吳德模，管義祥，邵祥忠，劉中平，蔡 舒，丁錦榮，李 軍

（海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226600）

大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞性腦梗死是臨床常見腦梗死類型，是老年人殘疾及病死的重要病因之一[1-2]，其中20%～40%的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)功能損傷會(huì)逐漸加重，臨床稱為早期神經(jīng)功能惡化（END）[3-4]。郭秉青[5]指出，在臨床腦卒中患者中，發(fā)生END患者預(yù)后明顯差于非END患者，表明早期預(yù)測識(shí)別END的發(fā)生及其影響因素具有重要意義。研究[6]指出，腦部血流量參數(shù)能早期預(yù)測MCA供血區(qū)急性腦梗死患者END的發(fā)生，能為臨床提供相對(duì)客觀指標(biāo)；血壓變異性與腦血流具有密切相關(guān)性，因此猜測血壓變異性可能與END具有一定關(guān)聯(lián)性?；诖?，本研究選取我院MCA閉塞性腦梗死患者81例，旨在探討血壓變異性與END的相關(guān)性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月－2021年6月我院MCA閉塞性腦梗死患者81例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均經(jīng)CT或MRI檢查明確腦梗死部位分布于MCA；且證實(shí)伴有MCA閉塞；均為首次發(fā)??；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往卒中病史，遺留神經(jīng)缺損癥狀較重；合并心肺功能不全；伴有煙霧病、惡性腫瘤等疾??；精神或意識(shí)障礙無法配合臨床治療或檢查；心肝腎肺等重要臟器功能障礙。

1.2 方法

1）收集一般資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)）、吸煙史、飲酒史、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）、側(cè)支循環(huán)良好、病因（大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、其他原因）、治療情況（尿激酶靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、阿司匹林、氯吡格雷）。2）治療方法，參考《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》中腦梗死標(biāo)準(zhǔn)治療方案[8]，患者均給予常規(guī)急診處理，包括體位、吸氧與呼吸支持、心臟監(jiān)測與病變處理、體溫控制、基礎(chǔ)病控制、營養(yǎng)支持等，并給予再灌注治療，根據(jù)不同患者的病情、發(fā)病時(shí)間等給予靜脈溶栓、血管內(nèi)介入及抗血小板治療。3）血壓變異性測定，患者均于入院后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國順泰Oscar2），6:01－22:00日間每30 min測量1次血壓，22:01－6:00的夜間每60 min測量1次血壓，需保證24 h內(nèi)有效血壓讀數(shù)＞80%。從而記錄24 h平均舒張壓（24h MDBP）、24 h平均收縮壓（24h MSBP）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 h DBPCV）、24 h收縮壓變異系數(shù)（24h SBP-CV）。4）END評(píng)估，患者入院7 d內(nèi)每天上午、下午均由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估NIHSS評(píng)分，任何時(shí)間NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分或運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分較入院時(shí)增加≥1分則判定為END。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用Logistic回歸分析END發(fā)生的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）及曲線下面積（AUC）評(píng)估血壓變異性對(duì)END發(fā)生的預(yù)測價(jià)值；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

81例MCA閉塞性腦梗死患者30例發(fā)生END，51例未發(fā)生END，發(fā)生率為37.04%；發(fā)生與未發(fā)生END患者性別、合并糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、病因、治療情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生END患者年齡、合并高血壓、入院NIHSS評(píng)分高于未發(fā)生END患者，側(cè)支循環(huán)良好比例低于未發(fā)生END患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 血壓變異性指標(biāo)比較

發(fā)生END患者血壓變異性指標(biāo)24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未發(fā)生END患者（P＜0.05）。見表2。

表2 血壓變異性指標(biāo)比較（±s）

表2 血壓變異性指標(biāo)比較（±s）

注：與未發(fā)生END患者比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 24h MDBP/（mm Hg） 24h MSBP/（mm Hg） 24h DBP-CV 24h SBP-CV發(fā)生END 30 95.69±10.54# 165.38±17.95# 11.26±2.13# 9.19±2.61#未發(fā)生END 51 88.76±9.81 141.62±15.24 10.35±1.52 8.02±1.10

