賴雨婷，周倩意，呂豪程，徐銘，嚴(yán)波

(1.廣州新華學(xué)院 健康學(xué)院，廣東 廣州，510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州，510000)

抑郁癥(depression)是青少年常見的心理疾病之一，每年新確診的青少年病例超過100萬[1]。青少年抑郁癥往往導(dǎo)致長期的社會心理、教育問題，甚至增加自殺及自殘風(fēng)險[2]，造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)[3]。即使接受治療，其緩解率仍不足70%[4]。青少年抑郁癥已成為全世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的問題[5]。

基于網(wǎng)絡(luò)的普及性和便利性，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)已成為一種新型健康管理模式。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)是指運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)來實(shí)現(xiàn)干預(yù)的一種方法，用自助式網(wǎng)站、手機(jī)App 等形式來呈現(xiàn)干預(yù)內(nèi)容?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，為開展網(wǎng)絡(luò)干預(yù)青少年抑郁的研究提供了技術(shù)支持。近年來，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)手段受到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注[6]。

互聯(lián)網(wǎng)營造了安全隱蔽的環(huán)境，青少年抑郁癥患者更愿意接受基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施[7-8]。此外，互聯(lián)網(wǎng)還能為青少年提供便捷的干預(yù)，且無需創(chuàng)建新的醫(yī)療服務(wù)體系[9]。國內(nèi)外學(xué)者利用互聯(lián)網(wǎng)，并借助專題網(wǎng)站、手機(jī)App等工具開展了一系列隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。目前已有多項(xiàng)RCT探討了網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對青少年抑郁癥的影響，但研究結(jié)論尚不完全一致。本文擬從互聯(lián)網(wǎng)與青少年抑郁癥的預(yù)防、治療、預(yù)后管理等方面，對現(xiàn)有RCT研究進(jìn)行綜述，旨在探討互聯(lián)網(wǎng)在青少年抑郁癥干預(yù)中的作用，并為干預(yù)策略的制定和優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。

1 基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)與青少年抑郁癥的預(yù)防

1.1 針對青少年的干預(yù)

GLADSTONE等[10]將人本主義治療、人際交往訓(xùn)練與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合開展干預(yù)。與對照組相比，干預(yù)組抑郁癥發(fā)生風(fēng)險更低(HR=0.82; 95%CI:0.67～0.99;P=0.04)。研究者將隨訪時間延長至24個月亦得到類似結(jié)論[11]。這提示，早期采取積極措施是預(yù)防青少年抑郁癥發(fā)作的關(guān)鍵。WHITTAKER等[12]還對研究對象的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明：66.75%的受訪者認(rèn)為接受干預(yù)使其變得更積極。其他研究亦提示：基于游戲治療的手機(jī)App同樣降低了青少年抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險[13]。

1.2 針對青少年父母的干預(yù)

青少年抑郁癥發(fā)病可能與父母教養(yǎng)方式有關(guān)。若父母對孩子經(jīng)常表達(dá)理解關(guān)心，孩子也會肯定自己；若父母否認(rèn)、懲罰等則會增加孩子發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險[14]。CARDAMONE等[15]借助育兒方式評估網(wǎng)站，探討了對父母教養(yǎng)的干預(yù)與青少年抑郁癥發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系。干預(yù)組的父母通過在線測試進(jìn)行了自我評估，并得到育兒建議。研究提示：盡管父母的育兒行為得到了優(yōu)化，但青少年抑郁癥并未改善(P>0.05)。

值得注意的是，另一項(xiàng)樣本量及隨訪時間(3個月)均相似的研究卻提示：父母接受教養(yǎng)方式干預(yù)后，青少年抑郁癥預(yù)后好轉(zhuǎn)(d=0.57, 95%CI:0.34～0.79)[16]。這可能是由于這項(xiàng)研究包含了父母雙方的共同參與提高了干預(yù)效果。父母參與模式(單家長參與或父母均參與)對青少年抑郁癥的影響尚需更多研究來明確。

2 基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)與青少年抑郁癥的治療

抑郁癥患者往往由于缺乏定期接受治療的時間、害怕受到歧視等因素，無法接受系統(tǒng)治療[17]?；诰W(wǎng)絡(luò)的治療具有就診靈活、私密性強(qiáng)等特點(diǎn)，為青少年抑郁癥治療提供了契機(jī)[18]。根據(jù)治療模式的不同，當(dāng)前研究可大致分為兩類：第一是患者自助式學(xué)習(xí)，第二是醫(yī)師幫助下的遠(yuǎn)程治療。

