賈煥智，賀新偉

（1.北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100037；2.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院內(nèi)科，北京 100044）

我國(guó)正處于社會(huì)人口老齡化加速期，老年人高血壓的患病率逐年增高，高于60歲群體發(fā)生高血壓的概率約為40%。老年人降壓目標(biāo)為將患者的收縮壓水平控制在150 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa），如果患者具有良好的耐受性，可進(jìn)一步繼續(xù)為患者降壓。在治療老年原發(fā)性高血壓時(shí)，如果患者同時(shí)患有心血管疾病、靶器官損傷等疾病，需要根據(jù)患者病情，慎重選擇用藥。厄貝沙坦是高血壓治療常用藥，屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；氫氯噻嗪能夠調(diào)節(jié)患者血壓以及機(jī)體水、電解質(zhì)平衡[1]。單一用藥療效受限，近些年來(lái)，聯(lián)合用藥成為該病治療的臨床研究熱點(diǎn)之一。本研究以100例老年原發(fā)性高血壓患者為對(duì)象，分析厄貝沙坦氫氯噻嗪治療的應(yīng)用效果，具體結(jié)果見(jiàn)下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100例老年原發(fā)性高血壓患者，收治時(shí)間2020年10月至2021年7月，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組患者中男性25例，女性25例；年齡61～76歲，平均年齡（65.76±5.13）歲。對(duì)照組患者中男性26例，女性24例；年齡60～75歲，平均年齡（65.18±5.89）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。研究經(jīng)北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]相符；②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②重度高血壓；③合并急性感染；④對(duì)本次研究用藥過(guò)敏；⑤合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；⑥合并痛風(fēng)或高尿酸血癥；⑦合并雙腎動(dòng)脈狹窄；⑧合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法 治療前，患者接受尿常規(guī)、血脂、肝功能、心電圖、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、腎功能、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)檢查。給予試驗(yàn)組患者厄貝沙坦氫氯噻嗪片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200558709，規(guī)格：150 mg/12.5 mg/s）口服治療，1片/次，1次/d。給予對(duì)照組患者厄貝沙坦（南京長(zhǎng)澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000537，規(guī)格：0.075 g/s）口服治療：150 mg/次，1次/d。兩組隨訪時(shí)間均為12周。觀察期內(nèi)2周隨訪1次，記錄血壓，詢問(wèn)不良反應(yīng)情況，了解血壓變化，研究期末復(fù)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。兩組患者在采取藥物治療時(shí)，均同時(shí)采取非藥物治療，如低脂、低鹽飲食，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，叮囑其戒煙戒酒，幫助其維持健康、良好的心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組血壓控制效果：記錄并比較兩組患者治療前后的舒張壓和收縮壓。②評(píng)估兩組血壓變異性改善情況：記錄并比較兩組患者治療前后的舒張壓變異性（DBPV）和收縮壓變異性（SBPV）。③評(píng)估兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)：取空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min），檢測(cè)兩組患者的血尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和血肌酐（Scr）水平。④評(píng)估兩組治療效果[3]：顯效：患者舒張壓下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且降至正常范圍內(nèi)，或舒張壓下降≥20 mmHg；有效：舒張壓下降＜10 mmHg，但降到正常范圍內(nèi)，或舒張壓下降10～19 mmHg；無(wú)效：舒張壓下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑤評(píng)估兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括頭昏、頭痛和乏力。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制效果比較 試驗(yàn)組患者的舒張壓和收縮壓控制效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血壓控制效果比較(mmHg， ±s )

表1 兩組患者血壓控制效果比較(mmHg， ±s )

注：與治療前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 舒張壓 收縮壓治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 94.56±5.76 88.03±3.05* 158.43±10.47 131.22±9.05*對(duì)照組 50 94.65±5.15 92.65±3.65* 157.96±10.35 140.15±9.32*t值 -0.082 -6.868 0.226 -4.861 P值 0.935 0.000 0.822 0.000

2.2 兩組患者血壓變異性改善情況比較 治療前兩組患者SBPV、DBPV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SBPV和DBPV均下降，試驗(yàn)組患者的SBPV和DBPV改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓變異性改善情況比較(mmHg， ±s)

表2 兩組患者血壓變異性改善情況比較(mmHg， ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。SBPV：收縮壓變異性；DBPV：舒張壓變異性。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBPV DBPV治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 18.43±1.94 11.28±1.03* 16.84±1.78 11.06±1.00*對(duì)照組 50 18.27±1.93 14.38±1.54* 16.75±1.77 13.68±1.47*t值 0.413 -11.832 0.254 -10.420 P值 0.680 0.000 0.800 0.000

