蘇琴，李娟，徐昆花

曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖 655000

隨著肥胖、高血脂癥患者的逐年遞增，高脂血癥性重癥急性胰腺炎的發(fā)病率隨之增加[1]。 目前，臨床上治療主要是以常用藥物以及血液凈化等方式控制患者病情，且隨著病程的增長，高脂血癥性重癥急性胰腺炎會引發(fā)造成其他臟器感染，有著發(fā)病率高、病死率高的特征，嚴(yán)重危害到患者的生命安全[2-3]。 抑酸、抑制胰液分泌是治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的常用方式，雖然能夠幫助患者降脂，減輕胰腺損害，但降脂速度及細(xì)胞因子、 促炎癥遞質(zhì)的清除效果并不理想，仍會因體內(nèi)炎性因子誘發(fā)一系列并發(fā)癥[4]。而血漿置換聯(lián)合血液濾過具有降低膽固醇水平、 維持三酰甘油的穩(wěn)定的作用， 能夠有效清除患者體內(nèi)的炎性因子， 在治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎方面療效顯著[5-6]。 基于此，該文隨機(jī)選取2020 年5 月—2021 年4 月70 例患者分別給予不同的治療方法，比較治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者70例進(jìn)行研究，根據(jù)不同治療方式分為兩組，每組35例，觀察組行血漿置換聯(lián)合血液濾過治療，對照組行常規(guī)對癥治療。 觀察組:男 21 例，女 14 例；年齡 35～78 歲，平均（47.52±10.23）歲；病程 1～14 d，平均（7.43±2.53）d。 對照組：男 20 例，女 15 例；年齡 38～80 歲， 平均 （48.88±3.17） 歲； 病程 1～13 d， 平均（7.38±2.46）d。 兩組性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該項研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者確診為高脂血癥性重癥急性胰腺炎，接受血漿置換聯(lián)合血液濾過治療，將研究內(nèi)容講解給患者及家屬， 其了解研究內(nèi)容后閱讀知情同意書并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或溝通障礙者；嚴(yán)重合并心腎功能衰竭者；凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；溶血性疾病者；免疫缺陷者；中途退出研究者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)對癥治療：禁飲食、胃腸減壓、使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長抑素抑制胰液分泌、低分子肝素鈉等。

觀察組患者行血漿置換聯(lián)合血液濾過治療：①血漿置換： 治療設(shè)備為Prismaflex SW8.O 血液凈化機(jī)，采用Prismaflex 血漿分離器置換新鮮冰凍血漿，模式為 TPE，置換血漿量（mL）：0.065×（1-血細(xì)胞比容）×體質(zhì)量 （kg）， 血流速度：80～100 mL/min、100～150 mL/min（根據(jù)分漿量調(diào)整速度），置換速度為：1 000～1 500 mL/h。 ②血液濾過： 選擇 Prismaflex SW8.0 血液凈化機(jī)，采用Prismaflex 濾器M150,模式CVVHDF，后稀釋，治療時間約24 h，治療劑量20～35 mL/kg·h,血流速度為：100～200 mL/min，置換液流量范圍為：750～1 500 mL/h；透析液流量范圍為：750～1 500 mL/h，超濾范圍：50～100 mL/h。

