劉景德，牛曉旺，周 威，高行德，鄭 晶

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800）

高血壓性腦出血在臨床上較為常見。其是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織而造成腦組織壓迫進(jìn)而出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀。其發(fā)病部位以腦干出血最為嚴(yán)重，腦干出血時(shí)患者會(huì)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭而引起死亡。目前，我國(guó)有大約1/4的成年人患有高血壓[1]。多數(shù)高血壓沒有明確原因，多與遺傳、不良生活方式和環(huán)境等多因素相關(guān)。50%以上的高血壓性腦出血患者可能沒有任何癥狀，只有部分患者會(huì)表現(xiàn)為頭暈、頭發(fā)麻、頸部僵直、胸悶等癥狀，少數(shù)患者伴隨著劇烈疼痛、惡心、視物模糊、尿中帶血及耳鳴等，上述癥狀明顯降低了患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致患者心理壓力增加。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生并減輕患者的心理負(fù)擔(dān)十分重要。其中顱骨鉆孔穿刺手術(shù)受到醫(yī)學(xué)專家的高度關(guān)注，但效果不甚理想，而經(jīng)Kocher點(diǎn)-側(cè)腦室額角入路內(nèi)鏡手術(shù)治療為近年來(lái)臨床應(yīng)用的一種新型治療方式[2]。為了對(duì)其治療高血壓性腦出血的效果進(jìn)行進(jìn)一步分析，本研究針對(duì)65例高血壓性腦出血患者展開研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院接受治療的65例高血壓性腦出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（32例）和試驗(yàn)組（33例）。參照組患者中男性20例，女性12例；年齡52～80歲，平均年齡(59.66±3.47)歲。試驗(yàn)組患者中男性15例，女性18例；年齡53～79歲，平均年齡(58.67±3.14)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐，多伴有一側(cè)肢體偏癱、感覺障礙，且收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,舒張壓≥90 mmHg；②年齡≥50歲；③肝腎功能均正常；④發(fā)病距離手術(shù)時(shí)間＜12 h；⑤幕上血腫量＞30 mL，幕下血腫量＞10 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重精神疾??；③合并肝腎衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④凝血功能嚴(yán)重受損；⑤不能耐受全麻手術(shù)。

1.2 治療方法 參照組患者接受顱骨鉆孔穿刺手術(shù)治療：術(shù)前，需對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)和腦脊液的檢測(cè)，醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征；使用CT掃描確定病灶部位，檢測(cè)出血腫長(zhǎng)度、穿刺點(diǎn)距離血腫前段的長(zhǎng)度，二者相加即為穿刺流管進(jìn)行的深度，根據(jù)血腫長(zhǎng)度計(jì)算出引流管上修剪側(cè)孔的位置，所有側(cè)孔均應(yīng)保證在血腫腔內(nèi)，以便術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入尿激素，盡快引流血腫；患者取仰臥體位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪墊并局部浸潤(rùn)麻醉頭皮穿刺點(diǎn)，形成皮丘，使用細(xì)孔鉆顱骨和穿刺腦硬膜，用帶針芯的14F硅膠引流管穿刺血腫腔，可見暗紅色血性液體溢出表明進(jìn)入腫腔，緩慢推進(jìn)引流掛至已計(jì)算好的穿刺深度后拔出針芯，使用注射器抽吸血腫；抽取血腫量為總量的30%即可，也可緩慢注入少量生理鹽水沖洗血腫腔，杜絕強(qiáng)力負(fù)壓抽吸；頭皮縫合一針固定引流管，借號(hào)三通管（側(cè)通處以肝素帽封堵）及配套的專用顱腦外引流器引流。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT了解置管位置、抽取后殘余血腫量及有無(wú)出血，必要時(shí)可調(diào)整引流管位置。急性期患者在置管12 h后以尿激素5萬(wàn)U配合3 mL生理鹽水稀釋量經(jīng)三通管肝素帽緩慢穿刺血腫腔，閉管1 h后放開持續(xù)引流，每8 h重復(fù)該操作。試驗(yàn)組患者接受Kocher點(diǎn)-側(cè)腦室額角入路內(nèi)鏡手術(shù)治療：患者取仰臥位，頭頸下墊高30°，以冠狀縫前1 cm、中線旁2.5 cm為中心的U型皮骨瓣，骨瓣直徑3 cm，矩形剪開腦硬膜，使用腦針從側(cè)腦室額角進(jìn)行穿刺，沿著穿刺通道置入內(nèi)鏡工作通道，先清除側(cè)腦室額角內(nèi)、室間孔區(qū)和第三腦室內(nèi)血腫，明確丘腦血腫破入腦室處，經(jīng)破潰處清除丘腦內(nèi)血腫，后行透明隔造瘺進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室，清除對(duì)側(cè)腦室內(nèi)血腫。

