陳彬勇，鄭潮順

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院骨外科,廣東揭陽(yáng) 522095）

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升，而因骨質(zhì)疏松癥引起的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率亦逐年增加[1]。在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的發(fā)病患者中約有60%的患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松癥[2]。OVCF起病較為隱匿，嚴(yán)重影響患者的日常生活?，F(xiàn)階段隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)/經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PVP/PKP)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、止痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療OVCF的首要治療手段[3]。但隨著該治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了患者疼痛，降低了手術(shù)療效。目前臨床眾多研究報(bào)道了OVCF患者PVP/PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，但因統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目及隨訪時(shí)間等存在差異，致使患者術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素尚無(wú)定論[4-5]。本研究對(duì)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院于2019年11月至2020年11月期間行PVP/PKP的OVCF患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，為預(yù)防患者術(shù)后再次發(fā)生骨折提供參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年11月至2020年11月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院診治的100例OVCF行椎體強(qiáng)化術(shù)患者納入研究進(jìn)行回顧性分析，OVCF行椎體強(qiáng)化術(shù)患者中男17例，女83例；年齡60～81歲，平均年齡（75.44±2.07）歲；共含有115個(gè)椎體，其中71例為胸腰段( T10-L2)骨折椎體節(jié)段；平均每個(gè)責(zé)任椎骨水泥注入量為 (3.96±0.98) mL；33例發(fā)生骨水泥滲漏，21例為椎間盤滲漏。根據(jù)術(shù)后1年隨訪患者是否再發(fā)骨折的情況，分為再骨折組32例（32.0%）及無(wú)再骨折組68例（68.0%）。該研究已通過揭陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

OVCF術(shù)后再骨折標(biāo)準(zhǔn)[6]：PKP/PVP術(shù)后再次出現(xiàn)腰部活動(dòng)性痛，骨折椎體位于術(shù)后椎體相鄰2個(gè)椎體以內(nèi)；MR檢查見骨折水腫信號(hào)：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，T2 fs高信號(hào)；術(shù)后接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明顯脊髓和神經(jīng)受損現(xiàn)象，無(wú)雙下肢功能障礙患者；②有骨質(zhì)疏松；③首次發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外界暴力如高空墜落、交通事故等所引起的胸、腰椎壓縮性骨折；②脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病所造成的椎體骨折；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松所造成的脊柱骨折；④陳舊性壓縮性骨折；⑤臨床及隨訪資料不完整。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）：取俯臥位，使腹部保持懸空，采用利多卡因（1%）（湖北省順濟(jì)康醫(yī)藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，5mL∶0.1 g）局部麻醉。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，術(shù)前將傷椎雙側(cè)椎弓根進(jìn)行投影定位，然后使用長(zhǎng)針頭穿刺至關(guān)節(jié)突處。首先將穿刺針在椎體雙側(cè)椎弓根處穿刺達(dá)椎體，透視下穿刺時(shí)正位達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)至椎體中線之間，側(cè)位達(dá)椎體中前1 /3交接點(diǎn)位置，拔除針芯，將空心鉆沿工作套管緩慢鉆入椎體，調(diào)配含鋇聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，注入椎體，當(dāng)骨水泥在拉絲期開始進(jìn)行推注，術(shù)者按照骨水泥在椎體內(nèi)不同的擴(kuò)散速度，對(duì)推注速度加以調(diào)整，保證手術(shù)的安全性。按照骨水泥不同的擴(kuò)散范圍，調(diào)整推注壓力，保證骨水泥分布均勻。當(dāng)骨水泥至椎體外(椎旁或椎間盤靜脈)或椎體后方時(shí)，注射停止，等骨水泥凝固后將工作套管拔除，然后將穿刺口黏貼閉合，手術(shù)完畢。