血液凈化以肝素鈉注射液 （國藥準(zhǔn)字H3202 5851）全身抗凝（普通肝素首次負(fù)荷劑量1 000～3 000 IU 靜注，然后以 5～15 IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注）治療，4～6 h 監(jiān)測 APTT，調(diào)整肝素用量，維持APTT 在正常值的1.5～2 倍左右。全程監(jiān)測患者的血液凈化過程與治療程度， 觀察患者的出血情況與管路凝血程度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。預(yù)沖前需嚴(yán)格檢查設(shè)備線路與管路情況，確保連接正常，并檢查各管夾的打開情況，預(yù)沖時需輕拍濾器排出空氣，避免空氣進(jìn)入體外循環(huán)管路。采血時注意空氣的排出，若出現(xiàn)空氣進(jìn)入的情況， 應(yīng)及時根據(jù)儀器操作標(biāo)準(zhǔn)依次關(guān)閉管路后抽出空氣。 密切監(jiān)控患者的血壓變化，若出現(xiàn)低血容量的情況，應(yīng)予以患者補液處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者接受治療有效率，分為顯效、有效和無效。 顯效表現(xiàn)為：經(jīng)過實驗室的相關(guān)檢測，患者的血液指標(biāo)改善60%，患者的膽固醇，淀粉酶、三酰甘油指標(biāo)正常；有效表現(xiàn)為：患者的血液指標(biāo)改善30%～60%，膽固醇，淀粉酶三酰甘油指標(biāo)有所改善；無效表現(xiàn)為：患者血液指標(biāo)、膽固醇，淀粉酶、三酰甘油指標(biāo)無變化或惡化。 ②兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，分為低血壓、肌肉痙攣。③兩組治療24 h 后三酰甘油與膽固醇對比。 ④對比兩組血液學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評分。 ⑤對比兩組血清炎癥因子水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理， 符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

觀察組的治療總有效率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]Table 1 Comparison of effective treatment rates between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者治療24 h 后三酰甘油與膽固醇比較

治療24 h 后，觀察組三酰甘油、膽固醇指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療24 h 后三酰甘油與膽固醇比較[（），mmol/L]Table 3 Comparison of triglycerides and cholesterol between the two groups of patients after 24 hours of treatment [（），mmol/L]

表3 兩組患者治療24 h 后三酰甘油與膽固醇比較[（），mmol/L]Table 3 Comparison of triglycerides and cholesterol between the two groups of patients after 24 hours of treatment [（），mmol/L]

組別 三酰甘油 膽固醇觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值5.10±1.23 7.46±2.42 5.143＜0.001 4.46±1.73 6.35±2.68 3.505 0.001

2.4 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較

觀察組血淀粉酶、脂肪酶、APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組血液學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較（）Table 4 Comparison of hematology indexes and APACHEⅡscore between the two groups ()

表4 兩組血液學(xué)指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較（）Table 4 Comparison of hematology indexes and APACHEⅡscore between the two groups ()

組別 血淀粉酶（U/L） 脂肪酶（U/L） APACHEⅡ（分）觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值217.52±51.25 390.25±75.42 11.027＜0.001 325.42±83.12 654.20±163.52 10.604＜0.001 8.52±0.12 11.20±1.23 12.829＜0.001

2.5 兩組患者血清炎癥因子水平比較

觀察組 IL-6、TNF-α、CRP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients（）

表5 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients（）

組別 IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） CRP（mg/L）觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值8.52±1.42 12.52±2.36 8.592＜0.001 15.42±2.45 22.45±3.42 9.886＜0.001 13.25±4.12 30.15±6.25 13.356＜0.001

