劉 元，盧 琦

（1.延慶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京延慶 102100；2.延慶區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京延慶 102199）

糖尿病是臨床多發(fā)慢性疾病，該病患者以胰島素分泌缺陷或者作用缺乏為主要特征，患者機體長時間維持高血糖，會累及多個器官和組織，嚴重程度下會致使眼睛、心臟、腎臟及神經(jīng)等出現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)。國際糖尿病聯(lián)合協(xié)會指出，現(xiàn)階段全世界范圍內(nèi)糖尿病患者例數(shù)達到4.15億人次，預(yù)測到達2040年，該病患者例數(shù)能夠達到6.42億，是一項重要而嚴重的公共衛(wèi)生難題[1]。該病患者需要接受終身藥物治療，不僅僅需要為患者提供降糖藥物，同時要為其制定出差異化、針對性的運動管理及飲食管理[2]。我國當下主要由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責實施慢性病管理，選取科學(xué)有效的模式，促使慢性病管理水平提升，落實有效、優(yōu)質(zhì)化的管理模式，是社區(qū)管理者重點探討的課題之一。本次研究以社區(qū)糖尿病患者為對象，分析規(guī)范性糖尿病慢病管理的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本次研究對象為280例社區(qū)糖尿病患者，收治時間為2019年11月至2020年11月，按照隨機數(shù)字表法將其均分為兩組，其中對照組140例，男75例，女65例，年齡為45～76歲，平均年齡（60.18±5.89）歲；試驗組140例，男74例，女66例，年齡為46～78歲，平均年齡（60.76±5.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意本次研究。納入標準：①與2型糖尿病診斷標準相符[3]；②血壓控制穩(wěn)定；③能夠接受長期社區(qū)管理；④能夠在1年內(nèi)接受隨訪。排除標準：①經(jīng)診斷為1型糖尿??；②同時存在嚴重性糖尿病并發(fā)癥；③具有精神病史；④患有惡性腫瘤；⑤存在溝通、交流障礙的患者。研究經(jīng)延慶區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法對照組患者給予常規(guī)管理模式：收集患者一般資料，為患者建立個人檔案，詳細記錄患者的住址、性別、疾病史、飲食習(xí)慣、姓名、年齡、用藥情況、文化水平以及家庭成員的健康水平等，以便于在為患者提供社區(qū)隨訪時，能夠更便捷記錄和查找患者的一般資料。每個季度為患者做1次隨訪，叮囑其嚴格按照醫(yī)囑服藥，適當飲食和運動。

試驗組患者給予規(guī)范性糖尿病慢病管理模式，成立慢性病管理團隊，主要包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、中醫(yī)師、健康管理師及護理人員。團隊職責主要包括為社區(qū)居民提供健康指導(dǎo)、上門服務(wù)、體檢服務(wù)、檔案管理服務(wù)及定期隨訪等，詳細觀察和記錄患者日常生活狀態(tài)和病情變化情況，為患者提供針對性醫(yī)護方法，具體內(nèi)容有：①針對年齡≥65歲患者，叮囑其定期接受體檢，每年至少1次。②每個季度為患者展開1次隨訪，面對面交流，詳細了解患者血糖控制情況。③針對癱瘓、生活不能自理等特殊人群，護理人員需為其展開上門指導(dǎo)。④定期根據(jù)患者實際情況，為其提供健康指導(dǎo)，本次研究將時間規(guī)定在每周五。⑤針對血糖指標和血壓指標出現(xiàn)異常的患者，護理人員需為其進行跟蹤隨訪，時間為2周，對于血糖指標、血壓指標無法控制者實施轉(zhuǎn)診服務(wù)。⑥掌握患者的剩余藥物劑量，分析其是否嚴格遵循醫(yī)囑服藥，如果患者未能夠遵循醫(yī)囑按時按量服藥，護理人員需深入分析其原因，著重為其講解長時間處于低血糖狀態(tài)和高血糖狀態(tài)的危害，做好患者家屬的思想工作，為其展開健康宣教，提升其對于糖尿病的認知程度，叮囑其對患者做好監(jiān)督工作，促使其養(yǎng)成遵醫(yī)用藥的習(xí)慣。⑦組建同伴支持小組活動，鼓勵患者積極參與，通過病友之間的相互交流和溝通，分享自身抵抗疾病的經(jīng)驗，例如，護理人員可以組織病友展開廚藝比賽、運動會等活動，營造出愉快、輕松的氛圍，促使其認知水平提升，加強醫(yī)患之間的信任感，建立起二者之間友好溝通的橋梁。⑧教會患者計算每日所需熱量的方法，依據(jù)計算結(jié)果制定出合理的飲食計劃，鼓勵患者閱讀食物營養(yǎng)成分表以及膳食指南，令其掌握飲食交換的方法，明白不同食物之間含有的升糖指數(shù)，明確進食順序?qū)颊哐侵笜水a(chǎn)生的影響。⑨對患者的心肺功能進行評估，評價其身體素質(zhì)，以患者個人喜好為基礎(chǔ)，引導(dǎo)其選取適宜的運動方式，包括慢跑、太極拳、快步走、游泳及登山等，鼓勵其與病友或者是家屬一起鍛煉，在鍛煉過程中需嚴格控制運動時間和強度，隨身攜帶糖果，預(yù)防患者出現(xiàn)低血糖。

