劉 娜 焦瑞寶 周佳麗 胡志軍

安徽省銅陵市人民醫(yī)院臨檢中心，安徽銅陵 244000

瘧疾、艾滋病和結(jié)核病被世界衛(wèi)生組織列為當前危害最為嚴重的三大傳染病，在非洲許多國家，瘧疾被稱為“頭號殺手”[1-3]。我國自2017 年以來連續(xù)3 年實現(xiàn)本地瘧疾病例零報告，但近年來赴海外特別是非洲等地區(qū)務工、經(jīng)商、旅游人員日益增多，平均每年輸入性瘧疾有2000～3000 例，其中2019 年全年就有2673 例輸入性瘧疾病例報告[4-5]。我國2010 年響應聯(lián)合國倡議，制訂了《中國消除瘧疾行動計劃（2010—2020 年）》[6]，2020 年是我國實現(xiàn)消除瘧疾目標年。我國目前需要進一步加強輸入性瘧疾防控，鞏固各地消除瘧疾成果。本研究回顧性分析16 例瘧疾患者流行病學特征，并分析瘧疾對血細胞計數(shù)結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集安徽省銅陵市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月至2020 年8 月確診的16 例瘧疾患者資料，均為輸入性瘧疾。其中住院14 例，門診2 例，均為男性，年齡31～71 歲，平均（48.0±8.2）歲，設為瘧疾組。納入標準：周期性寒戰(zhàn)、高熱和出汗退熱連續(xù)癥狀；伴有腹痛、胸痛、咳嗽、厭食和嗜睡等癥狀。診斷標準：發(fā)熱，有國外旅居或流行病學史，且瘧原蟲涂片鏡檢陽。排除標準：發(fā)熱、臨床癥狀疑似瘧疾發(fā)作，但瘧原蟲涂片鏡檢陰性。另30 名同期我院健康體檢者設為健康對照組，均為男性，年齡26～69 歲，平均（47.5±7.6）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 血涂片制備及染色 在患者發(fā)熱高峰或發(fā)熱后1～10 h 內(nèi)抽取靜脈血2 ml 乙二胺四乙酸鹽抗凝送檢，檢驗科人員在同一張玻片上制作厚、薄血涂片，晾干后，薄血膜甲醇固定，厚血膜蒸餾水溶血；再次晾干后，吉姆薩濃縮染色液用緩沖溶液1∶10 稀釋后染色30 min，油鏡鏡檢（美國奧林帕斯）。

1.2.2 觀察指標 取所有研究對象上述同期的另外一份抗凝血2 ml，采用Sysmex XN-3000 血細胞儀及原裝配套試劑對所有研究對象進行全血細胞計數(shù)及白細胞分類計數(shù)，并收集記錄結(jié)果。

1.3 輸入性瘧疾判定依據(jù)

①《瘧疾控制和消除標準》（GB26345-2010）[7]中“非當?shù)馗腥镜牟±?，包括外來流動人口和當?shù)鼐用裨谕獾馗腥?、返回本地后發(fā)病的病例”；②《全國消除瘧疾監(jiān)測方案》（2015 版）[8]“發(fā)病前一個月內(nèi)有境外瘧疾流行區(qū)的旅游史，且有明確的境外感染證據(jù)的瘧疾病例”。

1.4 診斷及療效判斷

根據(jù)《瘧疾的診斷（WS 259-2015）》[9]，所有患者符合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查三個要素，全部患者均在外周血涂片中檢出瘧原蟲。治愈標準為患者體溫恢復正常，頭痛、全身及四肢關節(jié)酸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血涂片鏡檢瘧原蟲為陰性，各項指標恢復正常[2]。輕度瘧疾僅有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗等癥狀，無并發(fā)癥；中度瘧疾有輕度貧血、感染、胃腸反應、肝腎功能損傷等；重度瘧疾有較重度貧血、溶血、休克、肝腎功能衰竭、肺水腫和腦損害等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 瘧疾患者的發(fā)病年度及月份分布

16 例瘧疾患者年度分布為2017 年3 例，2018 年3 例，2019 年10 例。月份分布：其中3 月和6 月均為3 例，7 月和12 月均為2 例，1、2、4、5、8、9 月均為1例。

2.2 瘧疾患者國家、地區(qū)及蟲種分布

16 例瘧疾患者感染來源國家及地區(qū)分布為剛果（金）1 例，加蓬1 例，贊比亞6 例，尼日利亞8 例；瘧原蟲蟲種分布為間日瘧原蟲1 例（占6.25%），卵形瘧原蟲2 例（占12.50%），其他13 例（占81.25%）均為惡性瘧原蟲。

2.3 外周血細胞五項參數(shù)檢測結(jié)果

白細胞（white blood cell，WBC）異常者占比為25.0%（4/16）；紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)降低者占比為31.3%（5/16）；血紅蛋白（hemoglobin，HGB）降低者占比為37.5%（6/16）；血細胞比容（hematocrit，HCT）降低者占比為43.8%（7/16）；血小板（platelet，PLT）計數(shù)異常者占比為93.8%（15/16）。見表1。

