由彩云

【中圖分類號】 R246.82 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

葡萄膜是眼球壁的中層組織，富含色素，也富含黑色素相關抗原，附近的視網膜及晶狀體也含有多種具有致葡萄膜炎活性的抗原，脈絡膜血流豐富且緩慢，這些特點都使其易于受到自身免疫、感染、代謝、血源性、腫瘤等因素的影響。葡萄膜病是常見病，其中以炎癥最為常見，其次為腫瘤，還有先天異常、退行性改變等疾病。

葡萄膜炎（uveitis）過去是指葡萄膜本身的炎癥，多發(fā)于青壯年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反復發(fā)作，治療棘手，可引起一些嚴重并發(fā)癥，是一類常見而又重要的致盲性眼病。而急性葡萄膜炎臨床上通常有突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，需要及時就診，以免貽誤治療。

一、病因和發(fā)病機制：

1.感染因素? 包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體等。感染可分為內源性和外源性（外傷或手術）感染兩大類。

2.自身免疫因素? 正常眼組織中含有多種致葡萄膜炎的抗原，在機體免疫功能紊亂時，可出現對這些抗原的免疫應答，從而引起葡萄膜炎。

3.創(chuàng)傷及理化損傷

4.免疫遺傳機制? 已發(fā)現多種類型的葡萄膜炎與特定的HLA抗原相關，如強直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎與HLA-B27密切相關，Vogt-小柳原田綜合征與HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相關，Behcet病與HLA-B5、HLA-B51密切相關等。

二、葡萄膜炎的分類：

1.病因分類? 按病因可將其分為感染性和非感染性（特發(fā)性、創(chuàng)傷性、自身免疫性、風濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎、偽裝綜合征等）兩大類。

2.臨床和病理分類? 分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。

3.解剖位置分類? 分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此種分類還規(guī)定，小于3個月為急性，大于3個月為慢性。

三、癥狀：

患者可出現眼痛、畏光、流淚和視力減退等癥狀;后葡萄膜炎有眼前閃光、黑影飄動;有時有小視癥和大視癥。彌漫性炎癥，黃斑或視神經受累，并發(fā)白內障、繼發(fā)青光眼時，視力可明顯減退。

四、眼部檢查：

裂隙燈檢查時可見睫狀充血、塵狀KP、前房閃輝、前房細胞、纖維蛋白滲出、前房積膿、瞳孔縮小，虹膜結節(jié)、水腫、脫色素、萎縮和后粘連，白內障等改變。中間葡萄膜炎檢查可見睫狀體扁平部雪堤樣改變。后葡萄膜炎檢查常見的有：①玻璃體內炎癥細胞和混濁;②局灶性脈絡膜視網膜浸潤病灶，晚期形成瘢痕病灶;③彌漫性脈絡膜炎或脈絡膜視網膜炎;④視網膜血管炎、血管鞘、血管閉塞和出血等;⑤視網膜水腫或黃斑水腫。此外，還可出現滲出性視網膜脫離、增生性玻璃體視網膜病變、視網膜下新生血管或玻璃體積血等改變。

除了常規(guī)眼部裂隙燈顯微鏡、矯正視力、眼壓、眼部B超聲等檢查，對中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者要定期檢查眼底，尤其要散瞳檢查，必要時需進行黃斑OCT檢查、視野檢查及眼底熒光血管造影檢查。

五、鑒別診斷：

急性前葡萄膜炎臨床上通常有突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，需要進行相關鑒別診斷：

1.急性結膜炎? 呈急性發(fā)病，有異物感、燒灼感，分泌物多，檢查見眼瞼腫脹，結膜充血，這些表現與急性前葡萄膜炎的畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血以及前房炎癥反應有明顯不同。

2.急性閉角型青光眼? 呈急性發(fā)病，視力突然下降，頭痛、惡心、嘔吐、角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、前房閃輝等，但無前房炎癥細胞，瞳孔呈橢圓形散大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎癥細胞、瞳孔縮小、眼壓正?；蚱偷纫子阼b別。

3.與能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鑒別? 一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田綜合征病等均可表現為前葡萄膜炎，但這兩類葡萄膜炎往往伴有眼外表現，因此在診斷時應注意鑒別。

六、治療：

尋找病因： 對葡萄膜炎患者，特別是反復發(fā)作的患者，應詳細詢問病史，特別是要詢問有無骶髂關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統(tǒng)異常、牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有強直性脊椎炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關節(jié)炎、結核、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原、免疫全項等，對懷疑病原體感染者，應行相應病原學檢查。

病因治療 ： 由感染因素所引起的，應給予相應的抗感染治療。

局部治療：治療原則是立即擴瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。局部藥物包括：睫狀肌麻痹劑、糖皮質激素滴眼劑、非甾體抗炎藥點眼治療，及糖皮質激素眼周注射或眼內注射治療。

免疫治療： 由免疫因素引起的反復發(fā)作的、嚴重類型葡萄膜炎患者，一般需要全身藥物治療。糖皮質激素是治療難治性非感染性葡萄膜炎的常用藥物，但長期應用副作用較大。目前的治療手段主要是免疫抑制治療。現有的免疫抑制劑主要包括：抗代謝藥、磷酸酶抑制劑、烷化劑、生物制劑及一些正在研制的新型生物治療。當需要長期使用大劑量激素或者應用激素出現嚴重副作用時應該考慮應用激素替代制劑，而每種免疫抑制劑都有各自的適用范圍和不良反應，所以根據不同患者的具體情況選擇合適的聯(lián)合治療方案是十分必要的。

近十年來，隨著新療法的不斷出現，免疫相關眼病的預后已有明顯改善，大多數患者的病情可得到很好的控制，甚至完全緩解。近年來，新型生物制劑治療免疫相關眼病也已經被證實取得較好療效，不僅減少了激素用量，避免使用較大劑量、長期使用激素帶來的副作用，而且還可以增強療效，有利于長期控制病情、甚至治愈。治療葡萄膜炎所用的免疫抑制劑劑量通常較治療全身免疫疾病劑量小，多數患者可以良好耐受。只要把握好每種免疫抑制劑的特點，選對適應癥，定期檢測血液指標，就可以達到理想治療效果。

手術治療： 主要用于治療葡萄膜炎并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內障、黃斑水腫、增生性視網膜病變、視網膜下新生血管、玻璃體積血等。

綜上，對于難治性非感染性葡萄膜炎患者，特別是伴有全身免疫系統(tǒng)疾病的患者，傳統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)合應用新型生物制劑，可長期控制難治性葡萄膜炎患者病情、甚至治愈，減少并發(fā)癥，避免可治性盲的發(fā)生，提高患者生活質量。