：50 mL:500 mg）2.5 mg/kg， 完成后連接通氣設(shè)備， 頻率調(diào)節(jié)至 20～30 次/min。 待麻醉誘導(dǎo) 4 min后，對(duì)患者實(shí)施氣管插管。根據(jù)患者情況選用血管活性藥物。對(duì)照組患者持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143315； 規(guī)格：2 mg）0.2～0.3 mg/h、 丙泊酚4.0～6.0 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。 研究組持續(xù)吸入3%～6%七氟烷 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20173007； 規(guī)格：250 mL）、 靜脈泵入瑞芬太尼 0.2～0.3 mg/h 進(jìn)行麻醉維持。 同時(shí)， 兩組術(shù)中均泵入硝普鈉 （國(guó)藥準(zhǔn)字H11021635； 規(guī)格：50 mg）0.5～5.0 μg/kg 控制血壓，完成手術(shù)時(shí)停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組不同麻醉時(shí)間點(diǎn)[插管前（T1）、開(kāi)始手術(shù)時(shí)（T2）、結(jié)束手術(shù)拔管時(shí)（T3）]時(shí)血壓[舒張壓（diastolic blood pressure，DBP） 與 收 縮 壓 （systolic blood pressure，SBP）]、心率（heart rate，HR）的變化;②比較兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與術(shù)后睜眼時(shí)間;③比較兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)情況，包括嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、術(shù)中躁動(dòng)、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同麻醉時(shí)間點(diǎn)兩組患者的DBP 與SBP 指標(biāo)對(duì)比

兩組患者 T1 與 T2 時(shí)間點(diǎn)時(shí) DBP 與 SBP 指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3 時(shí)間點(diǎn) DBP 與SBP 指標(biāo)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同麻醉時(shí)間點(diǎn)兩組患者的 DBP 與 SBP 指標(biāo)對(duì)比[（）,mmHg]Table 1 Comparison of DBP and SBP indexes at different anesthesia time points between the two groups[（）,mmHg]

組別DBP T1 T2 T3 SBP T1 T2 T3研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值102.52±4.56 102.65±3.52 0.161 0.872 73.45±3.58 74.54±4.23 1.405 0.163 85.20±3.03 95.52±4.20 14.231＜0.001 160.65±3.03 161.45±4.02 1.135 0.259 112.32±2.52 112.85±3.65 0.853 0.396 116.02±2.52 125.65±3.02 17.485＜0.001

2.2 不同麻醉時(shí)間點(diǎn)兩組患者的HR 指標(biāo)對(duì)比

兩組患者T1 與T2 時(shí)HR 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3 時(shí)間點(diǎn) HR 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 不同麻醉時(shí)間點(diǎn)兩組患者的HR 指標(biāo)對(duì)比[（），次/min]Table 2 Comparison of HR indicators at different anesthesia time points between the two groups [（），times/min]

組別 T1 T2 T3研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值76.65±5.21 76.41±4.32 0.253 0.801 80.56±5.35 81.73±4.36 0.828 0.410 85.47±4.30 95.32±3.47 12.731＜0.001

2.3 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與術(shù)后睜眼時(shí)間對(duì)比

兩組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、 術(shù)后睜眼時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與術(shù)后睜眼時(shí)間對(duì)比[（）,min]Table 3 Comparison of the time to regain spontaneous breathing and the time to open eyes after surgery between the two groups [（）,min]

表3 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間與術(shù)后睜眼時(shí)間對(duì)比[（）,min]Table 3 Comparison of the time to regain spontaneous breathing and the time to open eyes after surgery between the two groups [（）,min]

組別 自主呼吸時(shí)間 術(shù)后睜眼時(shí)間研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值9.57±1.48 9.56±1.38 0.035 0.972 13.50±4.58 13.47±3.06 0.039 0.969

