王方圓 傅麗偉 孫志萍

1.青島市市立醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，山東青島 266071；2.青島市市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科，山東青島 266071；3.青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東青島 266071

腦梗死（cerebral infarction，CI）恢復(fù)期是CI 發(fā)病3 個(gè)月后神經(jīng)功能的修復(fù)階段，該階段患者常存在不同程度肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者日常生活能力[1-2]。感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（sensorimotor training，SMT）是在運(yùn)動(dòng)過程中將觸覺、視覺等感覺刺激結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)及整體協(xié)調(diào)性[3]。近年發(fā)現(xiàn)，SMT 用于老年人、肢體功能障礙患者的平衡訓(xùn)練中效果顯著[4]。但CI 恢復(fù)期患者存在的負(fù)面情緒降低其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（posttraumatic growth，PTG），影響康復(fù)效果[5]。因此，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)十分必要。應(yīng)激系統(tǒng)理論認(rèn)為，心理應(yīng)激相關(guān)因素涉及應(yīng)激刺激、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等因素，通過對(duì)上述因素進(jìn)行干預(yù)，可提高機(jī)體PTG[6]。近年，應(yīng)激理論被廣泛用于指導(dǎo)制訂科學(xué)干預(yù)策略。但目前關(guān)于基于應(yīng)激系統(tǒng)理論用于CI 恢復(fù)期患者中價(jià)值研究較少，尤其是與SMT 聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值報(bào)道更少，本研究旨在觀察二者聯(lián)合用于CI 恢復(fù)期患者中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年12 月至2020 年1 月青島市市立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接收的80 例CI 恢復(fù)期患者，根據(jù)病歷單雙號(hào)分組，單號(hào)患者納為對(duì)照組（40 例），雙號(hào)患者納為觀察組（40 例），本研究的實(shí)施經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬簽訂知情同意書。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡44～72 歲，年齡（59.88±3.24）歲；病程3～6 個(gè)月，平均（4.35±0.42）個(gè)月；初中及以下12 例，高中或中專16 例，大專及以上12 例；家庭人均月收入＜3000 元10 例，3000～5000 元19 例，＞5000 元：11 例；觀察組中男20 例，女20 例；年齡46～73 歲，年齡（59.75±3.18）歲；病程3～6 個(gè)月，平均（4.29±0.43）個(gè)月；初中及以下11 例，高中或中專18 例，大專及以上11 例；家庭人均月收入＜3000 元11 例，3000～5000 元17 例，＞5000 元：12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①CI 恢復(fù)期符合2014 年診治指南[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②初次發(fā)病，為恢復(fù)期，CI 病程3～6 個(gè)月；③在我院接受住院康復(fù)干預(yù)，住院時(shí)間為21～28 d；④精神、依從性好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾??；②合并肝、腎等重要臟器疾病；③既往有心肌梗死史；④合并惡性腫瘤；⑤中途因各種原因退出本研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理聯(lián)合SMT。（1）常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)護(hù)理人員評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、一般情況等；記錄并總結(jié)患者知識(shí)缺乏、軀體障礙等問題；針對(duì)患者情況實(shí)施護(hù)理干預(yù)，如呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)良肢位擺放、床上移動(dòng)訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者獨(dú)自進(jìn)食、穿脫衣等日?；顒?dòng)；合理進(jìn)行健康教育宣教；并指導(dǎo)患者合理飲食等。（2）SMT。①淺感覺訓(xùn)練：結(jié)合Rood 技術(shù)對(duì)患側(cè)肢體輕拍、輕觸摸，患者早期閉眼訓(xùn)練，若有明顯障礙，則睜眼訓(xùn)練；②深感覺訓(xùn)練：在患側(cè)各關(guān)節(jié)處使用彈性繃帶纏繞后進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③復(fù)合感覺訓(xùn)練：將不同材質(zhì)物體放在一起，指導(dǎo)患者閉眼觸摸辨別，若出現(xiàn)錯(cuò)誤，則可睜眼，反復(fù)訓(xùn)練；④平衡運(yùn)動(dòng)：借助Thera-band 平衡墊、平衡板等，按照地面-不同高度泡沫墊-平衡板等漸進(jìn)程序進(jìn)行，先睜眼完成整個(gè)程序，后閉眼完成；于地面及泡沫墊上練習(xí)雙腳分開、前后站立，平衡板上練習(xí)重心移動(dòng)；⑤功能活動(dòng)：鼓勵(lì)患者協(xié)調(diào)使用上肢；上述均為30～40 min/次，1 次/d，6 d/周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理。（1）應(yīng)激源強(qiáng)度感知干預(yù)。①持續(xù)健康教育。a.入院宣教：護(hù)理人員將宣教內(nèi)容做成電子文件，利用iPad 在床邊講解，內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、康復(fù)方案等；b.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者情況給予合理飲食規(guī)劃；c.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：協(xié)助患者盡早進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)肢體訓(xùn)練，尤其是下肢功能鍛煉。②放松療法。a.腹式呼吸及肌肉放松：指導(dǎo)患者深長(zhǎng)、緩慢呼吸，氣體由鼻腔進(jìn)出氣道，一次呼吸應(yīng)控制在15 s 左右，并指導(dǎo)患者在吸氣時(shí)緊張肌肉，呼氣時(shí)放松肌肉，20 min/次，1 次/d；b.冥想、音樂療法：在安靜環(huán)境下，指導(dǎo)患者用舒適姿勢(shì)冥想放松，使用平緩、優(yōu)美的音樂曲目，向患者介紹音樂內(nèi)涵，向患者解說呼吸結(jié)構(gòu)及過程，將呼吸視覺化，隨著想像感受呼吸間的空氣流動(dòng)，15～20 min/次，2 次/周。（2）加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)。護(hù)理人員與患者同事、親友等溝通交流，向患者家屬培訓(xùn)精神寄托及情感支持，告知家屬在關(guān)心照顧同時(shí)，應(yīng)注重培養(yǎng)其自理能力，減輕其自卑感，30 min/次，2 次/周。（3）認(rèn)知心理干預(yù)。評(píng)估患者現(xiàn)存的心理問題，協(xié)助患者填寫情緒狀況表格，梳理其最近出現(xiàn)的不良情緒，與患者共同分析哪些是合理的，幫助患者思考、領(lǐng)悟，使其正確認(rèn)識(shí)不良情緒原因及來源，最終轉(zhuǎn)化為正常思維，以改善應(yīng)對(duì)方式。全部患者均從入院康復(fù)治療開始干預(yù)，均干預(yù)至出院結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前、出院前1 d，比較如下內(nèi)容。①下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 評(píng)估量表（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）[8]，下肢運(yùn)動(dòng)共包括7 個(gè)方面內(nèi)容，17 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，總分0～34 分，分?jǐn)?shù)越高，肢體功能越好。②平衡能力：參照Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]評(píng)估，該量表共14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4 分，總分0～56 分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越強(qiáng)。③PTG：參照PTG 評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）[10]評(píng)估，該量表包括人際關(guān)系（6 個(gè)條目）、個(gè)人力量（4 個(gè)條目）、新可能性（3 個(gè)條目）、精神變化（3 個(gè)條目）、對(duì)生活的欣賞（4 個(gè)條目）5 個(gè)維度，20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用6 級(jí)評(píng)分法（0～5 分），總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，PTG 水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)及Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢FMA 評(píng)分比較

