孫曉俊

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,原發(fā)性肝癌是臨床常見類型,我國約有90%原發(fā)性肝癌與乙型肝炎密切相關(guān)。乙肝相關(guān)性肝癌患者常無特異的臨床癥狀,發(fā)現(xiàn)時多伴有門靜脈轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移,治療效果一般［1］。TACE 是目前最經(jīng)典介入方式之一,但目前對于肝臟腫瘤大小、肝外轉(zhuǎn)移、血清膽紅素水平對于患者治療方式選擇存在爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2018 年5 月～2019 年11 月行TACE 治療的195 例乙肝相關(guān)性肝癌患者病歷資料,年齡>50 歲140 例(71.8%),年齡≤50 歲55 例(28.2%)；男133 例(68.2%),女62 例(31.8%)；門靜脈轉(zhuǎn)移101 例(51.8%),腹腔轉(zhuǎn)移45 例(23.1%)；Child-Pugh 分級：A 級82 例(42.1%),B 級65 例(33.3%),C 級48 例(24.6%)；腫瘤單發(fā)42 例(21.5%),多發(fā)153 例(78.5%)；甲胎蛋白(AFP)含量：≤400 ng/ml 患者85 例(43.6%),>400 ng/ml患者110 例(56.4%)；乙型肝炎依據(jù)乙型肝炎病毒血清學及DNA 進行檢測診斷,肝癌依據(jù)中國抗癌協(xié)會2001 年制訂的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準》診斷,并排除手術(shù)切術(shù)聯(lián)合TACE 治療、資料不全或失訪患者［2］。

1.2 治療方法 所有患者均行TACE 治療。取得患者配合后,經(jīng)皮行股動脈穿刺至肝固有動脈或者分支動脈,明確目標血管后應用微導管穿刺至腫瘤供血動脈,先注射40%碘化油15 ml 混懸液,后注射常規(guī)化療藥物順鉑80 mg+阿霉素50 mg+氟尿嘧啶800 mg,治療周期間隔6 周,共化療4 次,術(shù)后常規(guī)應用保肝、抗乙肝病毒等藥物。

1.3 觀察指標 應用時序檢驗與對數(shù)秩檢驗進行乙肝相關(guān)性肝癌患者的單因素與多因素分析,篩選TACE治療乙肝相關(guān)性肝癌患者的預后影響因素。通過復查、電話隨訪、病史采集等方式對患者一般資料與化驗指標進行搜集整理,隨訪時間為1 年,Child-Pugh 分級根據(jù)患者化驗等指標由至少2 名醫(yī)師進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。單因素分析應用Kaplan Meier 對數(shù)秩檢驗,多因素分析采用Cox風險模型。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 195 例患者經(jīng)治療死亡75 例(38.5%)。單因素分析顯示：年齡、有無門靜脈轉(zhuǎn)移、Child-Pugh 分級、血清膽紅素水平、有無腹腔轉(zhuǎn)移是TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者死亡的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 195 例乙肝相關(guān)性肝癌患者預后情況單因素分析［n(%)］

2.2 多因素分析 門靜脈轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、血清膽紅素水平高是TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者死亡的危險因素,Child-Pugh 分級低是TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者死亡的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 195 例乙肝相關(guān)性肝癌患者預后情況多因素分析

3 討論

肝癌是我國最常見腫瘤之一,死亡率僅次于肺癌。流行病學和實驗研究均表明病毒性肝炎與肝癌發(fā)生密切相關(guān),其中最常見的為乙型病毒性肝炎。傳統(tǒng)藥物治療效果差,手術(shù)切除后患者易復發(fā),切手術(shù)損傷大。據(jù)統(tǒng)計臨床約有>80%患者無法手術(shù)切除,隨著介入治療在醫(yī)學中發(fā)展應用,TACE已廣發(fā)開展于肝癌治療,其主要是通過提高化療藥物濃度,減少化療藥物全身副作用等提高腫瘤化療效果,并且該操作簡單、易操作,對于難以耐受手術(shù)患者也適用,通過阻斷腫瘤灶供血動脈,促進腫瘤細胞死亡,達到治療疾病效果。但經(jīng)過長期臨床應用發(fā)現(xiàn),部分患者經(jīng)TACE 治療后效果一般,甚至導致肝功能衰竭等發(fā)生。

肝癌的治療與多種因素密切相關(guān),包括腫瘤大小、位置、單發(fā)或多發(fā)及AFP 含量等。劉亮等［3］研究發(fā)現(xiàn)對于腫瘤直徑>3 cm 且多發(fā)腫瘤灶肝癌患者,治療后患者效果一般,血清膽紅素水平低的患者,治療后病死率則大大降低,這與本次研究結(jié)果一致。循證醫(yī)學證據(jù)表明經(jīng)TACE 治療可控制肝癌生長,延長部分肝癌患者生存時間,是手術(shù)藥物等治療方式無法替代的。本院應用TACE 治療195 例乙型肝炎相關(guān)肝癌患者,患者一年生存率達62.1%。2009 年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》［4］提出：影響肝癌患者遠期生存因素主要包括腫瘤大小、病理分級、門靜脈癌栓、化療次數(shù)等。研究表明門靜脈癌栓、病理分級均是影響乙肝相關(guān)性肝癌患者臨床療效因素,可作為臨床患者治療預測指標［5］。本研究結(jié)果表明,患者年齡、有無門靜脈轉(zhuǎn)移、Child-Pugh 分級、血清膽紅素水平、有無腹腔轉(zhuǎn)移為TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者預后的影響因素(P<0.05)。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),門靜脈轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、血清膽紅素高是影響患者預后的危險因素,Child-Pugh 分級低為保護因素(P<0.05)。門靜脈轉(zhuǎn)移不僅會導致腫瘤侵犯門脈血管,腫瘤擴散風險增加,同時造成門脈高壓,加重肝臟功能損傷。腹腔轉(zhuǎn)移等提示腫瘤細胞擴散,是患者預后不良的重要監(jiān)測指標。對于肝功能評級差患者,本身對于TACE 治療耐受性低,本次實驗結(jié)果Child-Pugh C 級患者1 年隨訪死亡率達83.3%。乙肝病毒的DNA 大量復制是TACE 治療期間常見并發(fā)癥,血清膽紅素升高可增加乙肝病毒核心抗體陽性患者HBV 再激活風險,使患者化療過程中肝功能惡化,預期生存時間縮短。這也提示在肝癌化療過程中要注意聯(lián)合抗病毒治療,同時對于門靜脈轉(zhuǎn)移、血清膽紅素水平等進行干預,提高患者遠期生存率［6,7］。

綜上所述,Child-Pugh 分級低是TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者死亡的保護因素,血清膽紅素水平高、腹腔轉(zhuǎn)移及門靜脈轉(zhuǎn)移是TACE 治療乙肝相關(guān)性肝癌患者死亡的危險因素,臨床治療時應對上述指標給予重視。