2.1 基于網(wǎng)絡(luò)的自助式治療

自助式治療的效果可能與干預(yù)對象的參與度有關(guān)。HOEK等[19]嘗試借助“基于問題解決(PST)”的模式開展干預(yù)，結(jié)果顯示：隨著時間推移，并未發(fā)現(xiàn)PST療效優(yōu)于對照組。這可能是干預(yù)對象缺乏提醒，未有規(guī)律地登錄網(wǎng)站自行學(xué)習(xí)，導(dǎo)致干預(yù)效果受限；也可能是專業(yè)醫(yī)師未能與患者交流，因此無法全面了解患者病情；亦有可能是PST對青少年的吸引力不足或干預(yù)的難度太大影響了研究結(jié)局。

在使用自助式網(wǎng)站的基礎(chǔ)上，有學(xué)者引入了電話等方式以增加其依從性[20]。12個月后的隨訪結(jié)果提示，引入了提醒機(jī)制的干預(yù)對象抑郁癥好轉(zhuǎn)。這表明適當(dāng)提醒和監(jiān)督研究對象及時接受干預(yù)措施可能是提高干預(yù)效果的有效方法。

2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)師遠(yuǎn)程干預(yù)

邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者往往無法得到及時治療，而遠(yuǎn)程干預(yù)有助于彌補(bǔ)這一不足。一項(xiàng)開展于智利的RCT[21]結(jié)果表明：基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程干預(yù)效果與常規(guī)治療相當(dāng)，且具有可行性。但該研究尚未對不同抑郁癥程度的青少年患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)。今后需開展更多基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程干預(yù)研究，從而為邊遠(yuǎn)地區(qū)開展青少年抑郁癥治療提供借鑒。

3 基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)與預(yù)后管理

目前基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)與青少年抑郁癥預(yù)后的研究相對較少。當(dāng)前的預(yù)后干預(yù)方法多以醫(yī)師為主導(dǎo)，而探討患者自我管理的研究較少。現(xiàn)有干預(yù)手段包括：基于網(wǎng)站的輔助干預(yù)、基于手機(jī)App的自我監(jiān)測。

VAN等[22]研究者比較了引入醫(yī)師訪談對青少年抑郁癥患者的影響。干預(yù)組接受了醫(yī)師參與的動機(jī)訪談，并被指導(dǎo)如何使用自助干預(yù)網(wǎng)站。對照組則僅接受簡單的網(wǎng)站使用建議。結(jié)果表明：引入了醫(yī)師訪談的對象抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(4.65%vs. 22.50%)以及絕望感更低(2.00%vs. 15.00%)。

目前關(guān)于抑郁癥患者自我監(jiān)測的干預(yù)研究較少。KAUER等[6]將163例輕度青少年抑郁癥患者隨機(jī)分配到App監(jiān)測干預(yù)組(監(jiān)測情緒、壓力等)或?qū)φ战M(只監(jiān)測日?；顒?。結(jié)果表明：與對照組相比，App監(jiān)測干預(yù)組的抑郁癥狀顯著減輕。鼓勵患者開展基于手機(jī)App的自我監(jiān)測，可能是改善抑郁癥預(yù)后的新途徑。

4 基于互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1 無醫(yī)師介入的自助網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)

無醫(yī)師介入的自助干預(yù)無需預(yù)約醫(yī)師，有利于其盡早接受治療，并降低了患者的交通成本，更為經(jīng)濟(jì)、便捷。此外，抑郁癥患者可按照自身情況，靈活選擇治療時間、地點(diǎn)，且隱秘性強(qiáng)，有助于患者主動報告疾病癥狀。然而，這類干預(yù)缺乏專業(yè)醫(yī)師與患者的交流，醫(yī)師難以全面了解患者病情，這可能會忽視患者的真實(shí)想法(或新癥狀)，難以達(dá)到令人滿意的治療效果。同時，這類干預(yù)對于文化水平較低或不熟悉信息技術(shù)的患者并不適用。值得注意的是，青少年自律性相對較差，不同青少年學(xué)習(xí)能力亦參差不齊，部分患者難以對自身情緒進(jìn)行系統(tǒng)的自我測評與管理[23]。對于依從性難以保障的個體(如重度抑郁患者等)，傳統(tǒng)的面對面干預(yù)可能更為適用。

