徐曉陽(yáng) 趙燦 徐晗 劉暢 高春宇 高雷 代廣權(quán)

食管胃結(jié)合部腺癌由于其特殊的解剖位置、淋巴引流途徑等,目前手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。依據(jù)1998 年Siewert 等提出的分型方式可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［1］。食管胃結(jié)合部腺癌可經(jīng)胸、經(jīng)腹入路切除腫瘤病灶,手術(shù)方式也包括全胃切除與近端胃切除,各術(shù)式均有優(yōu)劣［2］。由于腹腔鏡輔助全胃切除在手術(shù)安全性、腫瘤切除徹底性及患者生存率方面存在爭(zhēng)議,該術(shù)式尚未廣泛推廣。本文選取117 例SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌患者為研究對(duì)象,探討腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)與開(kāi)腹全胃切除術(shù)治療SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌的臨床效果,以此為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年8 月在本院普外科治療的117 例SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌患者為研究對(duì)象,依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(60例)和對(duì)照組(57 例)。對(duì)照組男37 例,女20 例；年齡43～75 歲,平均年齡(55.6±8.7)歲；平均病程(12.3±6.4)個(gè)月。觀察組男39 例,女21 例；年齡40～76 歲,平均年齡(56.7±8.5)歲；平均病程(10.9±6.8)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)病理確診并且胃鏡、鋇餐檢查等病歷資料完整；②患者依據(jù)Siewert分型為Ⅱ型且患者及家屬同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SiewertⅠ、Ⅲ型患者；②凝血功能障礙及嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。

1.2 方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組患者行開(kāi)腹全胃切除術(shù)治療,取上腹正中切口,逐層分離,進(jìn)行全胃切除與周圍淋巴結(jié)清掃,最后閉合器關(guān)閉十二指腸殘端,吻合口下段50 cm 處做近遠(yuǎn)空腸端側(cè)吻合。觀察組患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)治療,首先建立氣腹,采用5 孔法在臍下做1 cm 切口,進(jìn)入腹腔后置入鏡頭,左側(cè)腋前線下緣10 cm 的Trocar 為主操作孔,鎖骨中線與臍平線相交處做助手操作孔。自橫結(jié)腸中部向脾曲緩慢離斷大網(wǎng)膜,顯露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,血管結(jié)扎后離斷,結(jié)扎脾胃韌帶中胃短血管,清掃4 組淋巴結(jié),切斷迷走神經(jīng),逐步清掃7、9 組淋巴結(jié),分離脾動(dòng)脈,清掃第11 組淋巴結(jié),最后行食管-殘端胃吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、心肺功能不全、吻合口瘺、吻合口狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(20.14±3.41)枚,對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(18.88±3.56)枚；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.953,P>0.05)。

3 討論

由于Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌患者主要以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,根據(jù)日本胃癌治療指南建議進(jìn)展期Siewert Ⅱ型患者行全胃切除術(shù)［3］。首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)由Kitano 等于1991 年完成,該術(shù)式具有腔鏡手術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn),且隨著腔鏡器械與超聲刀應(yīng)用,腹腔鏡早期胃癌手術(shù)時(shí)間大大縮短。近10 年來(lái)腔鏡技術(shù)在外科治療中突飛猛進(jìn),腔鏡手術(shù)不僅可以放大病變?cè)?同時(shí)對(duì)于裸化血管清掃淋巴結(jié)更加徹底,游離較長(zhǎng)食管,對(duì)于術(shù)中食管殘端胃吻合提供便利。腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)手術(shù)視野清晰,操作空間相對(duì)增加,術(shù)中對(duì)于周圍組織損傷減小,胃腸道原有結(jié)構(gòu)無(wú)明顯損傷,患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快［4］。

開(kāi)腹胃全切除術(shù)中患者出血量大,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低,患者術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況增多［5］。并且由于患者高齡,進(jìn)一步出現(xiàn)心肺功能不全,有學(xué)者研究表明,胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期反流性食管炎發(fā)生率較高,占30%以上［6］。這是由于胃部分切除術(shù)與全切術(shù)破壞了賁門正常結(jié)構(gòu),導(dǎo)致患者胃酸等反復(fù)刺激食管,出現(xiàn)炎癥、異型增生、甚至惡變。胃全切除術(shù)患者避免了殘胃胃酸分泌,同時(shí)空腸等自主神經(jīng)支配正常等發(fā)生減少,同時(shí)患者行Roux-en-Y 吻合,吻合襻較長(zhǎng),幽門作用消失,患者術(shù)后吻合口梗阻發(fā)生減少。但也有吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn),空腸代胃可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物與消化液無(wú)法充分混勻,患者術(shù)后可能出現(xiàn)消化障礙與腸道梗阻等［7］。開(kāi)腹全胃切除術(shù)相對(duì)于腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥較多,在本文的結(jié)果中也有所體現(xiàn)。

手術(shù)切除范圍是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,無(wú)論是開(kāi)腹胃全切術(shù)還是腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)臨床效果相近。只要嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則,腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開(kāi)腹相同臨床效果。早期胃癌最常轉(zhuǎn)移的腹部淋巴結(jié)包括賁門周圍、胃大小彎、腹主動(dòng)脈周圍等,淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)于食管胃結(jié)合部腺癌患者有顯著影響。對(duì)于Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌患者,腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)治療可清掃足夠淋巴結(jié),不影響患者治療效果［7,8］。

綜上所述,腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)與開(kāi)腹全胃切除術(shù)治療Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng),但腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量,患者術(shù)后排氣時(shí)間早,值得推廣。