1.3 觀察指標①評估兩組患者心理狀態(tài)：采取焦慮自評量表（SAS）[4]，對焦慮程度進行評價，采取抑郁自評量表（SDS）[5]，對抑郁程度進行評價，分數(shù)越高證明不良情緒程度越嚴重。②評估兩組患者相關(guān)指標改善情況：采取便攜式血糖儀兩組的空腹血糖（FPG）水平和餐后2 h血糖（2 hPG）；抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血2 mL，采取奧林巴斯AU400全自動生化分析儀，分離血清，轉(zhuǎn)速為1 500 r/min，時間為5 min，測定三酰甘油水平和膽固醇水平，展開組間對比。③評估兩組患者疾病知識掌握情況：觀察兩組患者的疾病防治知識、生活知識、用藥知識和疾病知識評分，展開組間對比。④評估兩組患者血糖指標控制達標情況：觀察兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、2 hPG和FPG的達標例數(shù)，其中HbA1c達標水平：＜7.0%；2 hPG：＜10.0 mmol/L；FPG：處于4.4～7.0 mmol/L之間，計算對比各項達標率。⑤評估兩組患者的服藥依從性：采取自制調(diào)查問卷，分值0～100分，包括完全依從（＞90分）、部分依從（70～90分）和不依從（＜70分），對比兩組服藥依從性，總依從率=完全依從率+部分依從率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05代表具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較試驗組患者的SAS評分和SDS評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較（分， ±s ）

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較（分， ±s ）

注：與管理前比較，*P＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表。

組別 例數(shù) SAS SDS管理前 管理后 管理前 管理后試驗組 140 58.35±3.65 32.35±3.65* 56.35±4.15 30.25±3.25*對照組 140 58.45±3.12 41.25±4.15* 56.98±3.65 39.25±4.11*t值 0.246 19.054 1.349 20.324 P值 0.806 0.000 0.179 0.000

2.2 兩組患者相關(guān)指標改善情況比較與對照組患者三酰甘油、膽固醇和餐后2 h血糖水平相比，試驗組均明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標改善情況比較（mmol/L， ±s ）

表2 兩組患者相關(guān)指標改善情況比較（mmol/L， ±s ）

組別 例數(shù) 空腹血糖 三酰甘油 膽固醇 餐后2 h血糖試驗組 140 6.78±2.32 1.13±0.24 4.68±1.79 9.13±3.79對照組 140 7.25±2.35 1.68±0.29 5.35±1.87 10.25±4.12 t值 1.684 17.288 3.062 2.367 P值 0.093 0.000 0.002 0.019

2.3 兩組患者疾病知識掌握情況比較與對照組患者的疾病防治知識、生活知識、用藥知識和疾病知識評分相比，試驗組均明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者疾病知識掌握情況比較（分， ±s ）

表3 兩組患者疾病知識掌握情況比較（分， ±s ）

組別 例數(shù) 疾病防治知識 生活知識 用藥知識 疾病知識試驗組 140 7.65±1.25 8.62±1.79 5.99±1.65 6.35±1.32對照組 140 5.25±1.41 6.35±1.26 4.15±1.35 5.57±1.41 t值 15.070 12.270 10.212 4.778 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者血糖指標控制達標情況比較與對照組患者的HbA1c達標率、2 hPG達標率和FPG達標率相比，試驗組均明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者血糖指標控制達標情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者服藥依從性比較對照組患者服藥依從性為82.14%，試驗組為96.43%，后者明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者服藥依從性比較[例(%)]