2.3 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的BUN、Ccr、Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Ccr水平均上升，BUN、Scr水平均下降，且試驗(yàn)組患者的Ccr水平高于對(duì)照組，BUN和Scr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Ccr：內(nèi)生肌酐清除率；Scr：血肌酐。

組別 例數(shù) BUN（mmol/L） Ccr（mL/min） Scr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 7.54±0.66 6.02±0.28* 50.35±9.35 60.27±1.35* 125.35±8.65 106.35±2.78*對(duì)照組 50 7.47±0.65 7.48±0.33* 50.22±8.78 57.26±1.35* 125.65±8.12 115.35±3.35*t值 0.534 -23.854 0.072 11.148 -0.179 -14.619 P值 0.594 0.000 0.943 0.000 0.858 0.000

2.4 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者治療有效率（98.00%）高于對(duì)照組（84.00%），差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（4.00%）與對(duì)照組（6.00%）比較，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓是臨床多發(fā)的慢性疾病之一，該病發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。其誘發(fā)因素主要包括遺傳因素、精神刺激、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、高鹽飲食、腎功能等因素，該病患者主要臨床表現(xiàn)為收縮壓顯著提升，出現(xiàn)惡心嘔吐、視力障礙、心功能障礙及記憶力減退等表現(xiàn)。該病是高血壓心臟病、慢性腎衰、冠心病、腦卒中等疾病發(fā)生的重要誘因，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生了不良影響。高血壓是威脅我國(guó)老年人群健康的的重要可預(yù)防危險(xiǎn)因素之一。有相關(guān)臨床研究顯示，積極控制和預(yù)防高血壓，能夠顯著降低患者死亡率（降低幅度可以達(dá)到11.7%）[4]。老年高血壓主要存在以下幾點(diǎn)特征：其一，大多數(shù)為單純收縮期高血壓，同時(shí)也是致使患者死亡和殘疾的重要因素。其二，脈壓明顯增大，患者體內(nèi)含有較大彈性的動(dòng)脈彈力層且會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重排表現(xiàn)，進(jìn)而致使彈力纖維斷裂，其大動(dòng)脈擴(kuò)張性和順應(yīng)性明顯降低，導(dǎo)致脈壓顯著提升。其三，患者血壓晝夜節(jié)律異常多見(jiàn)，需要為患者展開(kāi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。其四，患者大多同時(shí)伴有腦、心臟及腎功能障礙。受高血壓影響，患者出現(xiàn)不同程度的腎臟損傷，而該現(xiàn)象的發(fā)生，又會(huì)反作用于患者，致使其血壓升高，引發(fā)惡性循環(huán)，如果及時(shí)針對(duì)患者病情給予其針對(duì)性治療，能夠?qū)Ω哐獕耗I損傷產(chǎn)生抑制作用，對(duì)患者腎臟功能提供保護(hù)。

