孔祥棟 齊 玲 許金華 邵國民

杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江杭州 311400

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病公認(rèn)的致病因素，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者是消化系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群[1]，但是患者Hp 感染情況的調(diào)查研究并不多見。微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良也是對(duì)MHD 患者健康及預(yù)后造成嚴(yán)重威脅且廣泛存在的并發(fā)癥，二者相互影響同時(shí)也互為因果，是引起患者心血管疾病的共同病因[2-3]。目前研究認(rèn)為Hp 感染會(huì)造成機(jī)體的炎癥反應(yīng)[4-5]，加之Hp 感染本就與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，因而據(jù)此認(rèn)為Hp 感染可能會(huì)加重MHD 患者的微炎癥及營養(yǎng)不良狀態(tài)，但是目前尚缺乏相關(guān)臨床研究。本研究以MHD 患者為研究對(duì)象，調(diào)查了患者Hp 感染的情況，同時(shí)分析了Hp 感染與微炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月在浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院血液凈化中心治療的150 例MHD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)；①年齡≥18 歲；②符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[6]中慢性腎臟病5 期的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；③穩(wěn)定透析時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2 周內(nèi)發(fā)生急性感染，以及合并肝炎病毒、艾滋病毒及結(jié)核感染；②伴有心力衰竭、嚴(yán)重肝臟疾病及惡性腫瘤；③長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；④近1 個(gè)月內(nèi)接受人血白蛋白、營養(yǎng)支持治療以及使用抗生素治療的患者；⑤合并活動(dòng)性消化道出血及確診消化道腫瘤；⑥合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙無法配合調(diào)查。根據(jù)是否合并Hp 感染進(jìn)行分組，將合并Hp 感染者納入Hp 陽性組，未合并Hp 感染者納入Hp 陰性組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料調(diào)查 通過電子病歷系統(tǒng)，調(diào)查并收集患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、透析齡、原發(fā)病等。

1.2.2 血液透析方法 均常規(guī)MHD 治療，患者的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶卡夫透析導(dǎo)管，使用金寶AK96或費(fèi)森4008S 血液透析機(jī)，均使用一次性透析器，采用低分子肝素抗凝，血流速度為250～300 ml/min，透析液流速為500 ml/L；每周治療3 次，每次4 h。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測 入組后均抽取空腹靜脈血5 ml，抽血時(shí)間為血液透析上機(jī)前，采用免疫比濁法測定血清超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及前白蛋白（prealbumin，PAB）水平，采用溴甲酚綠法測定白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.2.4 Hp 感染檢測方法 入組后均行14C 尿素呼氣試驗(yàn)（14C-Urea Breath Te st，14C-UBT）檢查，儀器為HUBT-01 Hp 檢測儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司生產(chǎn)）。檢查前禁食3 h，溫開水30 ml 送服14C尿素膠囊1 粒，受試者靜坐20 min。開啟二氧化碳吸收劑1 瓶，插入1 根吹氣管平靜吹氣，吹氣時(shí)間1～3 min，當(dāng)吸收劑由紫粉色變?yōu)闊o色時(shí)停止吹氣；如超過3 min 無褪色或褪色不全也應(yīng)停止吹氣。向吹氣完畢的集氣瓶內(nèi)加入4.5 ml 閃爍液，加蓋密封保存并搖勻。將樣品放入Hp 檢測儀檢測1 min，結(jié)果判斷：14CUBT≥100 dpm/mol 為陽性；14C-UBT＜100 dpm/mol 為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)MHD 患者的Hp 感染情況，并對(duì)不同透析齡MHD 患者的Hp 感染情況進(jìn)行比較；將Hp 陽性者、陰性者分別納入Hp 陽性組、Hp 陰性組，比較兩組的臨床資料，以及血清hs-CRP、ALB、PAB 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同透析齡Hp 感染率的比較采用Cochran-Armitage 趨勢檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MHD 患者Hp 感染情況

本研究150 例患者中14C-UBT≥100 dpm/mol 者有79 例，即MHD 患者的Hp 感染發(fā)生率為52.67%，余71 例患者14C-UBT＜100 dpm/mol。兩組在年齡、身高、體重及原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；Hp 陽性組患者的透析齡明顯短于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 Hp 陽性與Hp 陰組患者臨床資料的比較

2.2 透析齡與Hp 感染的關(guān)系

Hp 感染率在不同透析齡即≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年、＞5 年的MHD 患者中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 透析齡與Hp 感染的關(guān)系

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較

Hp 陽性組ALB、PAB 水平均低于Hp 陰性組，hs-CRP 水平高于Hp 陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較（）

注 Hp：幽門螺桿菌；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；hs-CRP 超敏C反應(yīng)蛋白

