陳璐

一、案例描述

李青（化名）12歲，是一名六年級女生，平素成績優(yōu)異，喜愛繪畫，在一次心理輔導課后主動向我預約。在心理輔導室，她露出了手背和手腕，皮膚上不僅有多道新舊深淺不一的劃痕，還有用銳器劃傷后形成的字。手腕上新鮮劃痕形成的字是她朋友的姓氏。李青說，她第一次劃傷自己是在今年寒假，因被媽媽打罵后內(nèi)心委屈、氣憤，于是偷偷用圓規(guī)在手背上劃了一道，伴隨著疼痛，她感覺自己的負性情緒有所緩解。此后，當她感覺生活無聊或遭遇負性事件時，常會選擇這種方式釋放情緒。她自述劃傷后會使用止血藥膏，手背處的劃痕用創(chuàng)可貼覆蓋，手腕處則用手表擋住，以防被老師和父母發(fā)現(xiàn)。

二、行為分析

李青自幼罹患先天性心臟病，無精神病性癥狀，無精神疾病家族史，對自身心理和行為問題有自知力，主動求助。

認知行為理論認為，干預問題行為需從該行為發(fā)生的情境、主體反應和結(jié)果方面進行。因此，我對李青的問題行為進行了行為功能分析，即對問題行為的前因和后果做出系統(tǒng)分析。在本案例中，一方面，李青在面對壓力事件或負性情緒時未能采用正確的方式表達、釋放情緒。一次偶然的沖動性自殘行為讓她感受到了該行為對情緒的舒緩作用，因此不斷地自我強化，形成并維持了錯誤的行為模式。另一方面，李青媽媽對她的學業(yè)要求很高，又因先心性心臟病的緣故，很少讓她和同伴一起玩。這使得李青除學習外，很少能夠在同齡人中獲得價值感和意義感，群體歸屬感也不高。

基于以上分析，我與李青共同商定了咨詢目標：一是學會合理表達和控制情緒，逐步消除自殘行為;二是提高良好的人際交往技能，建立穩(wěn)固的友誼。

三、咨詢過程

1.第1～2次咨詢：建立關系，評估危險性。

在安全、尊重、理解和接納的氛圍下，我們開始了首次咨詢。李青講述了自己自殘行為發(fā)生的過程和心理活動，并給我看了手腕上的傷痕。通過進一步的交流，我了解到李青割傷自己并非為了結(jié)束生命，也無自殺相關的想法或行為，只因為傷害自己的時候覺得心情變得很好，才反復出現(xiàn)這樣的行為。因此，我評估她目前自殺風險較低，但自我傷害傾向較嚴重。第二次會談，我對李青進行了非自殺性自殘的心理教育，幫助她認識到這種行為“成癮”的生理、心理原因和其他方面的危害，激發(fā)她想要改變的動機，并商定了咨詢目標。

2.第3～8次咨詢：干預問題行為，調(diào)整認知偏差。

我將問題行為的成因和維持因素與李青進行了分享和討論：“你第一次劃自己是因為被媽媽責罵，內(nèi)心感到委屈、氣憤，但又無處釋放，偶然中發(fā)現(xiàn)傷害自己竟能讓負性情緒得以緩解。于是當下一次出現(xiàn)情緒困擾時就很容易想到再用這種方法。從生理的角度來說，疼痛時大腦會釋放內(nèi)啡肽鎮(zhèn)痛，帶來的快樂的感受，讓你暫時避免了負性情緒。從心理的角度來說，由于你時常請病假，不能經(jīng)常和同學們一起相處，所以十分渴望與同伴建立情感聯(lián)結(jié)。于是即將面臨小學畢業(yè)的你想要通過把好友的名字刻在手臂上的方式，在同伴中獲得更多的存在感和價值感?！?/p>

我使用蘇格拉底式提問法引導她思考：傷害自己除了給你帶來這些“好處”，有沒有帶來什么壞處呢？你覺得這樣的行為可以長期保持下去嗎？當你感覺心情不好時除了傷害自己，還有其他可以做的事嗎？在回答這些問題的過程中李青逐漸意識到：從短期看，自己遮遮掩掩怕被他人發(fā)現(xiàn)傷痕很麻煩，而且自殘帶來的愉悅感也不能維持很久;從長遠看，自我傷害不是一種釋放情緒壓力、獲得愉悅感、加強同伴聯(lián)結(jié)的正確方式。相反，這種方式不僅不能提高自己的人際交往能力，還會讓周圍的同伴感到擔心、害怕，甚至會影響自己進入初中新環(huán)境時的人際關系。

通過幾次行為試驗，我?guī)椭钋嗾J知到自己的問題行為是可控的，并共同制定了行為干預方案。主要包括限制傷害性工具、用畫畫轉(zhuǎn)移注意力、將自殘的危害寫在卡片上提醒自己、運用其他合理的方式記住即將分別的同學（如寫畢業(yè)紀念冊、給好友畫漫畫像等）。同時，我教會了李青在遭遇負性情緒困擾時使用呼吸放松法平復自身情緒。

隨后，我將李青的情況與其班主任和母親進行溝通，建議班主任提醒學生勿將小刀等危險物品隨意借給李青;告知李青母親：即將步入青春期的孩子在個性成長、性別角色認同、自我認同等方面都需要母親的陪伴和支持，在關注孩子學業(yè)成績的同時也需注重他們的心理需求。

3.第9～10次咨詢：總結(jié)收獲，鞏固效果。

我讓李青總結(jié)自己在咨詢中取得的進步和收獲。她對自己能夠逐步控制自我傷害的行為感到很開心，不用再遮掩傷痕讓她覺得輕松了不少。同時，她覺得自己的人際交往能力也得到了提升，同學們收到她畫的漫畫像非常高興。在心情不好時，她也能夠通過呼吸放松來穩(wěn)定自己的情緒。她說，她明白了自己以前采用的方式帶來的好處是十分局限的，長遠來看并不能幫助自己成長。

四、咨詢反思

本案例采用認知行為療法對李青的問題行為進行功能分析，并據(jù)此制定干預方案?？傮w上，干預是成功的，李青的自殘行為基本消失并能夠很好地處理負性情緒，用恰當?shù)胤绞矫鎸Ψ蛛x。同時她能夠認識到自殘這種非適應性的應對方式雖能帶來短期益處，但隱藏著深遠的負面影響。

研究表明，自殘行為在青少年群體中的發(fā)生率正急劇增加，因此，心理健康教師提供的心理支持對當代青少年的健康成長是不可或缺的。這進一步要求學校心理健康教師具備早期識別并幫助該類學生的能力，如在心理咨詢中使用非威脅性的、中立的以及真誠關心的詢問方式來獲得學生真誠的回答;必要時可以與學生的家人、同伴共同協(xié)作，推動他們做出改變。

（作者單位：江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)蓮花學校）

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