叢淑田

摘要：目的? 分析產(chǎn)后出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。方法? 對(duì)60例產(chǎn)后出血患者作以簡(jiǎn)要臨床分析。結(jié)果? 產(chǎn)后出血原因中宮縮乏力占52.38%，胎盤(pán)因素占43.45%，軟產(chǎn)道裂傷占3.57%，其他占0.6%。結(jié)論 影響產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素主要是前置胎盤(pán)和妊娠中的并發(fā)癥，胎盤(pán)早剝，分娩中的損傷，子宮內(nèi)膜受損傷（多次人流引產(chǎn)導(dǎo)致）。產(chǎn)后出血起病急，進(jìn)展快，若能早期診斷病因，給予及時(shí)準(zhǔn)確的治療，可明顯降低并發(fā)癥和致死率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;表現(xiàn);臨床分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R714.46+1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--01

產(chǎn)后出血的概念是胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml，可分為胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前、胎盤(pán)娩出至產(chǎn)后2小時(shí)以及產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)三個(gè)時(shí)期。產(chǎn)后24小時(shí)以后陰道多量流血者稱晚期產(chǎn)后出血。目前，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告的資料及全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)生率國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為分娩總數(shù)的2%～3%。

1臨床資料

1.1一般資料

2018年2月-2020年2月住院分娩診斷168例，發(fā)病率約1.64%，其中陰道分娩56例，占發(fā)病人數(shù)的33.33%，平均年齡為27.3歲，孕周39.4周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦140例;有剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史者145例，占比例86.31%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血的定義如上所述。失血性休克在產(chǎn)后 表現(xiàn)為煩躁、皮膚蒼白濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓差縮小，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，腎血流量銳減而出現(xiàn)尿量減少甚至無(wú)尿等臨床表現(xiàn)。

1.3方法

測(cè)量產(chǎn)后出血主要用容積法和稱量法[1]，剖宮產(chǎn)者由醫(yī)生在術(shù)中測(cè)量出血量。①稱量法：為失血量（ml）=[胎兒娩后接血敷料濕重（g）-接血敷干重（g）]÷1.05。②容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。③面積法：可按接血紗布面積粗略估計(jì)失血量。另有休克指數(shù)可臨床參考估計(jì)失血量，方法為：正常為脈率/收縮壓<0.5表示血容量正常;0.5～1表示出血<20%，約500～700ml;>1表示失血30%-50%，約1500-2500ml，此類(lèi)病人病情相對(duì)危重，需要立即緊急止血、輸血，必要時(shí)行手術(shù)治療以挽救產(chǎn)婦生命。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血原因

子宮收縮乏力88例（52.38%），胎盤(pán)因素73例（43.45%），軟產(chǎn)道損傷6例（3.57%），其它1例（0.6%）。

2.2治療效果

168例產(chǎn)后出血病例中，1例因出血無(wú)法控制行子宮次全切除術(shù)，發(fā)生休克42例，其余病例均針對(duì)病因給予補(bǔ)充血容量等積極對(duì)癥治療，其中輸血38例，治療效果滿意。

3 討論

3.1臨床類(lèi)型

3.1.1子宮收縮乏力

其特征為暗紅色產(chǎn)后出血，間歇性并伴有血凝塊繼發(fā)于宮縮乏力性產(chǎn)程延緩。捫及子宮輪廓不清，袋狀松軟，按壓宮底則可出較多從宮腔流出來(lái)的血液或血塊，用宮縮劑后出血迅速改善。

3.1.2軟產(chǎn)道損傷

其特征是會(huì)陰部見(jiàn)有少量鮮血細(xì)水長(zhǎng)流，好似會(huì)陰部分掛著紅線，稱為穿珠狀流血。按摩宮體輪廓清楚且收縮好。如內(nèi)出血在道壁或盆底形成血腫，則產(chǎn)婦肛門(mén)部墜脹、疼痛難忍，同時(shí)有面色蒼白、血壓低、脈細(xì)速，失血征與外陰出血量不符。

3.1.3胎盤(pán)因素

胎盤(pán)尚未娩出即有多量陰道流血。娩出胎盤(pán)后可見(jiàn)胎盤(pán)表面漿膜層粗糙，查見(jiàn)胎盤(pán)小葉缺損，或查胎盤(pán)邊緣與胎膜連接處見(jiàn)血管斷裂面，或膜不能完整覆蓋胎盤(pán)的母體面，提示有胎盤(pán)組織或副胎盤(pán)及胎膜殘留。