4.2 醫(yī)師指導(dǎo)的自助網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)

部分研究將醫(yī)師線上輔導(dǎo)[21]、面對面訪談[22]等內(nèi)容融入患者的自助干預(yù)過程中。專業(yè)醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)會議等形式定期指導(dǎo)患者。這種形式彌補(bǔ)了醫(yī)療資源限制，使得偏遠(yuǎn)地區(qū)患者亦能夠得到專業(yè)救助。另一種干預(yù)形式則將醫(yī)師面對面訪談與患者自助干預(yù)相結(jié)合，每位患者可得到個性化反饋。醫(yī)師介入的優(yōu)勢在于：可為患者提供更多支持，增加其實(shí)施下一步計劃的信心和動力；并監(jiān)督患者按計劃開展自助干預(yù)，從而增強(qiáng)其依從性。但與全程自助干預(yù)相比，醫(yī)師仍需要投入相對較多的時間。此外，醫(yī)師指導(dǎo)次數(shù)(時間)對干預(yù)效果是否存在影響仍有待探討，因而難以界定適合的醫(yī)師指導(dǎo)次數(shù)，這為診療計劃的制定帶來了一定的挑戰(zhàn)。

4.3 基于智能手機(jī)App干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)

手機(jī)App通常都具有高質(zhì)量的圖形、簡單易用的界面等交互設(shè)計特點(diǎn)，對青少年具有較強(qiáng)的吸引力，使其更易接受基于手機(jī)App的干預(yù)[24]。其中，基于手機(jī)游戲的干預(yù)因措施新穎，符合青少年心理而備受歡迎。需要警惕的是，青少年的自控力相對較差，可能導(dǎo)致沉迷游戲。此外，目前基于App的干預(yù)研究數(shù)量較少，且未涉及App長期干預(yù)效果。另外，抑郁癥患者使用手機(jī)的方式并不規(guī)律，難以對其使用情況開展準(zhǔn)確監(jiān)測，這可能會誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員。探討和開發(fā)有效的App使用監(jiān)測方案，亦是值得關(guān)注的問題。

5 當(dāng)前研究不足與展望

5.1 研究人群

當(dāng)前研究集中在國外，國內(nèi)少見關(guān)于青少年人群的相關(guān)報道；集中于輕中度抑郁癥人群，重度抑郁癥患者康復(fù)期是否適用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行干預(yù)仍有待明確。

5.2 研究內(nèi)容

當(dāng)前研究主要涉及預(yù)防和治療，針對患者康復(fù)和預(yù)后管理的研究相對不足，尤其是缺乏對抑郁癥患者自我管理的研究。如何利用互聯(lián)網(wǎng)為青少年抑郁癥患者提供更便捷、更全面的預(yù)后管理服務(wù)，也是后續(xù)研究值得關(guān)注的方向。

5.3 干預(yù)方式

干預(yù)平臺多使用網(wǎng)站(網(wǎng)頁)?；谑謾C(jī)游戲、App平臺的研究相對缺乏，且App平臺研究的樣本量差距較大，限制了其統(tǒng)計效率[6,13]。其次，不同干預(yù)方式(尤其是自助式治療)后臺監(jiān)管、提醒功能尚未完善，不利于提高青少年抑郁癥患者依從性。另外，尚未發(fā)現(xiàn)有研究報告青少年抑郁癥患者對基于手機(jī)游戲和App干預(yù)的依從性和主觀滿意度，還需要進(jìn)一步研究。

5.4 研究結(jié)局

研究者們主要收集了抑郁癥的變化，對患者社會功能(如社交情況、學(xué)習(xí)情況)的影響則尚未見報道。同時，當(dāng)前研究隨訪期相對較短，無法觀察成年期心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、自殺行為等遠(yuǎn)期結(jié)局。且不同研究間評判標(biāo)準(zhǔn)(問卷、抑郁癥量表)不統(tǒng)一，對研究結(jié)論有一定影響。

今后需針對國內(nèi)人群開展更多設(shè)計精良、樣本量更大的RCT研究。尤其是應(yīng)關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)游戲、手機(jī)App等工具在患者預(yù)后管理中的作用，進(jìn)一步探索青少年抑郁癥的干預(yù)策略。