表1 16 例瘧疾患者的血細胞檢測結(jié)果

2.4 兩組血細胞參數(shù)比較

兩組WBC、中性粒細胞百分比及絕對值、嗜酸粒細胞百分比、嗜堿粒細胞百分比及絕對值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組淋巴細胞百分比及絕對值、單核細胞百分比及絕對值及嗜酸粒細胞絕對值比較，差異有統(tǒng)計學有意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。兩組紅細胞三項參數(shù)和PLT 比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組血細胞參數(shù)比較（）

表2 兩組血細胞參數(shù)比較（）

注 WBC：白細胞；RBC：紅細胞；HGB：血紅蛋白；HCT：血細胞比容；PLT：血小板

3 討論

瘧疾是一種以按蚊為主要傳播媒介的寄生蟲病，伴隨著瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育、成熟及紅細胞破裂，臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、高熱和出汗退熱三個階段[8]。安徽省地處長江、淮河中下游，氣候上屬暖溫帶與亞熱帶過渡地區(qū)，季風氣候明顯，屬我國瘧疾高發(fā)區(qū)，其抗擊瘧疾經(jīng)歷大概分為[9]：①疫情暴發(fā)流行階段（1950—1979 年）；②疫情控制階段（1980—1999 年）；③疫情回升遏制階段（2000—2010 年）；④瘧疾消除階段（2011—2019 年）。安徽省歷史上本地瘧疾報告患者數(shù)曾經(jīng)多年位居全國發(fā)病數(shù)首位[10]。由于政府采取了切實有效措施，安徽省銅陵市已于2011 年以來無本地感染瘧疾患者[11-13]，安徽省于2014 年實現(xiàn)年度無本地感染瘧疾病例報告，并于2019 年順利通過國家瘧疾消除考核評估[3]。隨著2010 年中非合作論壇建立和2013 年“一帶一路”倡議提出，我國對外經(jīng)濟文化交流日益增多，近些年來輸入性瘧疾再次成為威脅我國居民身心健康的公共衛(wèi)生問題。長途旅行的持續(xù)增加和大規(guī)模移徙改變了瘧疾非流行國家（這里稱為非瘧疾流行國家）輸入性瘧疾的流行病學特征[12]。

銅陵有色金屬集團公司屬大型銅開采、冶煉企業(yè)，在贊比亞、厄瓜多爾、蒙古、剛果（金）等地區(qū)均有礦山開采、項目工程等業(yè)務，每年均有工程技術人員、工人等往返于非洲、境外工地和銅陵市。銅陵市人民醫(yī)院近4 年來收治了16 例輸入性瘧疾病例，傳染源主要來自贊比亞、尼日利亞，年齡以30～55 歲青壯年男性為主，發(fā)病時間除10、11 月外其他月份均有患者，沒有明顯季節(jié)性。

瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育場所主要包括肝細胞內(nèi)（又稱紅細胞外期）和紅細胞內(nèi)（紅細胞內(nèi)期）。瘧原蟲子孢子進入人體，首先在肝細胞內(nèi)發(fā)育成裂殖體，肝細胞破裂后，一部分裂殖子侵入紅細胞內(nèi)發(fā)育。紅細胞內(nèi)裂殖子攝取營養(yǎng)生長發(fā)育，先后形成小滋養(yǎng)體、大滋養(yǎng)體、裂殖體和配子體[13-16]。本研究中瘧疾組紅細胞參數(shù)RBC、HGB 及HCT 明顯低于健康對照組。分析原因，可能是由于瘧原蟲在紅細胞內(nèi)周期性裂體增殖，造成大量含蟲紅細胞破裂；瘧原蟲寄生于紅細胞時使紅細胞隱蔽抗原暴露，刺激機體產(chǎn)生自身抗體，導致紅細胞溶解；或者是由于骨髓造血功能受到抑制造成的[17-20]。本研究結(jié)果顯示，瘧疾組PLT 減低尤為明顯。瘧疾組血小板減少機制可能有瘧原蟲感染刺激白細胞及淋巴細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子等炎癥因子，激活血管內(nèi)皮細胞上調(diào)細胞間黏附因子-1 等表達，促進感染紅細胞黏附聚集于微血管，其過程中消耗大量血小板[21-23]；瘧原蟲抗原介導免疫機制引起的血小板聚集、破壞過多；瘧原蟲感染后微血栓形成有關，當微血栓產(chǎn)生于肝脾，可導致局部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，引起肝脾腫大，脾功能亢進，進而繼續(xù)加重血小板減少[24-25]。研究還顯示，瘧疾組淋巴細胞百分比及絕對值降低，可能是由于瘧原蟲通過某種機制損傷人群的細胞免疫功能，進而造成淋巴細胞減少；單核細胞增多可能是由異型淋巴細胞增多，或是由血細胞分析儀誤將被瘧原蟲感染的紅細胞判為單核細胞造成的。

綜上所述，瘧疾感染對血細胞影響主要表現(xiàn)造成紅細胞相關參數(shù)的下降，以及PLT 明顯降低。另外針對輸入性瘧疾，需加強多部門合作，及時掌握出境回歸人員信息，大力開展瘧疾防控知識健康宣教，增強出境回歸人員就診意識。