曾子軒，王楓，王卓群，呂葉輝

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海）

一 引言

當(dāng)代社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)要求也隨之變高。培養(yǎng)一名高素質(zhì)的醫(yī)生，需要注重其人文素養(yǎng)的提升。敘事醫(yī)學(xué)的提出，豐富了人文素養(yǎng)教育在當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育體系的實(shí)現(xiàn)路徑。敘事醫(yī)學(xué)最早由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫[1]于2001 年提出，并將其定義為由有敘事能力的醫(yī)生開(kāi)展，且可以提供有效的人道診療活動(dòng)的醫(yī)療模式。敘事是指將自己經(jīng)歷過(guò)的事件進(jìn)行敘述。敘事能力則是指可以識(shí)別、吸收、理解他人故事和困境并對(duì)其采取行動(dòng)的能力[1]。故敘事能力的培養(yǎng)可以有效讓醫(yī)學(xué)生在未來(lái)的工作中更能感知患者的情緒，深入了解患者的故事，理解患者的處境和難處，為成為一名德心仁術(shù)的醫(yī)護(hù)工作者打好基礎(chǔ)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）中指出，培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才，需要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理、科研誠(chéng)信教育，發(fā)揮課程思政作用，著力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生救死扶傷精神。由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一就是提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，故敘事醫(yī)學(xué)教育的推廣和應(yīng)用有助于進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

二 敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)中的應(yīng)用

在我國(guó)，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式已初具雛形，并得到小范圍應(yīng)用和實(shí)踐。葉熊等[3]等提出對(duì)醫(yī)學(xué)生使用敘事醫(yī)學(xué)教育，使同學(xué)們?cè)凇霸缙谏鐓^(qū)實(shí)踐”“臨床疾病實(shí)踐”“疾病預(yù)防實(shí)踐”中汲取“敘事”魅力，從而提升自我人文素養(yǎng)。

（一） 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力中的應(yīng)用

醫(yī)患溝通在醫(yī)生的工作中非常重要，高質(zhì)量的醫(yī)患溝通能夠提高患者治療質(zhì)量，更是降低醫(yī)患矛盾的高效途徑。敘事醫(yī)學(xué)教育能幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，何立蕓等[5]指出，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生能夠認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，并且很愿意提升自我醫(yī)患溝通能力，但是對(duì)醫(yī)患溝通的技巧提升方面認(rèn)識(shí)不足，機(jī)械的認(rèn)為提升了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)水平就能解決以上問(wèn)題。麗塔·卡倫[1]教授指出，當(dāng)代醫(yī)學(xué)是冷冰冰的醫(yī)學(xué)，這種醫(yī)學(xué)是會(huì)犧牲醫(yī)患關(guān)系的。文學(xué)的敘事能力對(duì)醫(yī)學(xué)有莫大的積極意義，醫(yī)生去思考、理解病人的痛苦，患者通過(guò)這座由醫(yī)生以文學(xué)方式架起的橋梁也能更加坦誠(chéng)地訴說(shuō)自己的困惑甚至恐懼。所以可以嘗試以小班的形式在高校教育系統(tǒng)引入敘事醫(yī)學(xué)教育課程[4]將“角色扮演”“臨床實(shí)踐”“敘事寫(xiě)作”等教學(xué)形式融入課堂來(lái)提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。有實(shí)驗(yàn)將敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于兒科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與對(duì)照組在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力提升結(jié)果上做對(duì)比[5]，該實(shí)驗(yàn)證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)患溝通能力相比空白對(duì)照組更好。葉熊等[6]對(duì)上海健康醫(yī)學(xué)院的104 名學(xué)生在早期臨床實(shí)踐教學(xué)中使用敘事醫(yī)學(xué)教育，發(fā)現(xiàn)受教學(xué)生的溝通能力有明顯的提升。

（二） 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生共情能力中的應(yīng)用

共情能力是醫(yī)學(xué)生人文精神和道德素養(yǎng)的基石，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力是有效提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的途徑。由于社會(huì)的發(fā)展和當(dāng)代青年生活以及家庭環(huán)境的影響，當(dāng)代醫(yī)學(xué)生個(gè)性化強(qiáng)，衍生出了不善處理人際關(guān)系、很難站在他人的角度去思考等問(wèn)題。這些問(wèn)題關(guān)乎我國(guó)醫(yī)療建設(shè)事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)生的人生觀、價(jià)值觀、道德素養(yǎng)和人文精神關(guān)系著他們進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)后的發(fā)展是否良性[7]。楊檸溪等[8]在對(duì)242 名的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，接受了敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生相比未接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生共情能力更強(qiáng)。相似的結(jié)果也能在張維等[7]的研究中被發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)75 名臨床醫(yī)學(xué)生的研究中也觀察到接受敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生所做的共情量表得分會(huì)比沒(méi)有接受敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生得分更高。

（三） 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德社會(huì)化中的應(yīng)用

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)是當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注焦點(diǎn)，然而醫(yī)學(xué)生對(duì)人文素質(zhì)課程重視不夠，職業(yè)道德意識(shí)亟待加強(qiáng)[9]。醫(yī)德需要醫(yī)生有相當(dāng)?shù)耐硇?、道德?zhǔn)則，敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)這方面的培養(yǎng)有天然的優(yōu)勢(shì)。有研究指出，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)組在道德社會(huì)化改善方面明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)臨床教育的對(duì)照組[10]，可見(jiàn)敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生道德社會(huì)化培養(yǎng)方面是會(huì)優(yōu)于現(xiàn)今存在的部分傳統(tǒng)教育模式的。

三 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才中得到了相應(yīng)應(yīng)用，尤其運(yùn)用在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才和護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才的教學(xué)中。