椎體后凸成形術(shù)（PKP）：取俯臥位，保持腹部懸空。采用利多卡因（1%）局部麻醉。穿刺工作及位置與PVP保持一致，待穿刺到達(dá)位置后將針芯拔除，將空心鉆沿工作套管緩慢鉆入椎體，將無(wú)破損的球囊放進(jìn)工作套管內(nèi)并定位標(biāo)志突出套管末端，將造影劑緩慢勻速注入球囊內(nèi)，在300 Psi（1 Psvi=6.895 kPa）壓力范圍內(nèi)使球囊擴(kuò)張，同時(shí)使球囊壓縮周圍的骨質(zhì)，致使椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔填充骨水泥，待球囊擴(kuò)張程度、椎體復(fù)位高度達(dá)到滿意后，將球囊撤出。調(diào)配含鋇PMMA 骨水泥，注入椎體，然后推注處于拉絲期的骨水泥，推注速度、壓力以及注意事項(xiàng)同PVP，待注射停止后，等骨水泥凝固后將工作套管拔除，然后將穿刺口黏貼閉合，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：患者在手術(shù)后1～2 d進(jìn)行下床功能鍛煉，同時(shí)給予患者唑來膦酸（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20041346，規(guī)格：5 mL：4 mg）抗骨質(zhì)疏松治療。分別于術(shù)后第1天、術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行X線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素單因素分析，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、有無(wú)糖尿病史、有無(wú)高血壓史、有無(wú)骨折病史、骨折椎體節(jié)段、骨水泥注入量、手術(shù)方式、有無(wú)骨水泥滲漏、骨水泥彌散性、骨水泥與終板有無(wú)接觸、有無(wú)規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)計(jì)算；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料以[例（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；再發(fā)骨折的影響因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 年齡、骨折病史、骨折椎體節(jié)段、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥彌散、骨水泥與終板接觸、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療是再發(fā)骨折組風(fēng)險(xiǎn)單因素，與無(wú)骨折組患者對(duì)比，上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

2.2 骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析 自變量為骨折病史、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥彌散、骨水泥與終板接觸，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，賦值為1與0,1表示有骨折病史、骨水泥注入量較高、有骨水泥滲漏、骨水泥彌散較差、骨水泥與終板無(wú)接觸，無(wú)規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療；0表示無(wú)骨折病史、骨水泥注入量較低、無(wú)骨水泥滲漏、骨水泥彌散較好、骨水泥與終板有接觸，有規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，經(jīng)對(duì)患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：骨水泥注入量較高、有骨水泥滲漏為再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；骨水泥彌散好、骨水泥與終板有接觸、有規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療為再發(fā)骨折的獨(dú)立保護(hù)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于老年人群；骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致機(jī)體的骨量減少，致使骨脆性升高，進(jìn)而容易引起在不適當(dāng)外力作用下導(dǎo)致的脊柱壓縮性骨折[7]。OVCF主要導(dǎo)致患者產(chǎn)生進(jìn)展性脊柱后凸、突發(fā)性劇烈疼痛、致使生活質(zhì)量下降并增加病死率[8]。

現(xiàn)階段臨床治療OVCF多采用手術(shù)治療法，其中PVP最為常用，且有較好的臨床效果；PKP為PVP技術(shù)的適當(dāng)改進(jìn)，其可以經(jīng)充盈的球囊抬高骨折終板并形成一個(gè)低壓空腔，進(jìn)一步降低骨水泥注入發(fā)生泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。PVP/PKP微創(chuàng)術(shù)均可快速改善患者的疼痛癥狀，促進(jìn)骨折椎體強(qiáng)化，使椎體功能快速恢復(fù)。不過目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于OVCF行PVP/PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。

PVP/PKP術(shù)中骨水泥向椎間盤滲漏可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力增加，并使椎間盤硬化，進(jìn)而使鄰近椎體終板受到擠壓，致使鄰近椎體塌陷或壓縮；另外，術(shù)中骨水泥注入量偏少，便不能充分強(qiáng)化骨折椎體，致使椎體剛度及硬度較差，一旦患者受到外力作用后容易引起椎體發(fā)生塌陷，致使高度丟失，可作為術(shù)后再發(fā)椎體骨折的一種重要危險(xiǎn)因素[9]。另有研究表明，與椎體終板接觸、骨水泥彌散好可以明顯降低患者術(shù)后再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果表明，年齡、有骨折病史、骨折椎體節(jié)段、有骨水泥滲漏、骨水泥彌散差、骨水泥與終板無(wú)接觸、無(wú)規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥注入量高，是再發(fā)骨折組風(fēng)險(xiǎn)單因素。經(jīng)對(duì)患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：骨水泥注入量、有骨水泥滲漏為再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；骨水泥彌散好、骨水泥與終板接觸、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療為再發(fā)骨折的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究經(jīng)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)分析，骨水泥注入量、有骨水泥滲漏為再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)此兩種危險(xiǎn)因素對(duì)OVCF行PVP/PKP術(shù)后患者制定相應(yīng)的預(yù)防方案，避免其發(fā)生再發(fā)骨折。