2.4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)情況對(duì)比

研究組出現(xiàn)嗜睡與心動(dòng)過(guò)緩各1 例， 對(duì)照組出現(xiàn)嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐各1 例。 研究組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%與對(duì)照組5.88%對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的危急重癥之一，若未及時(shí)清理血腫，易加重血腫與周圍水腫，并引起腦組織不可逆性損傷，甚至死亡[6]。目前，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是緩解高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓， 降低致殘率與死亡率的首選治療方法[7-8]。然而，高血壓腦出血患者血壓波動(dòng)較大， 易導(dǎo)致不可預(yù)知的腦組織繼發(fā)性變化，繼而加重腦水腫[9]。同時(shí)，血壓波動(dòng)還能夠引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，促使大量細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，損傷腦組織[10]。 因此，開(kāi)顱血腫清除術(shù)中使用有效且安全的降壓麻醉方案，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，保障手術(shù)的開(kāi)展效果十分必要[11]。

七氟烷屬于新型鹵素類麻醉藥物， 相較于其他吸入性麻醉，其誘導(dǎo)迅速，理化性質(zhì)穩(wěn)定，對(duì)于呼吸系統(tǒng)的刺激性較小，且無(wú)組織毒性[12-13]。同時(shí)，七氟烷能夠直接作用于血管平滑肌與心率，舒張腦部血管，緩解腦血管阻力，繼而改善腦氧代謝水平，增強(qiáng)腦組織缺氧耐受性[14-15]。 學(xué)者李光陰[16]對(duì)34 例行開(kāi)顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者應(yīng)用了七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉， 結(jié)果顯示該組結(jié)束手術(shù)拔管時(shí)DBP（99.87±8.37）mmHg、SBP（154.87±11.56）mmHg、HR（87.65±6.26）次/min，均低于行靜脈泵注丙泊酚與瑞芬太尼維持麻醉對(duì)照組的 （107.87±8.12）mmHg、（172.65±12.72）mmHg、（97.03±6.39）次/min。 該文研究結(jié)果顯示， 研究組在T3 時(shí)間點(diǎn) （結(jié)束手術(shù)拔管時(shí)）DBP（85.20±3.03）mmHg、SBP（116.02±2.52）mmHg指標(biāo)較對(duì)照組 （95.52±4.20）、（125.65±3.02）mmHg 低（P＜0.01），T3 時(shí)間點(diǎn)時(shí) HR（85.47±4.30）次/min 水平較對(duì)照組（95.32±3.47）次/min 低（P＜0.01）。 結(jié)果可見(jiàn)， 雖然兩種麻醉方案對(duì)于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平均未有明顯影響，但完成手術(shù)停用降壓藥物后，七氟烷對(duì)于血壓與心率的控制效果更為理想，為患者提供了良好的手術(shù)支持，這與李光陰報(bào)道結(jié)果一致。究其原因可能為術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉抑制了交感與副交感神經(jīng)，促使外周血管擴(kuò)張，繼而維持了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性[17]。 方正春[18]將60 例腦出血患者分為兩組，分別采用七氟烷與丙泊酚維持麻醉，結(jié)果顯示七氟烷組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間（13.25±2.63）min、術(shù)后睜眼時(shí)間（16.69±1.62）min 多于丙泊酚組（8.55±0.99）min、（12.94±1.75）min。 該文研究中，研究組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 （9.57±1.48）min、 術(shù)后睜眼時(shí)間（13.50±4.58）min 與 對(duì) 照 組 （9.56±1.38）、 （13.47±3.06）min 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該文研究結(jié)果與上述結(jié)果不一致， 考慮可能與研究患者病情與術(shù)中操作時(shí)間所致的差異性有關(guān)。 從應(yīng)用安全來(lái)看， 研究組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%與對(duì)照組5.88%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果可見(jiàn)， 通過(guò)七氟烷進(jìn)行麻醉維持并未增加不良反應(yīng)概率，安全可靠。

綜上所述， 七氟烷能夠維持高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者血壓的穩(wěn)定性， 可作為降壓麻醉方案在臨床中推廣與應(yīng)用。