3 討論

高血脂癥是導(dǎo)致患者并發(fā)重癥急性胰腺炎的高危因素之一，近年來，隨著人們生活習(xí)慣于飲食的變化，高脂血癥性重癥急性胰腺炎的發(fā)病率逐年遞增[7]。目前，臨床對于其發(fā)病機(jī)制尚未有明確的定論，但多數(shù)研究認(rèn)為， 胰腺酶引起脂肪水解所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙及胰蛋白酶激活等因素均與高脂血癥性重癥急性胰腺炎的發(fā)病存在著密切的聯(lián)系[8-9]。 高脂血癥性重癥急性胰腺炎不僅治療難度大，且并發(fā)癥較多、預(yù)后較差，進(jìn)一步影響到患者的日常生活，如果不及時治療，隨著疾病發(fā)展越來越嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，危及到患者的生命安全[10]。 臨床研究認(rèn)為，當(dāng)患者三酰甘油＞11.3 mmol/L 時， 極易引發(fā)急性胰腺炎，因此， 需要采用一定時間內(nèi)快速降脂的治療方式幫助患者將三酰甘油降至5.65 mmol/L 以下，有效阻斷病因，幫助患者抑制病情的發(fā)展[11]。 目前，臨床對于高脂血癥性重癥急性胰腺炎尚未研究出徹底根治的方式與手段， 通常以血漿置換聯(lián)合血液濾過治療的方式幫助患者控制病情的發(fā)展，實現(xiàn)快速降脂的目的，血漿置換聯(lián)合血液濾過治療具備清除機(jī)體內(nèi)炎性因子物質(zhì)，緩解臨床癥狀、延長生命，提高生存質(zhì)量的作用。其中血漿置換作為一種臨床治療措施，主要是通過置換裝置將人體內(nèi)的血漿、代謝產(chǎn)物、患者體內(nèi)蓄積的毒素或者藥物消除， 進(jìn)而實現(xiàn)治療效果的全新技術(shù)手段[12]。 血漿置換不僅廣泛應(yīng)用于腎病、代謝障礙、心血管功能異常等疾病中，其還可以用于治療嚴(yán)重感染、呼吸窘迫等疾病中[13-14]。 而血液濾過的原理是模擬人腎臟功能， 通過血液的對流清除中小分子物質(zhì)，可以清除炎癥介質(zhì)、免疫抑制因子等阻斷或減少免疫功能紊亂的分子機(jī)制， 對人體的免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而清除人體內(nèi)中分子溶質(zhì)的對流，達(dá)到清除患者身體內(nèi)的免疫抑制因子和炎癥介質(zhì)的目的。 同時平衡促炎、抗炎細(xì)胞因子，可以明顯改善患者的免疫抑制狀態(tài)、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)情況，改善免疫功能的狀態(tài)，最終達(dá)到降低病死率，提高高脂血癥性重癥急性胰腺炎臨床治療治愈率的目的[15]。因此，與常規(guī)對癥治療相比，血漿置換聯(lián)合血液濾過同時具備小、中、大分子的清除作用，能夠通過模仿腎小球結(jié)構(gòu)，將血液中較多的溶質(zhì)轉(zhuǎn)換到治療液中，采用彌散的方式幫助患者清除血液中的炎性物質(zhì)，減少患者機(jī)體內(nèi)炎性物質(zhì)的堆積， 進(jìn)而提高患者的血液穩(wěn)定性。此外，血漿置換聯(lián)合血液濾過還具備治療前后均可使用的優(yōu)勢， 能夠?qū)⒀褐械奈镔|(zhì)進(jìn)行置換，提高治療清除效果，幫助患者降低膽固醇水平和維持三酰甘油的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)血脂水平，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。 該文通過研究血漿置換聯(lián)合血液濾過對高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療作用，結(jié)果表明，觀察組治療有效率97.14%高于對照組 77.14%；觀察組 IL-6、TNF-α、CRP 指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。 這與作者丁寧[15]對 160 例高脂血癥急性胰腺炎患者研究結(jié)果相似， 其結(jié)果顯示觀察組總有效率97.50%高于對照組的75.00%； 觀察組白介素6、腫瘤壞死因子水平均低于對照組，基本一致，進(jìn)一步證明該研究的結(jié)果。該文結(jié)果還顯示觀察組三酰甘油、膽固醇水平指標(biāo)均優(yōu)于對照組；觀察組血淀粉酶、 脂肪酶、APACHEⅡ均優(yōu)于對照組；這與作者于進(jìn)洋等[16]對43 例高脂血癥性重癥急性胰腺炎分為對照組21 例、治療組22 例，其結(jié)果顯示，治療組患者APACHEⅡ評分、三酰甘油水平、總膽固醇水平明顯低于對照組，與該研究結(jié)果基本一致。

綜上所述， 高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療效果顯著， 能夠提高降脂與機(jī)體內(nèi)炎性物質(zhì)的清除效果， 維持患者的血液穩(wěn)定, 還可幫助患者減少不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生，提高吸附患者機(jī)體內(nèi)的其他炎癥介質(zhì)的效果，幫助患者降低炎癥反應(yīng)，且具有良好安全性。