（一） 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才中的應(yīng)用與實(shí)踐

目前針對(duì)臨床人才的培養(yǎng)，我國(guó)教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）中提出“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力”。有研究對(duì)在臨床醫(yī)學(xué)教育中使用敘事醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了探索，并且十分貼切《意見(jiàn)》的指導(dǎo)思想。在對(duì)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師時(shí)進(jìn)行了敘事醫(yī)學(xué)教育的設(shè)置后，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教育能加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)患者及其家屬的人文關(guān)懷，以減少醫(yī)患之間的摩擦，從而讓醫(yī)學(xué)生在未來(lái)神經(jīng)內(nèi)科的工作中提升自己的臨床技巧[11]。曾敬等[12]對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教育在心內(nèi)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)使用敘事醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)組不僅僅使醫(yī)生本身的臨床能力有提升，對(duì)參研規(guī)培學(xué)員診療的冠脈造影患者也有積極作用。在兒科中，醫(yī)患之間的溝通更是直接影響了醫(yī)生的診療水平，孫鳳杰等[6]指出受敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生在臨床治療中的治療效果也相比受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育好。此外，全科醫(yī)學(xué)作為我國(guó)新興起的一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科，強(qiáng)調(diào)以“患者”為中心的全人理念，這與敘事醫(yī)學(xué)的概念十分契合[13],敘事醫(yī)學(xué)教育可以提高全科住院醫(yī)師、研究生的學(xué)習(xí)能力，充分結(jié)合全科醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念后更能改善他們的人文精神和職業(yè)身份的認(rèn)知。臨床人才的培養(yǎng)要求是越來(lái)越需要全面的臨床能力的，敘事醫(yī)學(xué)教育在各個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科會(huì)有相應(yīng)的用途，讓臨床人才的培養(yǎng)有新的視角。

（二） 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才中的應(yīng)用與實(shí)踐

在國(guó)內(nèi)外有許多相關(guān)研究指出敘事醫(yī)學(xué)能提升護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和學(xué)生在臨床中的護(hù)理效果。如在Ⅰ型糖尿病的護(hù)理[14]中使用敘事醫(yī)學(xué)的研究方法能減輕患者的心理壓力、抑郁癥狀。受敘事醫(yī)學(xué)教育的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生能提升他們的護(hù)理水平。洪菲菲等[15]提出在護(hù)理教育中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教育不僅僅可以提升護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的人文素養(yǎng)，還對(duì)教師的教學(xué)有一定的啟示作用。于海容等[16]也提出在護(hù)理活動(dòng)中運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容,能與患者進(jìn)行深入有效的溝通和交流, 提升護(hù)患關(guān)系，更有助于為患者提供更為人性化的護(hù)理照護(hù)。董永澤等[17]也認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)教育有助于師生更加深刻地認(rèn)識(shí)自己、提升自己、發(fā)展自己，對(duì)培養(yǎng)護(hù)理人才頗有裨益。

四 展望

我國(guó)需要多元化、專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化的醫(yī)學(xué)人才，要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技能更要有一定高度的人文素養(yǎng)。但對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)專(zhuān)業(yè)知識(shí)可以通過(guò)各種手段去吸取、學(xué)習(xí)，反而是醫(yī)學(xué)生的人文精神當(dāng)下沒(méi)有十分有效的途徑去提升。一些國(guó)外的關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)教育的研究[18]，也證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)的教育可以增強(qiáng)受教者的敘事、溝通能力和同理心。同時(shí)也幫助受教者發(fā)現(xiàn)并減輕倦怠，促進(jìn)受教者專(zhuān)業(yè)身份的形成，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和提高教學(xué)能力。

（一） 豐富敘事醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)的載體形式

目前我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的診療載體形式大多局限于對(duì)話(huà)和文字。但隨著各種新媒體形式的出現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)的展開(kāi)不僅存在于以上的形式。如在國(guó)外有利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行線(xiàn)上的敘事診療[19]，患者也可自行進(jìn)行微電影的拍攝進(jìn)行敘事[20]。除此之外我們還可以探索其他載體形式，如使用微信公眾號(hào)、短視頻等方式去進(jìn)行敘事活動(dòng)。有研究指出也可將敘事醫(yī)學(xué)教育與思政教育有機(jī)結(jié)合[21]，進(jìn)一步提升敘事醫(yī)學(xué)教育的“含金量”。注重多樣化、多元化載體形式的會(huì)讓敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育更加深刻，更加有記憶點(diǎn)，更能推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)教育的在我國(guó)的發(fā)展。

（二） 更廣泛傳播敘事醫(yī)學(xué)

為了更好地進(jìn)行敘事診療活動(dòng)，需要更廣泛地傳播敘事醫(yī)學(xué)，讓大眾對(duì)這一個(gè)新概念有基礎(chǔ)的認(rèn)知。讓患者、患者家屬、護(hù)工等都接受和了解敘事醫(yī)學(xué)，有相當(dāng)意愿去參與敘事醫(yī)學(xué)的診療中，這樣才有益于敘事醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

（三） 更深入研究敘事醫(yī)學(xué)

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)還處于“襁褓”階段，關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的研究仍有待加強(qiáng)?？梢酝ㄟ^(guò)采取鼓勵(lì)敘事醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入校園、打造關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)庫(kù)、推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究、積極探索敘事醫(yī)學(xué)的精神內(nèi)核、豐富敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容等方面的舉措，并且以教學(xué)推動(dòng)研究，以研究促進(jìn)教學(xué)，兩者相輔相成，從而打造有中國(guó)特色的敘事醫(yī)學(xué)教育體系。