3 討論

糖尿病是臨床上發(fā)生率較高的異質(zhì)性疾病之一，患者機體糖調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常。近些年來，該病發(fā)生率明顯提升，成為影響到人們身體健康的一項公共問題，在醫(yī)學(xué)發(fā)展的推動下，患者的宏觀指標以及相應(yīng)微血管并發(fā)癥得到了有效控制，患者的預(yù)期壽命明顯延長，但是針對該病的老年患者來說，其健康并發(fā)癥發(fā)生率依然居高不下，常見的有癡呆、認知損害等，故而，做好慢性病管理工作，提升患者預(yù)后，是改善患者病情、提升其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國公共衛(wèi)生服務(wù)中占據(jù)著重要地位，特別是對于慢性病管理來說，其既能夠有效降低大中型醫(yī)院的工作壓力以及就診壓力，同時還能夠顯著提升患者的整體疾病管理水平，促使其生活質(zhì)量得到提升[7]。

本次研究實施規(guī)范性糖尿病慢病管理，相對于常規(guī)管理模式來說，該管理模式通過組建團隊為患者提供規(guī)范性管理，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者在自我管理過程中出現(xiàn)的問題，并采取針對性措施予以解決[8]。社區(qū)可以在1年內(nèi)，持續(xù)為患者展開隨訪，詳細記錄患者出現(xiàn)的不良癥狀，分析其血糖控制效果，根據(jù)其血糖指標變化的情況，及時調(diào)整健康管理措施。知識教育是社區(qū)疾病管理中至關(guān)重要的一部分，可為患者提供疾病防控指導(dǎo)以及咨詢服務(wù)。在社區(qū)疾病管理方案中，評估患者的耐受性，結(jié)合其個人愛好，為其選取適宜的運動方式，嚴格控制運動時間和運動強度，可提升其治療依從性。另外，糖尿病病患者具有較長的病程，患者主要采取藥物治療，且在短時間內(nèi)一般不會出現(xiàn)明顯療效，因此，患者在接受治療時容易出現(xiàn)沮喪、焦慮等不良情緒，而不良情緒的產(chǎn)生會對患者后續(xù)血糖指標控制情況產(chǎn)生不良影響。而以患者為中心，分析其心理需求，實施針對性護理指導(dǎo)，及時消除其負性情緒，則可以幫助其建立抵抗疾病的自信心[9]。

相對比于一般人群來說，糖尿病患者發(fā)生抑郁癥和焦慮癥的概率更高，給予患者加強管理，能夠顯著減輕患者不良情緒，促使其血糖控制效果提升[10]。另外，經(jīng)臨床調(diào)查表明，隨訪頻率與血糖控制效果之間具有相關(guān)性，在當年內(nèi)管理頻次高于8次時，能夠大幅度提升患者的血糖指標和血壓指標管理效果[11]。本次研究結(jié)果表明，試驗組的SAS評分和SDS評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；試驗組的甘油三酯水平、膽固醇水平和餐后2 h血糖（2 h PG）水平均明顯低于對照組HbA1c達標率、2 hPG達標率、FPG達標率、疾病防治知識、生活知識、用藥知識、疾病知識評分和服藥依從性均明顯高于對照組（P＜0.05）。說明規(guī)范性糖尿病慢病管理的應(yīng)用可以促使患者血糖指標改善，獲取到滿意的管理效果?？梢?，建立規(guī)范性糖尿病管理團隊，為患者提供全面、精細化的干預(yù)措施，定期引導(dǎo)患者接受體檢，提升隨訪頻率，為患者提供上門服務(wù)，可充分了解患者病情變化情況，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，獲取到更顯著的醫(yī)療效果。米艷麗的臨床研究表明[1]，在實施規(guī)范化管理后，糖尿病患者的血糖控制達標率約為57.14%，依從率約為90.77%，而采取常規(guī)管理模式的患者血糖控制達標率尚不足40.00%,依從率則約為72.31%，與本次研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，給予社區(qū)糖尿病患者規(guī)范性糖尿病慢病管理能夠有效改善患者的血糖水平和心理狀態(tài)，提升患者疾病知識掌握情況和服藥依從性，管理效果顯著，具有推廣價值。