3.1.4凝血功能障礙

產(chǎn)婦在孕前或產(chǎn)前有出血傾向。多系嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥如重度妊高癥、死胎、羊水栓塞、重型胎盤(pán)早剝等引起。

3.2鑒別診斷

3.2.1注意產(chǎn)后出血的病因可能不止一個(gè)，如胎盤(pán)因素與宮縮乏力并存等，必需全面檢查，一一糾治。

3.2.2有凝血功能障礙性出血者，應(yīng)鑒別原發(fā)病。

3.3治療計(jì)劃

3.3.1處理原則

針對(duì)病因迅速止血、輸血/輸液糾正失血性休克及控制感染。

3.3.2治療方法

（1）胎盤(pán)因素出血的處理

①胎盤(pán)滯留、宮底高，導(dǎo)尿后按摩子宮，牽引臍帶娩出胎盤(pán)。

②胎盤(pán)粘連或有胎盤(pán)胎膜殘留可徒手剝離，必要時(shí)用大號(hào)刮匙清宮。

③胎盤(pán)嵌頓需麻醉下松弛子宮后取出。

④ 對(duì)胎盤(pán)植入應(yīng)立即停止人工剝離。植入性胎盤(pán)，原則上應(yīng)立即子宮切除。

（2）宮縮乏力性出血的處理

①促進(jìn)宮縮：應(yīng)用縮宮素10U肌內(nèi)注射或?qū)m體注射，再以縮宮素10-30U加入5%-10%葡萄糖液靜脈滴注維持子宮收縮。血壓不高、無(wú)心臟病者可用麥角新堿0.2mg肌內(nèi)注射。

②宮腔填紗：用無(wú)菌紗條緊密填塞宮腔，24～48小時(shí)后取出，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血尤為重要。

③盆腔血管結(jié)扎止血：可結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，在宮頸陰道兩側(cè)上端用腸線縫扎雙側(cè)壁深約0.5cm。如無(wú)效則需剖腹手術(shù)，在宮頸內(nèi)口平面距側(cè)壁1cm處避開(kāi)輸尿管進(jìn)針，從闊韌帶無(wú)血管區(qū)貫穿而出，縫扎子宮側(cè)壁[2]。

④盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)：進(jìn)行髂內(nèi)血管或子宮血管的介入栓塞術(shù)，對(duì)難治性產(chǎn)后出血有明顯效果。

⑤切除子宮：各種措施均告無(wú)效可做次全子宮切除術(shù)，保留雙附件。

（3）軟產(chǎn)道裂傷的處理原則是立即準(zhǔn)確地修補(bǔ)

①縫合時(shí)要按原有的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)合，第一針在裂傷頂端上方0.5cm處縫合，以免回縮的血管遺漏而造成血腫[3]。陰道裂傷底部應(yīng)避免留死腔，但亦不可縫合過(guò)緊造成組織壞死。

②陰道彌漫性出血難以縫合或橫形宮頸裂傷無(wú)法縫合時(shí)，均可采用紗條填塞法，48小時(shí)取出后，短期內(nèi)避免陰道檢查。

③軟產(chǎn)道裂傷若延及子宮下段或子宮破裂，應(yīng)開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。

④會(huì)陰裂傷嚴(yán)重要將傷口處先沖洗干凈，然后按解剖結(jié)構(gòu)分層對(duì)合縫合，術(shù)后保持局部清潔，嚴(yán)控飲食及抗生素的預(yù)防應(yīng)用。

（4）針對(duì)凝血功能障礙出血的處理

嚴(yán)格排除產(chǎn)科因素出血后積極促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)大量快速輸入新鮮全血、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等糾正凝血功能[4]。各種止血方法無(wú)效時(shí)行子宮切除術(shù)。

（5）產(chǎn)后處理

產(chǎn)后要在產(chǎn)房留觀2小時(shí)，嚴(yán)密觀察其生命體征、宮縮情況和陰道流血情況，合理使用藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]婦產(chǎn)科查房手冊(cè)/邵振堂主編.-2版.-南京：2014.7

[2]高建榮.結(jié)扎止血術(shù)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018（07）.

[3]陳建英，曹迎九，吳偉燕.軟產(chǎn)道裂傷治療措施探討[J].中國(guó)婦幼保健，2017（20）

[4]王志弘.產(chǎn)后出血治療措施分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017（14）.

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