術(shù)后均給予兩組患者臨床護(hù)理：①對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的生命體征的監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的病情，醫(yī)護(hù)人員每1 h監(jiān)測(cè)1次患者的神志、血壓、瞳孔及呼吸等狀態(tài)?；颊咝g(shù)后早期如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還需注重呼吸機(jī)管路的護(hù)理；②患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員需每日觀察患者肢體的擺位，因?yàn)榇蟛糠指哐獕耗X出血患者常常出現(xiàn)偏癱等并發(fā)癥，因此需要保持肢體良好的擺位，可防止患者關(guān)節(jié)的下垂及僵硬；③根據(jù)患者的情況定期服用降壓藥，不可隨意增減藥量，防止血壓驟升驟降，加重患者病情；④醫(yī)護(hù)人員每日對(duì)患者進(jìn)行全身按摩，保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡的出現(xiàn)；在恢復(fù)期根據(jù)醫(yī)囑搖高床頭15°左右，后按耐受及適應(yīng)程度逐漸搖高床頭至半臥位，30 min/d；⑤患者應(yīng)多食用富含維生素和纖維素的食物，可促使破裂血管的愈合，而且還可防止長(zhǎng)時(shí)間臥床所引起的大便干燥及食欲不振，禁食生冷、辛辣及不易消化的食物。保持病室的安靜、整潔，每日開窗通風(fēng)，進(jìn)行紫外線照射消毒；⑥依據(jù)患者的臨床癥狀，對(duì)其心理狀況進(jìn)行分析，增加與患者之間的溝通，取得信任，進(jìn)而提升其治療依從性，同時(shí)還需要與家屬間保持良好溝通，建議家屬多陪伴關(guān)心患者。建議患者可依據(jù)自身喜好每天適時(shí)播放舒緩音樂，緩解其緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療總有效率。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[3]對(duì)兩組患者的治療總有效率進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分為優(yōu)、良和差3個(gè)等級(jí)，評(píng)分＞80分，患者殘余血腫等癥狀基本消失，體溫明顯恢復(fù)正常為優(yōu)；評(píng)分60～80分，患者各種癥狀有明顯的改善，體溫明顯下降，疼痛感減輕為良；評(píng)分＜60分，患者的所有癥狀物無(wú)明顯改善且持續(xù)加重為差?？傆行?[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②臨床指標(biāo)。采用視覺模擬評(píng)分法（VSA）對(duì)兩組患者疼痛感進(jìn)行評(píng)比，滿分10分，0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，量表的Cronbach’s 系數(shù)為0.872，信效度較好[4]；觀察兩組患者住院時(shí)間及殘存血腫量。③并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括高納血癥、腦水腫及肺栓塞。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 患者試驗(yàn)組患者治療有效率（96.97%）高于參照組（68.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 治療后，住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、殘存血腫量諸項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（ ±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（ ±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 疼痛評(píng)分（分） 殘存血腫量（mL）試驗(yàn)組 33 12.36±2.57 2.45±0.65 6.12±0.22參照組 32 19.54±1.77 5.22±1.46 9.55±0.65 t值 -13.079 -9.933 -28.673 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(12.12%)低于參照組(50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

