紀(jì) 偉

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，北京昌平 102200）

股骨頸骨折臨床發(fā)生率較高，多發(fā)群體為老年人，骨質(zhì)疏松是該病發(fā)生的主要影響因素，患者在受到外力沖擊的情況下，容易引發(fā)該病?；颊邥?huì)產(chǎn)生不同程度疼痛感，肢體功能受限，對(duì)其生活質(zhì)量和健康水平產(chǎn)生嚴(yán)重影響。該病當(dāng)下主要采取手術(shù)治療，而采取適宜的麻醉方式，能夠促使患者疼痛程度緩解，并使手術(shù)治療順利展開。常見的麻醉方式具有多樣性，全身麻醉應(yīng)用廣泛，但是患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，且容易引發(fā)不良反應(yīng)。老年人的心肺功能明顯降低，常常合并多種疾病，具有更高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)性，相比于年輕人，其對(duì)于手術(shù)的耐受性更低，為此，選取更有效更安全的麻醉方式，具有積極意義[1]。本次研究以老年股骨頸骨折患者為對(duì)象，分析腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的75例老年股骨頸骨折患者，收治時(shí)間為2019年6月至2020年5月，隨機(jī)將其分為對(duì)照組37例，男19例，女18例，年齡為60～82歲，平均年齡（68.18±5.89）歲。試驗(yàn)組38例，男20例，女18例，年齡為61～83歲，平均年齡（68.76±5.13）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入患者及家屬均知情，同意參與本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]；②有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重感染；②手術(shù)耐受性較差；③存在麻醉禁忌證；④腰椎部畸形；⑤存在嚴(yán)重精神功能障礙和認(rèn)知功能障礙。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者給予全身麻醉：選取咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.8 mg/kg，給予患者麻醉誘導(dǎo)，然后選取維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（河南羚銳制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123327，規(guī)格：5 mg）4μg/kg和依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg為患者展開靜脈滴注。待患者肌肉松弛度達(dá)到一定程度后，給予患者氣管插管，采取機(jī)械通氣。術(shù)中為患者提供異氟醚（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980141，規(guī)格：100 mL），以患者實(shí)際情況為依據(jù)，為其適當(dāng)提供維庫溴銨和芬太尼，從而維持麻醉效果。術(shù)后選取氯諾西（三門峽賽諾維制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020174，規(guī)格：5 mL∶12 mg）10 mg和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶75 μg）100 mg，為患者展開靜脈滴注。在15 min內(nèi)給予患者自控鎮(zhèn)痛。

試驗(yàn)組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉：在L3-L4間隙患者進(jìn)針，采取25G腰穿針于患者硬膜展開穿刺，一直到蛛網(wǎng)膜下腔，直到患者的腦脊液可以順利流出。選取0.75%布比卡因[上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840，規(guī)格：12.5 mg/支(5 mL)]7.5 mg注入，于硬膜外導(dǎo)管處置入腰麻針頭，將針頭置入長(zhǎng)度控制在3 cm，將麻醉平面控制在低于T8下。在為患者展開麻醉時(shí)，如果患者出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)，可以選取麻黃素[新疆溫泉麻黃素制品有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020002，規(guī)格：每支30 mg(1 mL)]10 mg，給予患者靜脈注射。如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩表現(xiàn)，可以選取阿托品[廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023473，規(guī)格：0.5 mg/支(1 mL)]0.3 mg，給予患者靜脈注射。手術(shù)完畢后，選取0.75%布比卡因30 mg與氯化鈉溶液200 mL融合在一起，給予患者自控鎮(zhèn)痛。將負(fù)荷量定為5 mL，將連續(xù)用量控制在2 mL，時(shí)間約為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組患者的麻醉生效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，展開組間對(duì)比。②評(píng)估兩組患者疼痛程度：選取視覺模擬評(píng)分法（VAS），觀察兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h的VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[3]。③評(píng)估兩組患者麻醉滿意度：滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=滿意率+基本滿意率。④評(píng)估兩組患者鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)表示患者在手術(shù)過程中不存在明顯疼痛；良表示患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)輕度疼痛；中表示患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)顯著疼痛，但可以忍受；差表示患者出現(xiàn)劇烈疼痛，無法忍受，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率=［（優(yōu)+良+中）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。⑤評(píng)估兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括心動(dòng)過緩、頭暈嗜睡和惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例[（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者麻醉生效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間相比對(duì)照組，均明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 麻醉生效時(shí)間（min） 術(shù)后清醒時(shí)間（h） 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 38 6.16±0.75 10.65±0.25 8.10±0.62 8.44±1.30對(duì)照組 37 12.76±1.23 18.31±0.37 11.68±1.11 14.48±1.43 t值 28.141 105.307 17.304 19.149 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者疼痛程度比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h的VAS評(píng)分相比對(duì)照組，均明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較（分， ±s ）

