張 蘋，楊敬華，張榮梅，蘇 雅，張 慧，田 甜

山東大學第二醫(yī)院，山東 250000

近幾年，腎移植術后新發(fā)糖尿病(post-transplant diabetes mellitus,PTDM) 是腎移植病人最常見的并發(fā)癥之一,在腎移植領域成為研究的熱點。PTDM 在增加心血管疾病及感染發(fā)生率的同時，也對受體和移植物的存活產(chǎn)生不良影響，從而最終影響病人的生存期限[1-3]。Shah 等[3]研究指出，PTDM 的發(fā)病率為4%～20%，而Cotovio 等[4]研究指出PTDM 的發(fā)病率達25%。這些差異的產(chǎn)生可能源于缺乏明確和完善的診斷標準。因此，綜合不同的研究，移植術后新發(fā)糖尿病的發(fā)病率為2%～53%[5]。因此，如何對PTDM 進行血糖的有效管理至關重要。目前，關于PTDM 病人血糖管理的研究以文獻綜述為主，缺乏一定的科學性與嚴謹性，結論的可信度較低；此外，臨床關于PTDM 病人的血糖管理多基于治療經(jīng)驗，相關控制標準/規(guī)范較分散。因此，本研究基于循證方法對PTDM 病人的血糖管理進行證據(jù)整合，以期為臨床護理實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的構建 基于“成人PTDM 病人的血糖如何進行有效管理，從而降低血糖異常而帶來的并發(fā)癥問題及對腎功能的影響”的臨床問題，采用復旦大學Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心開發(fā)的問題確立工具[6]，從循證視角來解決臨床問題。目標人群：成人PTDM 病人；干預方法：移植前風險因素評估，血糖監(jiān)測（包括篩查方法、指標與時機、控制目標及頻率），血糖異常的處理及方法，健康教育；證據(jù)應用專業(yè)人員：腎移植科醫(yī)生、護士、病人或家屬；結局：血糖異常發(fā)生率（高血糖/低血糖）、醫(yī)務人員的知曉率及依從性、病人認知度及滿意度等。證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結、最佳實踐、系統(tǒng)評價、Meta 分析、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 基于“6S”證據(jù)模型[7]，檢索關于成年PTDM 病人的血糖管理的相關證據(jù)。英文檢索詞為“kidney transplantation, renal transplantation, organ transplantation，renal replacement therapy,transplantation,kidney grafting”“diabetes,hyperglycemia,insulin,glucose,intolerance”。中文檢索詞為“腎移植、器官移植、移植、糖尿病、血糖、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良”。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、美國國家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié) 會（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、加拿大糖尿病協(xié)會（Canadian Diabetes Association,CDA）、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association,ADA）、中華醫(yī)學會器官移植學分會、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為建庫至2021 年4 月30 日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準 納入標準：研究對象為行腎移植術的成年新發(fā)糖尿病病人；涉及PTDM 血糖相關內(nèi)容的評估、干預及管理的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結、最佳實踐、系統(tǒng)評價、Meta 分析、專家共識。排除標準：指南以及專家共識的舊版本；針對指南、最佳實踐的述評、解讀、翻譯和聲明；無法獲取全文的文獻。

1.4 證據(jù)質量評價 指南類證據(jù)采用《臨床指南研究與系統(tǒng)評價》（The Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[8]進行評價。AGREEⅡ共計23 個條目，包含6 個領域，采用1～7 分進行評價，將每個領域得分進行標準化，得分越高，指南的證據(jù)質量越好。指南推薦級別判斷標準：A 級（強烈推薦）為6 個領域的標準化得分均＞60%；B 級（推薦）為≥3 個領域的標準化得分＞30%；C 級（不推薦）為≥3 個領域的標準化得分＜30%。

系統(tǒng)評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR,2017版）[9]進行評價，共計11 個條目，評價選項分為“是”“否”“不清楚”3種，分別對應1分、0分、0.5分，總分11 分。0～4 分為低質量，5～8 分為中等質量，9～11 分為高質量。

專家共識按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識評價標準[10]進行評價。此外，證據(jù)總結、臨床決策以及最佳實踐根據(jù)需求進行原始文獻追溯，根據(jù)原始文獻類型選擇相應的標準進行質量評價。

1.5 文獻質量評價 本研究的評價員均接受過專門循證培訓且有循證醫(yī)學背景。指南的質量評價由4 名研究人員進行獨立評價；系統(tǒng)評價由2 名評價員獨立評價，當遇到意見相左時，與第3 名資深專家討論并達成一致。當來源不同的證據(jù)出現(xiàn)結論相左或一致時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先的原則進行證據(jù)的采納[11]。

