曹 軼 賈振宇

蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇張家港 215600

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）在全部呼吸疾病中病死率居第4 位[1-2]，隨著病情發(fā)展患者多合并Ⅱ型呼吸衰竭等并發(fā)癥。雖然可根據(jù)肺部影像學(xué)檢查、病情評(píng)分系統(tǒng)等幫助預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但是這些方法不能進(jìn)一步反映其病情嚴(yán)重程度，且評(píng)分帶有主觀性質(zhì)。尿酸（uric acid，UA）是機(jī)體重要抗氧化劑，在COPD 患者中存在高血清UA 現(xiàn)象[3-4]。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）是心肌損傷的重要標(biāo)志物[5-6]，氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是心肌細(xì)胞遭受刺激后形成的腦利鈉肽前體裂解產(chǎn)物，在肺炎合并呼吸衰竭患者中存在NT-proBNP 水平過(guò)高現(xiàn)象[7]。目前尚缺乏關(guān)于血清UA、cTnT、NT-proBNP 水平與COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后關(guān)系的研究，故本研究開(kāi)展了對(duì)上述問(wèn)題的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月至2020 年6 月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院收治的100 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后將其分為預(yù)后良好組（76 例）和預(yù)后不良組（24 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②有完整臨床資料；③患者及家屬同意對(duì)其臨床資料、檢查資料調(diào)閱和分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等疾病；②伴有急性肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎劢? 個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制藥物治療；④肝腎等重要臟器功能障礙；⑤伴有免疫缺陷、傳染性疾??；⑥伴有精神性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 收集所有患者基本資料及治療前生化指標(biāo)，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、病程、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[10]、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、心率、血壓、動(dòng)脈氧分壓及血清UA、cTnT、NT-proBNP 水平。收集預(yù)后不良組的具體預(yù)后情況。

1.2.2 基礎(chǔ)治療方法 對(duì)所有患者給予補(bǔ)液、呼吸支持、利尿、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素抗感染、糾正酸堿平衡等常規(guī)綜合治療。

1.2.3 UA、cTnT、NT-proBNP 檢測(cè)方法 患者治療前抽取靜脈血液5 ml，收取血清，采用尿酸酶-過(guò)氧化物酶法（試劑盒均購(gòu)自Beckman Coulter 公司，批號(hào)：AUZ4973）測(cè)定血清中UA 含量，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清中cTnT、NT-proBNP 含量（試劑盒購(gòu)均購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司，批號(hào)：tnt05092728190、bbp04842464190）。

1.2.4 預(yù)后判斷方法 患者入院治療后至出院前發(fā)生心源性猝死、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、多臟器功能障礙、死亡等不良事件記為預(yù)后不良，否則記為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析影響因素。采用受試者特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析診斷價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良情況

預(yù)后不良組中15 例發(fā)生心肌梗死，3 例發(fā)生心力衰竭，2 例發(fā)生多臟器功能障礙，2 例發(fā)生心絞痛，2 例死亡。

2.2 兩組臨床資料比較

預(yù)后不良組APACHEⅡ評(píng)分、UA、cTnT、NT-proBNP、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白水平均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的影響因素分析

以COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后情況為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的指標(biāo)為自變量，行多因素分析，結(jié)果顯示高APACHEⅡ評(píng)分及高血清UA、cTnT、NTproBNP 水平是COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的影響因素分析

2.4 UA、cTnT、NT-proBNP 對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的診斷價(jià)值

血清UA、cTnT、NT-proBNP 及三者聯(lián)合均對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后具有一定的診斷價(jià)值（AUC ＞0.5，P ＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 UA、cTnT、NT-proBNP 對(duì)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討論

COPD 的發(fā)生與嚴(yán)重感染、休克、中毒等多種因素有關(guān)[11-13]。COPD 患者呼吸負(fù)荷及耗氧量大于呼吸肌的自身代償能力時(shí)，會(huì)造成機(jī)體肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑等，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭[14-16]。COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，目前臨床缺乏判斷其預(yù)后的客觀高效指標(biāo)，探究一種客觀方法評(píng)估COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后意義重大，以便臨床早期采取醫(yī)療措施，改善預(yù)后。

本研究提示血清UA、cTnT、NT-proBNP 水平與COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后關(guān)系密切。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多伴有氧攝取量降低、無(wú)氧代謝增加現(xiàn)象，可抑制三磷酸腺苷生成并加快其消耗，最終分解為黃嘌呤、UA。UA 溶解度低，多余UA 可附著于機(jī)體血管壁上，造成血管內(nèi)膜功能損傷，產(chǎn)生或加劇動(dòng)脈硬化，影響心肌收縮功能，引發(fā)心力衰竭、心肌梗死等不良事件[17-19]。cTnT 明顯升高是心肌損傷的重要信號(hào)，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多伴有低氧血癥，再加之機(jī)體炎癥感染、心功能不全等因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷，cTnT 水平越高，心肌損傷越嚴(yán)重，患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大。相關(guān)研究表明，COPD 急性加重期血清cTnT 水平過(guò)度升高，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者cTnT 水平明顯高于COPD 急性加重期患者[20-22]。NT-proBNP 與腦鈉肽生理功能基本相同，腦鈉肽主要由機(jī)體心室肌合成、分泌，心肌纖維牽拉、心室負(fù)荷、室壁張力改變等均可造成心肌細(xì)胞損傷，刺激機(jī)體分泌腦鈉肽，導(dǎo)致機(jī)體腦鈉肽水平升高，故腦鈉肽是診斷心功能的重要指標(biāo)。相關(guān)研究表明，高水平NT-proBNP、cTnT 是COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素[23-25]。

綜上，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清UA、cTnT、NT-proBNP 與預(yù)后相關(guān)，三者單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)患者預(yù)后均有一定的診斷。