表2 兩組患者疼痛程度比較（分， ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h試驗(yàn)組 38 3.02±1.112.32±0.351.02±0.32對(duì)照組 37 4.25±1.033.25±1.022.32±0.45 t值 4.971 5.309 14.448 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者麻醉滿意度比較 試驗(yàn)組患者麻醉滿意度為97.37%，高于對(duì)照組的78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者麻醉滿意度比較[例(%)]

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為97.37%，高于對(duì)照組的75.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%，低于對(duì)照組的27.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折臨床發(fā)生率高，該病多發(fā)群體為老年人，近些年來，隨著我國(guó)老年人口所占比例逐年提升，該病發(fā)生率也隨之提升，受到了眾多醫(yī)學(xué)者的關(guān)注。該病發(fā)生后，為其提供有效性、針對(duì)性的治療，能夠促使患者快速恢復(fù)健康。手術(shù)治療能夠促使患者骨折部位快速恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，縮短其臥床時(shí)間，能夠?qū)y關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用[4]。當(dāng)下高分子材料技術(shù)和生物技術(shù)持續(xù)發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療該病首選方案之一。麻醉是手術(shù)開始前必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，其直接影響手術(shù)效果，而選取適宜的麻醉方式，可有效降低手術(shù)給患者帶來的負(fù)面作用，減輕疼痛感，促使手術(shù)治療順利展開。

為了進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)治療的順利展開，提升治療安全性，在選取麻醉方式時(shí)，應(yīng)盡量選取不會(huì)過多影響到患者生理的、在麻醉停止后能夠促使患者生理功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)的方法以及藥物。以往多給予患者全身麻醉，主要經(jīng)由肌內(nèi)注射、靜脈注射、呼吸道等途徑，發(fā)揮出麻醉功效，能夠?qū)颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性抑制效果，但是在具體應(yīng)用中，具有一定局限性[4]。全身麻醉的實(shí)施，能夠有效維持患者的循環(huán)功能和呼吸功能，但是因老年人的腎功能、肝功能和中樞神經(jīng)功能等均呈現(xiàn)出減退趨勢(shì)，致使藥效動(dòng)力學(xué)以及藥代動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變，會(huì)對(duì)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況產(chǎn)生不良影響。同時(shí)全麻后，殘留的麻醉藥物有可能抑制患者的呼吸功能，從而致使其血氧飽和度呈現(xiàn)出明顯降低趨勢(shì)，特別是對(duì)于術(shù)前存在呼吸功能不全的患者來說，該麻醉方式產(chǎn)生的危害性更大。相比全身麻醉，給予老年患者椎管內(nèi)麻醉，能夠維持其神志清醒，預(yù)防患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥以及中樞神經(jīng)并發(fā)癥，給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛，還能夠降低患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率。但是連續(xù)硬膜外阻滯，會(huì)致使患者體位反復(fù)性地變動(dòng)，從而加重患者痛苦，延長(zhǎng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，且局部麻醉藥物劑量會(huì)受到患者個(gè)體的差異影響[5]。而腰麻能夠有效減少用藥劑量，提升麻醉成功率，可以快速促使患者肌肉完全松弛，鎮(zhèn)痛效果較好，但是針對(duì)老年患者來說，特別是對(duì)于心肺功能不全以及存在高血壓等基礎(chǔ)性疾病的高齡患者，具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性；通常情況下我們認(rèn)為老年患者具有較差的血管代償能力，在給予患者腰麻以后，容易引發(fā)嚴(yán)重的低血壓表現(xiàn)，臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。另外，在腰麻下患者易出現(xiàn)血壓降低的表現(xiàn)，其主要因素為交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)受到阻滯，致使小動(dòng)脈表現(xiàn)出擴(kuò)張趨勢(shì)，周圍阻力明顯降低，同時(shí)周圍血管有血液淤積，患者的靜脈回心血量明顯降低，影響到心排血量。