3 討論

MHD 患者與腎功能正常的健康人群比較，其發(fā)生胃黏膜損傷的危險(xiǎn)性明顯增加，既往認(rèn)為其主要原因在于患者廣泛存在的高尿素氮血癥、胃腸動(dòng)力和感覺功能障礙[7-11]。近年來研究表明，MHD 患者胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生與Hp 的慢性感染關(guān)系密切，Hp 感染也已經(jīng)成為MHD 患者的重要健康問題之一[12-14]。調(diào)查顯示，我國自然人群中的Hp 感染率高達(dá)56.22%[15]，但是并發(fā)胃腸道癥狀的MHD 患者Hp 感染情況一直未受到關(guān)注和重視，且MHD 患者的Hp 感染情況調(diào)查的結(jié)論也存在較大差異。Sugimoto 等[16]以539 例并發(fā)消化道癥狀的MHD 患者為研究對(duì)象，調(diào)查了Hp的感染情況，結(jié)果顯示長期MHD 患者Hp 感染率是降低的。而另一項(xiàng)研究[17]則指出Hp 感染率在MHD 患者是顯著增高的，與上述研究結(jié)果相反。也有研究[18]發(fā)現(xiàn)MHD 患者的Hp 感染率與自然人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是直到目前，我國關(guān)于MHD 患者Hp感染情況的臨床研究較為少見。

14C-UBT 是臨床常用的非傾入性Hp 檢測方法，具有較高的特異性和敏感性[19]。常巨平等[20]研究指出，在MHD 患者體內(nèi)高尿素水平狀態(tài)下，14C-UBT 的檢測結(jié)果不受影響，其敏感性和特異性分別為96.9%和97.5%。因而本研究也采用14C-UBT 作為MHD 患者Hp 感染的篩查工具，結(jié)果發(fā)現(xiàn)150 例MHD 患者的Hp感染率為52.67%，提示了MHD 患者也具有較高的Hp 感染率，也進(jìn)一步提示Hp 可能是引起患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥的因素之一；此外，本研究對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)Hp 陽性組患者的透析齡明顯短于陰性組。進(jìn)一步對(duì)透析齡與Hp 感染的關(guān)系進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析齡≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年及＞5 年的Hp 感染率依次為72.22%、64.70%、50.00%、39.13%，HP 感染率隨著透析齡的延長而不斷下降，即MHD 患者透析時(shí)間越長，Hp 感染率越低，這與柯穎杰等[21]的研究結(jié)果相一致，提示了MHD患者Hp 感染具有相對(duì)獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。其機(jī)制可能是在于透析時(shí)間越長的患者，往往具有更高的尿素氮水平，對(duì)胃內(nèi)Hp 的生長有抑制作用[22]。臨床上對(duì)于透析齡較短的MHD 患者，在出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，更應(yīng)積極進(jìn)行Hp 檢測，必要時(shí)進(jìn)行根除Hp 治療。

已有較多的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，Hp 感染除了導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病，也可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)和自身免疫系統(tǒng)等消化系統(tǒng)以外的疾病[23-25]，Hp 與非消化系統(tǒng)疾病的關(guān)系也逐漸引起研究者的關(guān)注。近期國外有研究[26]表明，Hp 感染可使機(jī)體處于一種持續(xù)的、低水平的炎癥狀態(tài)，藥物根除Hp 治療則可以改善這種炎癥狀態(tài)。張雷等[27]研究指出Hp 感染可使慢性阻塞性肺疾病患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平明顯增高。Hp 感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的機(jī)制在于Hp 感染后可以產(chǎn)生具有抗原性的脂多糖，進(jìn)而誘導(dǎo)免疫反應(yīng)及內(nèi)皮功能紊亂，從而增加了TNF-α、IL-6 等炎癥調(diào)節(jié)介質(zhì)的釋放[28-30]。MHD 患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要機(jī)制[31]；另一方面Hp 感染又可引起一系列消化道并發(fā)癥，對(duì)于患者的營養(yǎng)狀態(tài)存在不同程度的影響，因而研究MHD 患者Hp 感染對(duì)微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性組的MHD 患者其血清Alb、PA 水平明顯低于Hp 陰性組，血清hs-CRP 水平則明顯高于Hp 陰性組，這一結(jié)果提示了Hp 感染可能會(huì)加重微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良。

綜上所述，MHD 患者具有較高的Hp感染率，透析齡短的患者Hp 感染率相對(duì)較高，且合并Hp 感染的MHD 患者其微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良更重。臨床上應(yīng)重視MHD 患者尤其是透析齡較短患者的Hp 感染情況，必要時(shí)予根除Hp 治療。