2.3 END發(fā)生的影響因素

以年齡、合并高血壓、入院NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)良好、血壓變異性指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生END為因變量進(jìn)行賦值，年齡、入院NIHSS評(píng)分、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV賦值，均為連續(xù)值；高血壓賦值，是為1，否為0；側(cè)支循環(huán)良好賦值，是為1，否為0；END發(fā)生賦值，發(fā)生為1，未發(fā)生為0。將上述因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明年齡、合并高血壓、入院NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)良好、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBPCV均為END發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 END發(fā)生的影響因素分析

2.4 血壓變異性對(duì)END發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

經(jīng)ROC分析顯示，24h MDBP、24 h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV水平預(yù)測END發(fā)生的Cut-off值分別為86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分別為0.675、0.861、0.603、0.706。見表4，圖1。

圖1 血壓變異性預(yù)測END發(fā)生的ROC曲線

表4 血壓變異性對(duì)END發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

3 討論

大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死屬于臨床常見腦血管疾病[9-11]，若治療不及時(shí)會(huì)隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)END，在發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生持續(xù)惡化，增加致殘風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命安全[12-13]。長期以來，學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為高血壓是缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中一個(gè)可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，既往研究中常集中于單一血壓值的評(píng)估，但由于正常血壓存在一定波動(dòng)性，血壓值受影響因素較多，導(dǎo)致結(jié)論不統(tǒng)一，其作為臨床干預(yù)目標(biāo)的合理性也受到國內(nèi)外學(xué)者懷疑[14-15]。

近年來，隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用，醫(yī)生對(duì)血壓的波動(dòng)情況更加了解，越來越多的學(xué)者將注意力集中于血壓變異性的研究[16-17]。血壓變異性是指機(jī)體自身神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種因素相互作用導(dǎo)致血壓在一定范圍內(nèi)的波動(dòng)，腦梗死患者血壓變異性是通過影響缺血半暗帶組織周邊的血流供應(yīng)從而影響病情發(fā)展及預(yù)后[18-19]。因此通過評(píng)估腦梗死患者血壓變異性與END的關(guān)系具有重要意義。本研究對(duì)81例MCA閉塞性腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示30例發(fā)生END，51例未發(fā)生END，發(fā)生率為37.04%，表明MCA閉塞性腦梗死患者的END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。發(fā)生END患者血壓變異性指標(biāo)24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未發(fā)生END患者，且經(jīng)Logistic回歸分析，24 h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV 均為END發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。分析其原因：1）MCA閉塞后，穿透動(dòng)脈開口會(huì)變窄或者閉塞，增加遠(yuǎn)端至近端組織區(qū)域的局部缺血，為維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，會(huì)導(dǎo)致血壓大幅度升高，血壓變異性異常，缺血半暗帶組織血供急劇增加，易發(fā)生一過性充血，增加顱內(nèi)壓及腦水腫，甚至轉(zhuǎn)化為出血，加重神經(jīng)功能缺損程度[20-22]；2）MCA閉塞后血壓波動(dòng)增大會(huì)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)灌注不足，影響缺血半暗帶持續(xù)血流供應(yīng)[23-24]；且腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)降低血管自主調(diào)節(jié)功能，從而加重組織缺氧缺血程度，不斷增加腦組織缺氧面積，增多丟失神經(jīng)元，脫失髓鞘，最終導(dǎo)致END[25-26]。本研究為進(jìn)一步探討血壓變異性的研究價(jià)值，采用ROC進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，24h MDBP、24h MSBP、24h DBPCV、24h SBP-CV水平預(yù)測END發(fā)生的Cut-off值分別為86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分別為0.675、0.861、0.603、0.706，表明血壓變異性對(duì)MCA閉塞性腦梗死患者END具有一定預(yù)測價(jià)值。臨床實(shí)際中END的發(fā)生可能與病因、治療情況也有一定相關(guān)性，但由于本研究小樣本量、單中心的不足，并未證實(shí)上述因素的相關(guān)性，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、選取多中心樣本探討，增加實(shí)驗(yàn)可信度與科學(xué)性。

綜上所述，MCA閉塞性腦梗死患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，血壓變異性是其重要影響因素，可準(zhǔn)確預(yù)測END的發(fā)生。因此，在今后臨床中應(yīng)密切監(jiān)測血壓水平的波動(dòng)，減少END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。