兩組干預(yù)前下肢FMA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院前1 d，兩組下肢FMA 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢FMA 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組BBS 評(píng)分比較

兩組干預(yù)前BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院前1 d，兩組BBS 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組BBS 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組PTGI 評(píng)分比較

兩組干預(yù)前PTGI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院前1 d，兩組PTGI 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組PTGI 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

CI 經(jīng)治療后進(jìn)入恢復(fù)期，病情逐漸穩(wěn)定，但患者常伴肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。常規(guī)康復(fù)手段以作業(yè)療法為主，可改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及肌肉狀態(tài)，但仍有部分患者因負(fù)面情緒影響整體康復(fù)情況[12-13]。因此，對(duì)CI 恢復(fù)期患者實(shí)施科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練手段及護(hù)理干預(yù)措施十分重要，這也是近年研究重點(diǎn)。

SMT 中通過漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練程度，借助不同高度、硬度的平衡墊產(chǎn)生的不穩(wěn)定平面，訓(xùn)練患者重心轉(zhuǎn)移，可促進(jìn)患者神經(jīng)中樞系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，提高平衡力[14-15]。研究顯示，SMT 可顯著促進(jìn)腦卒中患者本體感覺恢復(fù)，利于提高平衡力及協(xié)調(diào)性[16]。但CI 作為創(chuàng)傷事件給患者帶來極大心理影響，常伴一定程度焦慮、抑郁等情緒，不利于康復(fù)[17-18]。創(chuàng)傷事件作為應(yīng)激源，不同患者對(duì)其做出不同認(rèn)知評(píng)價(jià)，采用不同應(yīng)對(duì)方式最終得到不同結(jié)果[19]。研究顯示，基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理對(duì)提高患者PTG 水平具有重要意義，利于疾病恢復(fù)[20]。

PTG 是反映個(gè)體在面對(duì)創(chuàng)傷事件時(shí)的自我調(diào)節(jié)能力，PTG 水平越高，患者越傾向于選擇積極應(yīng)對(duì)方式，利于疾病發(fā)展[21-22]。CI 患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后可能會(huì)給生理及心理帶來極大影響，降低生存質(zhì)量，降低心理痛苦程度，不利于PTG[23]。本研究結(jié)果顯示，出院前1 天，觀察組下肢FMA、BBS、PTGI 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理聯(lián)合SMT 應(yīng)用于CI 恢復(fù)期患者中，利于提高PTG 水平，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力。分析其原因可能為，SMT 將淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺訓(xùn)練應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)過程中，可對(duì)皮膚施加不同強(qiáng)度的刺激，提高患者對(duì)不同感覺傳入沖動(dòng)的注意及反應(yīng)能力，并根據(jù)感覺信息控制運(yùn)動(dòng)肌肉，達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果；此外，SMT 借助Thera-band 平衡墊、平衡板等進(jìn)行平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，由睜眼到閉眼，漸進(jìn)訓(xùn)練患者平衡力，利用不同硬度平衡墊訓(xùn)練患者重心轉(zhuǎn)移，可促進(jìn)神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整合，提高平衡能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能[24]。在此基礎(chǔ)上，基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理從應(yīng)激源強(qiáng)度感知、社會(huì)支持系統(tǒng)、認(rèn)知心理三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使患者轉(zhuǎn)換角度思考問題，重新審視疾病帶來的影響，積極面對(duì)生活，改善負(fù)性情緒，提高PTG 水平，達(dá)到心理康復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)效果[25]。

綜上所述，基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理模式聯(lián)合SMT 應(yīng)用于CI 恢復(fù)期患者中，不僅可提高患者PTG 水平，還利于改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力，具有較高應(yīng)用價(jià)值。