王 玥，黃 雷，張 婷

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，發(fā)病率高，約占卒中總發(fā)病率的80%[1]。大面積腦梗死是指大腦中動(dòng)脈2/3以上的供血區(qū)域出現(xiàn)梗死，且多合并腦室壓迫、中線移位等占位效應(yīng)，一旦出現(xiàn)此種情況，提示病情進(jìn)行性加重，病死率升高。目前，臨床針對(duì)大面積腦梗死術(shù)后患者多采用對(duì)癥支持治療，但多數(shù)患者存在語(yǔ)言障礙、肢體偏癱等神經(jīng)功能缺損后遺癥，干預(yù)效果欠佳[2-3]。因此，研究大面積腦梗死安全、有效的治療措施，最大限度恢復(fù)患者神經(jīng)功能，降低病死率及致殘率，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題。丁苯酞軟膠囊為人工合成的消旋體，通過dl-3-正丁基苯酞發(fā)揮生物活性，具有改善腦微循環(huán)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等多種藥理作用，是治療腦梗死的有效藥物，已被列入《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]指導(dǎo)用藥。腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，針灸是行之有效的康復(fù)療法，具有安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。在腦梗死針灸治療中，頭針屬近部取穴，體針屬遠(yuǎn)部取穴。臨床觀察表明，腦梗死患者采用頭針和體針疊加的治療手段，可促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立，增加血流量，激活病灶周圍腦細(xì)胞，進(jìn)而最大程度降低腦損害[5]?；诖?，本研究針對(duì)大面積腦梗死術(shù)后患者采用針灸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療，觀察其對(duì)患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的大面積腦梗死術(shù)后患者98例，按照住院順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，每組49例。觀察組：男28例，女21例；年齡35～78歲，平均(58.65±6.41)歲。對(duì)照組：男30例，女19例；年齡41～82歲，平均(59.32±6.68)歲。兩組性別、年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<72 h；符合骨髓減壓術(shù)手術(shù)指征，且行手術(shù)治療；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、顱內(nèi)腫瘤等其他非卒中顱內(nèi)疾??；凝血功能障礙或合并其他出血性疾病者；既往卒中病史或頭顱外傷史者；合并嚴(yán)重感染者；對(duì)本研究治療用藥過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血栓、抗感染、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療，口服阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130339)100 mg/次，1次/d；0.3 g曲克蘆丁注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20053156)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d；0.5 g胞二磷膽堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H22026207)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，1次/d；連續(xù)治療15 d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丁苯酞軟膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299)口服，2粒/次，3次/d，同時(shí)進(jìn)行針灸治療。①體針：主穴為患側(cè)陽(yáng)明經(jīng)穴；次穴為風(fēng)池、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳穴；口角斜者配頰車、地倉(cāng)、太沖穴；失語(yǔ)者配廉泉、啞門、風(fēng)府和通里穴。針灸方法：由中心向外繞圈消毒穴位，毫針針刺得氣后施以提插、捻轉(zhuǎn)等行針手法，留針30 min，2次/d。②頭針：以額中線、頂中線及頂顳后斜線作為進(jìn)針點(diǎn)，予常規(guī)消毒后進(jìn)針，均為雙側(cè)取穴，應(yīng)用提插手法自上而下、自后向前、由外斜下和頭皮呈15°刺入，深度以到達(dá)帽狀腱膜下為宜，進(jìn)針后提插幅度略大，留針30 min，2次/d，連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，得分越高神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。日?；顒?dòng)能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)分(Barthel Index,BI)[8]評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)能力，分值0～100分，≤40分表示生活不能自理，完全依賴，100分表示生理完全自理，無(wú)需他人照護(hù)。血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前后采用TC-2000s型經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀檢測(cè)兩組患者患側(cè)大腦前動(dòng)脈(Anterior cerebral artery,ACA)、中動(dòng)脈(Middle cerebral artery,MCA)平均血流速度。生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)化版SF-36生活質(zhì)量量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4個(gè)維度共21個(gè)條目，各維度評(píng)分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用NIHSS評(píng)價(jià)臨床療效?；救篘IHSS評(píng)分較治療前減少≥90%。顯效：NIHSS評(píng)分減少50%～90%。進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少<20%。無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少<20%。總有效率=[(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為87.76%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、BI指數(shù)比較 見表2。治療前兩組患者NIHSS、BI指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前降低、BI指數(shù)評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、BI指數(shù)評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較 見表3。治療后，兩組患者ACA、MCA平均血流速度較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組ACA、MCA平均血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較(cm/s)

2.4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較 見表4。治療后，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組以上各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(分)

3 討 論

大面積腦梗死病情變化迅速，短時(shí)間內(nèi)可合并心力衰竭、腎衰竭、腦移位等多臟器功能紊亂。目前，臨床針對(duì)大面積腦梗死常采用西醫(yī)綜合治療，病情嚴(yán)重者多予骨髓減壓術(shù)治療，但多數(shù)患者年齡偏高，自身免疫功能較差，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，預(yù)后效果不佳[10-11]。因此，改善大面積腦梗死術(shù)后患者神經(jīng)功能，降低致殘率和病死率是目前臨床研究熱點(diǎn)。