1.6 證據(jù)描述及匯總 本研究采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級別推薦系統(tǒng)分別對證據(jù)進行提取與級別劃分，以證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義為基準，將推薦等級劃分為A 級或B 級推薦。

2 結果

2.1 納入證據(jù)的基本特征 初檢共獲取相關文獻1 649 篇，經(jīng)篩選最終納入9 篇文獻，其中指南4 篇[12-15]，系統(tǒng)評價3 篇[16-18]，專家共識2 篇[19-20]，具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果（見表2）

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究共納入3 篇系統(tǒng)評價[16-18]，均來自PubMed。Xia 等[16]研究條目評價結果除條目2、條目10、條目12 為“否”外，其他均為“是”，整體質量較好，給予納入。Cheungpasitporn 等[18]研究條目評價結果除條目1 為“部分是”及條目2、條目10、條目13、條目16 為“否”外，其他均為“是”，整體研究設計良好，給予納入。Suarez 等[17]研究條目評價結果除條目6、條目9 為“否”及條目2 為“不清楚”外，其他均為“是”，整體研究設計良好，給予納入。

2.2.3 專家共識質量評價結果 本研究共納入專家共識2 篇[19-20]。1 篇專家共識來源于國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)管中心加速康復外科專家委員會器官移植學組，所有條目的評價結果均為“是”。另1 篇專家共識來源于PubMed，所有條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 本研究通過對成年PTDM 病人血糖管理進行證據(jù)總結與分析，共歸納為4 個方面，分別為移植前風險因素評估、血糖監(jiān)測、血糖異常的處理及方法和健康教育。具體見表3。

表3 成年PTDM 病人血糖管理的最佳證據(jù)總結

（續(xù)表）

3 討論

在一般人群中，糖尿病是心血管疾病的一個確定的危險因素，并伴有其他危險因素，如高血壓和血脂異常。實體器官移植后糖尿病的發(fā)展是一個日益被認識的并發(fā)癥。移植后發(fā)展為糖尿病的人群有較高的發(fā)病率和死亡率，更有可能發(fā)展為嚴重的感染，并經(jīng)歷更多的移植失敗。因此，如何預防移植受者發(fā)展為糖尿病及發(fā)展為糖尿病后如何進行血糖管理至關重要。證據(jù)1提示對等待腎移植的受者進行風險評估的重要性，通過高危人群的篩查可預防PTDM 的發(fā)展、進展。因此，全面、準確地了解腎移植術后PTDM 相關危險因素對預防和臨床處理腎移植受者PTDM 是十分必要的。證據(jù)2～證據(jù)5 提示PTDM 病人進行血糖監(jiān)測時不同的篩查方法、指標、監(jiān)測時機及控制目標，為臨床醫(yī)護人員進行PTDM 病人的血糖管理提供參考依據(jù)，其中關于HbAlc 的控制目標層面出現(xiàn)不同的結論，臨床醫(yī)護人員在應用時應謹慎。證據(jù)6～證據(jù)8 提示PTDM 病人血糖不同指標的血糖篩查頻率，但證據(jù)的描述同樣存在差異性（如相同指標篩查頻率不同），此外存在納入文獻質量較低導致證據(jù)描述較為籠統(tǒng)的問題。證據(jù)9～證據(jù)12 描述了血糖異常病人的處理及方法。提示臨床醫(yī)護人員異常血糖處理的重要性，但也存在相同問題的證據(jù)描述存在異質性，這需要醫(yī)護人員的充分判斷。證據(jù)13～證據(jù)18 提示健康教育的重要性。以上證據(jù)出現(xiàn)差異性的共同原因為本研究納入的文獻來自不同的國家，由于文化、地域性、體質及飲食等差異，其結論可能存在一定差異，因此，醫(yī)護人員在應用時應從臨床實際出發(fā)，充分考慮不同的臨床情景來進行證據(jù)的應用。

4 小結

良好的血糖控制對PTDM 病人具有重要意義，不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)病率與死亡率，還有利于腎功能的恢復，延長生存期。本研究總結了PTDM 病人血糖管理的最佳證據(jù)，為護理臨床實踐提供了參考依據(jù)。本研究納入的文獻部分為英文文獻，由于中西方文化、體質及觀念等的不同，在應用證據(jù)時應以FAME 原則為基準，充分結合自身條件、環(huán)境及病人特異性。此外，本研究納入的證據(jù)來源中由于原始研究質量不佳，故證據(jù)等級不高，建議謹慎使用。因此，臨床醫(yī)護人員在應用時不僅要充分考慮文化與地域性的差異，對病人進行全面的綜合評估，還要考慮證據(jù)的質量及適用性，最終將最佳證據(jù)與臨床實踐有效結合，將血糖控制在正常范圍，使病人真正受益。