張 旭 張莎莎 呂文良

1.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江湖州 313000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肝病科，北京 100053

缺血性腦卒中是一種因急性腦血管閉塞導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的疾病，是神經(jīng)科臨床上最常見的病種，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中稱之為“中風(fēng)病”。它極易引起肺部感染、下肢血栓、壓瘡等并發(fā)癥，也容易遺留吞咽障礙、言語不清、偏癱麻木等后遺癥。吞咽障礙是缺血性腦卒中的常見癥狀，在腦卒中患者中的發(fā)生率為22%～65%[1-2]，其最主要的臨床特點(diǎn)是不能將水和食物準(zhǔn)確地從口腔下咽至胃，從而出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難[3]。針對吞咽障礙的康復(fù)治療，目前缺乏經(jīng)大規(guī)模臨床證據(jù)證實(shí)的特效方法，現(xiàn)階段臨床上仍以傳統(tǒng)吞咽療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）為主。筆者長期臨床實(shí)踐中，在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用和解少陽、溫化水濕的柴苓湯，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年6 月于浙江省湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者共100 例，均為首次發(fā)病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，各50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡39～79 歲，平均（65.2±7.9）歲。治療組男26 例，女24 例；年齡37～80 歲，平均（64.3±8.7）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案獲浙江省湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者完善頭顱CT 或MRI 檢查，癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(shí)（2017 年版）第一部分 評估篇》[5]為依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80 歲；③本次發(fā)病前沒有吞咽障礙及日?；顒?dòng)障礙；④洼田飲水試驗(yàn)評分3～5 分；⑤生命體征穩(wěn)定，病情無波動(dòng)；⑥能積極配合NMES 治療及吞咽功能訓(xùn)練；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在認(rèn)知功能障礙，對于評估和治療不能配合；②既往植入心臟金屬支架或起搏器；③有食管占位或狹窄；④存在嚴(yán)重感染；⑤存在嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎衰竭、消化道出血等）。

1.5 治療方法

①基本治療：兩組患者均給予抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦血供等急性缺血性腦卒中規(guī)范治療，合并有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者給予降壓降糖等對癥處理。②康復(fù)治療：兩組患者均給予傳統(tǒng)吞咽治療方案，包含基本吞咽功能訓(xùn)練、直接食物攝入訓(xùn)練。訓(xùn)練頻次為每天1 次，每次30 min，每周訓(xùn)練5 d，共4 周。③NMES：采用美國DJO 集團(tuán)生產(chǎn)的Vital Stim?Model 5900 治療儀進(jìn)行。脈沖電流設(shè)置：脈沖頻率80 Hz，脈沖持續(xù)時(shí)間700 ms。刺激電極采用兩對雙極表面電極（Vital Stim?，adult sized，REF 59000），電極直徑為2.1 cm。其中，舌骨上1 cm，頸中線左右旁開1 cm 處的兩側(cè)頦下區(qū)域放置一對電極；舌骨與甲狀軟骨之間中點(diǎn)，頸中線左右旁開1 cm處，放置另一對電極[6]。記錄患者能夠耐受的最大電流強(qiáng)度，取患者適宜且有吞咽動(dòng)作的強(qiáng)度為最優(yōu)刺激量進(jìn)行治療。兩組患者均給予NMES 治療，每天1 次，每次20 min，每周治療5 d，共4 周。④中醫(yī)治療：治療組在上述基礎(chǔ)上加用中藥湯劑柴苓湯口服或鼻飼。柴苓湯的配方組成：柴胡20 g，半夏、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各12 g，黃芩、人參、桂枝、生姜、大棗、甘草各9 g。煎煮方法：取上述藥材1 劑，加清水500 ml 浸泡30 min。大火燒開，后以小火煎煮20 min，煎好后留取湯藥200 ml，復(fù)煎再取200 ml，2 次藥液混勻，早晚各服一半，共服用4 周。

1.6 觀察指標(biāo)

①治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)患者的吞咽功能[7]。評分越低的患者，吞咽功能越好。②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對治療前后患者的神經(jīng)功能損害進(jìn)行評價(jià)[8]。評分越高提示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。③治療前后進(jìn)行吞咽造影檢查，以電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）判定患者的吞咽障礙程度[9-10]。得分越高吞咽功能障礙程度越輕。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《吞咽障礙評估與治療》[11]評定療效。臨床療效評價(jià)分為痊愈、顯效、有效、無效。標(biāo)準(zhǔn)劃分如下：痊愈，指患者無吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)評分1 分；顯效，指患者的吞咽功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評分為2 分；有效，指吞咽功能有改善，洼田飲水試驗(yàn)評分由4、5 分降為3 分，或較治療前減少1 分；無效，指患者吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗(yàn)評分無變化，甚至出現(xiàn)惡化或死亡?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能障礙療效比較

治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能障礙療效比較

2.2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較

治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分低于治療前，VFSS 評分高于治療前，且治療組洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分低于對照組，VFSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較（分，）

注 NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；VFSS：電視透視吞咽功能檢查

2.3 不良反應(yīng)