于高血壓患者而言，血流對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力過(guò)大時(shí)，血管壁受到?jīng)_擊，會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而受損。當(dāng)管壁長(zhǎng)期受到較高壓力的血流沖擊時(shí)，管壁彈性會(huì)隨之降低并向外凸起；壓力驟然升高時(shí)，血管就會(huì)發(fā)生破裂、出血等情況。高血壓的發(fā)病病因是全球科學(xué)家不斷探索的問(wèn)題，多數(shù)高血壓患者的病因至今未明確，目前已知因素包括遺傳因素、年齡及不良生活方式等方面，其中80%高血壓的發(fā)生與不健康的生活方式有關(guān)。有研究表明，5%的患者是由某些確定的疾病或病因而引起血壓升高[5]。隨著高血壓危險(xiǎn)因素聚集，患病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大。部分患者伴隨著突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、一側(cè)肢體偏癱、感覺障礙和失語(yǔ)等癥狀，還可伴隨意識(shí)障礙，如躁動(dòng)、嗜睡甚至昏迷等。

腦組織血腫壓迫會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命。血腫在液化分解過(guò)程中會(huì)釋放多種損傷神經(jīng)細(xì)胞的活性物質(zhì)，對(duì)腦細(xì)胞及神經(jīng)元造成不可逆的損害。因此，盡早實(shí)施手術(shù)治療能夠幫助及時(shí)切除病灶，提高患者生存質(zhì)量。顱骨鉆孔穿刺手術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，可對(duì)患者腦部病灶進(jìn)行精密、準(zhǔn)確穿刺處理，且不易對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，通過(guò)鈍頭針芯將病灶部位淤血緩緩導(dǎo)出，經(jīng)反復(fù)確認(rèn)無(wú)淤血后方可停止，患者接受度較高，能夠一定程度增加患者生存概率[6]。但是該類手術(shù)治療方案具有易感染、易發(fā)生神經(jīng)損傷等特征。有學(xué)者研究指出，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行微波、激光、射頻等治療，將會(huì)達(dá)到一定的治療效果，使用腦針沿著穿刺通道置入內(nèi)鏡室內(nèi)血腫，相比于常規(guī)穿刺術(shù)，可進(jìn)一步提高定位的準(zhǔn)確性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較佳的臨床療效。此外，該類治療方案還可促進(jìn)患者血液與淋巴循環(huán)反應(yīng)，提高組織的代謝能力與免疫反應(yīng)能力[7]。Kocher點(diǎn)－側(cè)腦室額角入路內(nèi)鏡手術(shù)安全性與精準(zhǔn)度均較高，通過(guò)超聲探測(cè)能夠保證較佳的穿刺精準(zhǔn)度，以防對(duì)周圍組織造成不必要的創(chuàng)傷。手術(shù)完成后恢復(fù)較快，不易對(duì)患者腦部周圍組織造成較大的影響，手術(shù)瘢痕較少，優(yōu)勢(shì)顯著[8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療有效率高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組；治療后，試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及殘存血腫量均低于參照組。由此可知，實(shí)施Kocher點(diǎn)－側(cè)腦室額角入路內(nèi)鏡手術(shù)治療，不僅能夠有效減輕患者的疼痛，減少血腫量，同時(shí)還可縮短患者的住院時(shí)間，進(jìn)而提高其臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好，能夠一定程度幫助患者樹立起恢復(fù)健康的信心，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，利于提高手術(shù)療效。一般入路內(nèi)鏡手術(shù)還需要考慮病灶部位的大小、位置、腦室的大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的走行方向，患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失。本研究通過(guò)經(jīng)Kocher點(diǎn)－側(cè)腦室額角入路，在病灶部位上方到達(dá)血腫，不會(huì)造成神經(jīng)功能損傷，通過(guò)將透明導(dǎo)引器穿刺到腦部血腫最低點(diǎn)的目標(biāo)點(diǎn)，有效、快速地清除病灶血腫。

綜上所述，高血壓性腦出血患者接受經(jīng)Kocher點(diǎn)-側(cè)腦室額角入路內(nèi)鏡手術(shù)治療，可提高患者的治療有效率，改善住院指標(biāo)，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，為后續(xù)的臨床治療提供良好基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。