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新興的麻醉方式，該方式能夠充分體現(xiàn)出腰麻以及硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，并有效彌補(bǔ)單一麻醉方式存在的不足，一方面可快速起效，獲取到良好的鎮(zhèn)痛效果，令其肌肉完全放松，一方面能夠提升麻醉安全性，預(yù)防其出現(xiàn)心動(dòng)過緩、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生概率；另外該麻醉方式還可以顯著降低局麻藥物用量，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間[6-7]。而相對(duì)比于全身麻醉來說，腰硬聯(lián)合麻醉能夠更精準(zhǔn)地控制麻醉步驟、時(shí)間以及深度，不會(huì)過多影響到患者的血流動(dòng)力學(xué)，可以顯著降低患者出現(xiàn)感染的概率，給患者帶來的負(fù)面作用更小，有助于提升安全性。

有研究以老年股骨手術(shù)患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者生理功能產(chǎn)生的影響不明顯，麻醉起效快，藥物應(yīng)用劑量較低，可以獲取確切的麻醉效果，且相比于全身麻醉來說，該麻醉方式下患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、呼吸并發(fā)癥、腦血栓形成、蘇醒延遲等不良表現(xiàn)的概率更低[8]。需要注意的是，老年患者一般具有較差的血管代償能力，加之在術(shù)前禁食禁飲情況下，其會(huì)出現(xiàn)血容量不足等表現(xiàn)，同時(shí)在使用麻醉藥物后，其血管明顯擴(kuò)張，在給予其椎管麻醉之后，容易引發(fā)低血壓，所以臨床應(yīng)用時(shí)需要慎重。本次研究給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，可以嚴(yán)格控制患者的麻醉平面以及用藥劑量，在麻醉前為患者做好預(yù)擴(kuò)容處理，可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，獲取到顯著的麻醉效果[9]。另外，老年患者一般具有血凝傾向，在實(shí)施股骨頸手術(shù)治療時(shí)，患者的血管壁容易受到破壞和損傷，致使血液黏稠度增加，血流速度減慢，更容易形成血栓，有相關(guān)調(diào)查顯示，與區(qū)域麻醉相比，采取全身麻醉的患者出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥的概率更高，約為前者的4倍[10]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效促使患者血液稀釋，不會(huì)影響到其凝血功能，另外，該方式會(huì)于患者硬膜外留置導(dǎo)管，有助于獲取更顯著的鎮(zhèn)痛效果[11]。結(jié)合以上所述，為了進(jìn)一步提升老年股骨頸骨折患者手術(shù)治療的安全性，在患者不存在腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證的情況下，例如凝血障礙、出現(xiàn)脊柱損傷和畸形等，可以優(yōu)先考慮腰硬聯(lián)合麻醉，此麻醉方式鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果更佳，患者的接受程度和滿意度更高[12]。本次研究結(jié)果表明應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的試驗(yàn)組麻醉滿意度和鎮(zhèn)痛優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，麻醉生效時(shí)間，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后清醒時(shí)間和住院時(shí)間，術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h的VAS評(píng)分，不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。說明在老年股骨頸骨折患者的手術(shù)治療中，選取腰硬聯(lián)合麻醉能夠獲取到明顯高于全身麻醉的安全性、鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果。

綜上所述，給予老年股骨頸骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉能夠顯著提升鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果，降低患者發(fā)生心動(dòng)過緩、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的概率，具有推廣價(jià)值。