本研究方案設(shè)計(jì)合理，進(jìn)展順利，醫(yī)患配合良好。在整個(gè)治療過程中，無患者退出本研究，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

缺血性腦卒中發(fā)病率高，引起的吞咽功能障礙在臨床上十分常見[12-13]，直接導(dǎo)致患者飲水?dāng)z食障礙，極易發(fā)生吸入性肺炎、排痰困難、氣道阻塞、低氧血癥、營養(yǎng)狀況惡化等不良結(jié)果，嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息可以直接造成患者死亡[14-15]。腦卒中后吞咽功能障礙對患者的長期生活質(zhì)量有巨大影響[16-17]。

在臨床工作中，神經(jīng)科和康復(fù)科醫(yī)師對腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)治療都感到頗為棘手。當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)康復(fù)療法種類繁多，但療效并不確切，尚缺乏有力證據(jù)支持[18]。臨床常用的傳統(tǒng)吞咽治療方案有兩大類，包括基本吞咽功能訓(xùn)練和直接食物攝入訓(xùn)練[19]。NMES 是當(dāng)前最流行的康復(fù)治療手段，借助低頻電流，對保留完整功能的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行局部電刺激，使相關(guān)肌肉收縮，重塑神經(jīng)肌肉的功能，是一種安全有效的實(shí)用技術(shù)[20-22]。此外，少部分患者在傳統(tǒng)吞咽治療的基礎(chǔ)上，采用針灸及電針、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、間歇經(jīng)口置管攝食等手段，但應(yīng)用范圍有限[23-26]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咽喉有行呼吸、司飲食、發(fā)聲音的功能，是經(jīng)脈循行的要沖，人體內(nèi)十二經(jīng)脈均直接或間接循行交會(huì)于咽喉。由此可知，咽喉外達(dá)肌表，內(nèi)連臟腑，居于半表半里，在六經(jīng)辨證中應(yīng)少陽之病位，故咽喉病宜從少陽辨證論治[27]。吞咽障礙的患者臨床常見口含痰液、嘴角流涎、飲水嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀，舌診多表現(xiàn)為苔厚膩，舌胖大，舌邊常見齒痕，舌面水滑甚至痰涎伸舌欲滴，脈診以滑脈為主，此為水濕潴留或痰濕積聚的表現(xiàn)，辨證多屬氣機(jī)不暢，水濕為患，治法以疏肝理氣、滲利水濕為主[28]。

柴苓湯出自《丹溪心法附余》卷一，原書中記載此方具有分利陰陽、和解表里之功效，實(shí)由《傷寒論》中小柴胡湯與五苓散合方而成。小柴胡湯由柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗共7 味藥組成，主治少陽病證，病位在半表半里，治療以和解少陽為主，能疏解表里之邪氣；五苓散由茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝共5 味藥成方，主治膀胱經(jīng)氣化不利導(dǎo)致的蓄水證。此方善于利水滲濕、溫陽化氣，亦能夠滲利中焦脾胃濕邪。由此可知，柴苓湯對于邪在半表半里且兼有水濕痰濕的患者尤為適宜。腦卒中后吞咽障礙患者的病位在咽喉，屬半表半里，宜從少陽辨證；臨證常見水濕痰濕潴留的表現(xiàn)，依此證候特點(diǎn)臨床選用柴苓湯治療，師古而不泥古，既能與柴苓湯的辨證要義相契合，又能拓展柴苓湯的臨床應(yīng)用范圍。本課題在傳統(tǒng)吞咽治療和NMES 的基礎(chǔ)上，選用柴苓湯治療缺血性腦卒中合并吞咽障礙的患者，能夠直達(dá)少陽病所，具有和解少陽、理氣化濕之功效，誠屬古方新用，國內(nèi)外鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，對照組采用臨床常規(guī)的治療方案，在腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中有一定療效。治療組加用柴苓湯后，效果更加顯著?；颊咄萏镲嬎囼?yàn)評分、NIHSS 評分及VFSS 評分均提示吞咽功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，總有效率也顯著提升。綜上所述，柴苓湯在缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，能顯著提高臨床療效。

筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)延續(xù)數(shù)千年，擁有強(qiáng)大的生命力，當(dāng)今時(shí)代仍然需要謙虛學(xué)習(xí)并深入挖掘。合并吞咽障礙的腦卒中患者是一個(gè)龐大的群體，至今仍缺乏改善吞咽功能的特效手段。在整個(gè)康復(fù)治療過程中，臨床醫(yī)師需要將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合起來，充分發(fā)揮各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢，追求最佳的康復(fù)效果。筆者經(jīng)過長期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在臨床常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地遴選出傳統(tǒng)名方柴苓湯協(xié)同治療腦卒中后吞咽障礙，經(jīng)證實(shí)可以有效促進(jìn)患者吞咽功能的修復(fù)，有良好的治療效果，而且此方劑藥性平和，適用性廣，安全性高，未見明顯毒副作用，患者易接受，能配合，值得在臨床上推廣應(yīng)用，并進(jìn)行長期療效觀察。