高血壓患者主要采取藥物治療，臨床研究顯示，單一藥物治療容易致使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，實(shí)際療效受限，而采取聯(lián)合用藥，不僅能夠降低用藥劑量，同時(shí)可以預(yù)防患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。老年人的機(jī)體抵抗力和免疫力明顯降低，在給予患者藥物治療時(shí)，選取安全性高和有效性更高的藥物，具有積極意義[5]。臨床上常見(jiàn)高血壓治療藥物有利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。厄貝沙坦是一種ARB，能夠抑制血管緊張素II與受體結(jié)合，對(duì)醛固酮的分泌進(jìn)程產(chǎn)生抑制，對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，促使血管壁改善，抑制心室重塑，對(duì)外周血管起到擴(kuò)張作用，使血壓降低。在口服給藥情況下，該藥物能夠被機(jī)體快速吸收，其絕對(duì)生物利用度可以達(dá)到60%～80%，且該藥物的生物利用度不會(huì)受到進(jìn)食影響，給藥1～1.5 h后，患者血藥濃度達(dá)峰，其清除半衰期為11～15 h，在給藥3 d后，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)[6]。該藥物的代謝途徑主要為葡萄糖醛酸化。排泄途徑主要為腎臟和膽道，其與血漿蛋白結(jié)合率可以達(dá)到90%。該藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)有心悸、眩暈及頭痛等，部分患者可能伴有咳嗽表現(xiàn)，不良反應(yīng)程度大多輕微，大部分患者繼續(xù)服藥能夠耐受。有極少部分患者會(huì)表現(xiàn)出血管神經(jīng)性水腫及蕁麻疹。利尿劑氫氯噻嗪能夠通過(guò)利尿來(lái)促進(jìn)人體排鈉，減少患者的血容量，從而控制血壓變化情況[7]。該藥物發(fā)揮利尿作用的機(jī)制主要為鎂、氯、尿鈉、磷和鉀等離子排泄顯著提升，尿鈣排泄明顯降低，該藥物可以對(duì)近端小管及遠(yuǎn)端小管前段對(duì)于氯化鈉產(chǎn)生的重吸收過(guò)程起到明顯抑制作用，促使集合管及遠(yuǎn)端小管的鉀離子和鈉離子交換增多。該藥物能夠?qū)μ妓狒富钚援a(chǎn)生不同程度的抑制效果，同時(shí)能夠干擾磷酸二酯酶活性，致使腎小管攝取脂肪酸含量降低，減輕線粒體氧耗，對(duì)腎小管主動(dòng)重吸收氯離子和鈉離子進(jìn)行抑制[8]。該藥物降壓功效的主要機(jī)制除了利尿排鈉效果外，還能夠通過(guò)腎外作用促使患者血壓降低，有可能是因該藥物能夠提升胃腸道對(duì)于鈉離子的排泄率。另外，該藥物還能夠?qū)颊叩哪I小球?yàn)V過(guò)功能及腎血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，腎小管對(duì)鈉離子和水的重吸收明顯降低，患者血小管內(nèi)壓力明顯升高，經(jīng)由遠(yuǎn)曲小管的鈉離子含量和水增多，對(duì)血管緊張素及腎內(nèi)腎素的分泌起到促進(jìn)作用，引發(fā)腎血管收縮，可以降低腎血流量，令腎小球出球微動(dòng)脈和入球微動(dòng)脈收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率[9]。其口服生物利用度約為60%～80%，在同時(shí)進(jìn)食情況下，藥物吸收量明顯增加，分析其原因可能為小腸中藥物的滯留時(shí)間增加。服藥后，2 h后能夠發(fā)揮出利尿作用，4 h后達(dá)峰，3～6 h后能夠發(fā)揮出降壓功效，藥物持續(xù)時(shí)間約為6～12 h。

二者聯(lián)合應(yīng)用，能夠發(fā)揮出顯著的協(xié)同效果，可以強(qiáng)化降壓功效。氫氯噻嗪可以利尿?yàn)橥緩剑寡萘繙p少，促使血壓降低，但是該藥物在達(dá)到降壓功效過(guò)程中，也有可能受過(guò)度排鉀影響，形成低鉀血癥[10]。同時(shí)，該藥物能夠作用于患者的遠(yuǎn)端腎小管，抑制尿酸排泄，故而也有可能引發(fā)高尿酸血癥。厄貝沙坦能夠?qū)δI素-血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)行阻斷，對(duì)醛固酮發(fā)揮出的保鈉排鉀效果產(chǎn)生抑制作用，從而可以將受氫氯噻嗪影響引發(fā)的低鉀血癥抵消。同時(shí)，厄貝沙坦能夠作用于患者的腎小管，對(duì)其排泄尿酸產(chǎn)生促進(jìn)作用，從而改善受氫氯噻嗪影響引發(fā)的高尿酸血癥[11]?；趦煞N藥物的作用機(jī)制特征，采取二者聯(lián)合應(yīng)用方式，能夠互相補(bǔ)充，抵消單一藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是一種合理的有效的配伍方案[12]。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于一種復(fù)方制劑，本次研究選取該藥物對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者展開(kāi)治療，同時(shí)與單一厄貝沙坦治療做對(duì)比，前者的用藥安全性和有效性更高。本次研究結(jié)果表明試驗(yàn)組患者的高血壓控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組的治療有效率高于對(duì)照組，相比單一用藥來(lái)說(shuō)，聯(lián)合用藥能夠起到明顯的降壓功效。試驗(yàn)組患者的SBPV和DBPV改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠獲取到明顯的強(qiáng)降壓功效，能夠顯著調(diào)節(jié)患者的血壓變異性指標(biāo)，但是目前血壓變異性指標(biāo)的臨床測(cè)定方法缺乏規(guī)范性，也尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)需展開(kāi)持續(xù)研究。

綜上所述，給予老年原發(fā)性高血壓患者厄貝沙坦氫氯噻嗪治療能夠顯著提升降壓有效性，改善血壓變異性，不增加安全風(fēng)險(xiǎn)，有助于保護(hù)患者的腎功能，具有推廣價(jià)值。