丁苯酞為人工合成消旋片，是一種具有多基因、多靶點(diǎn)的抗急性缺血性腦血管病藥物，其作用機(jī)制主要包括：①通過建立側(cè)支循環(huán)保護(hù)缺血性神經(jīng)元損傷，降低ARA含量，抑制谷氨酸釋放，提高腦血管內(nèi)皮NO、PGI2水平和抗氧化酶活性等機(jī)制發(fā)揮抗血栓作用；②通過提高清除氧自由基水平、改善缺血組織微循環(huán)減輕腦組織損傷；③通過抑制花生四烯酸與其代謝產(chǎn)物等相關(guān)炎癥介質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)細(xì)胞過氧化作用，發(fā)揮調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)腦內(nèi)血流平衡的作用；④通過促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成，釋放神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞再生[12]。陳海戀等[13]研究顯示，老年急性腦梗死患者采用丁苯酞治療，可有效調(diào)控血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)皮素1、血管生成素1(ANG-1)水平表達(dá)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，療效較好。楊東娜等[14]研究表明，老年急性腦梗死患者在依達(dá)拉奉注射液治療基礎(chǔ)上加用丁苯酞，總有效率由73.33%提高到93.33%，且患者炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激水平，血管內(nèi)皮功能均有改善。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，丁苯酞軟膠囊可阻斷缺血性腦損傷多個(gè)病理環(huán)節(jié)，從而改善腦部微循環(huán)，解除血管痙攣，提高抗腦缺血能力[15]。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針灸療法在改善腦功能，降低神經(jīng)功能缺損方面獲得良好療效。夏道寬等[16]研究發(fā)現(xiàn)針灸可降低IL-1β水平，改善腦梗死患者凝血功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成及BDNF分泌，從而改善腦梗死患者的神經(jīng)功能。針灸對(duì)大面積腦梗死術(shù)后早期干預(yù)的臨床研究結(jié)果顯示，中成藥聯(lián)合針灸治療可正性調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，改善神經(jīng)功能；大面積腦梗死術(shù)后早期應(yīng)用芪參還五膠囊聯(lián)合針灸治療在減輕神經(jīng)功能缺損程度及提高患者生活能力方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，在改善預(yù)后的同時(shí)可有效提高患者生活質(zhì)量[17]。研究顯示，針灸可顯著改善腦梗死患者腦神經(jīng)組織代謝，增加腦血流量，促進(jìn)腦血管微循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)。頭部為中風(fēng)之病位，頭針療法可暢通經(jīng)氣，行血運(yùn)氣，為治療中風(fēng)的重要手段；體針重在疏通經(jīng)絡(luò)，刺激血液循環(huán)，體針通過刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，是現(xiàn)階段研究熱點(diǎn)。臨床有研究報(bào)道，腦梗死患者采取頭針聯(lián)合體針，利于改善病變組織血供，增強(qiáng)腦部動(dòng)脈彈性，增加血流量，緩解缺血、缺氧狀態(tài)，且有助于提高腦細(xì)胞電活動(dòng)[18-19]。本研究針灸取穴遵循頭面部與肢體穴位相結(jié)合的原則，以額中線、頂中線以及頂顳后斜線作為施針點(diǎn)，可醒腦開竅、疏調(diào)頭部氣機(jī)；針刺風(fēng)池、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳及足三里、曲池等陽(yáng)明經(jīng)肢體穴位，可疏通四肢經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行；結(jié)果顯示觀察組治療有效率高于對(duì)照組，提示針灸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療大面積腦梗死可提高臨床療效。

ACA是反映側(cè)支循環(huán)代謝情況的常用指標(biāo)，MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，主要反映大腦半球血供，腦梗死后腦血流速度減慢導(dǎo)致組織腦供血不足，患者缺血半暗帶大部分細(xì)胞發(fā)生缺血壞死，以致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性失活[20-21]。既往研究發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄(或閉塞)導(dǎo)致的急性腦梗死側(cè)支循環(huán)可影響急性缺血性卒中病理機(jī)制分型及NIHSS評(píng)分[22]。本研究顯示，治療后，兩組患者ACA、MCA平均血流速度均較治療前升高，且觀察組ACA、MCA平均血流速度高于對(duì)照組，表明針灸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療可進(jìn)一步改善大面積腦梗死患者術(shù)后腦供血。另外，本研究顯示，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前下降，BI指數(shù)評(píng)分、SF-36評(píng)分升高，且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示針灸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療對(duì)改善患者神經(jīng)功能及生活自理能力具有一定優(yōu)勢(shì)。究其原因，丁苯酞可促進(jìn)缺血區(qū)血流灌注恢復(fù)，改善腦缺血后腦能量代謝及血腦屏障功能恢復(fù)；聯(lián)合頭針和體針輔助治療，可有效調(diào)節(jié)病變部位大腦皮質(zhì)功能，改善病灶局部腦血流量及腦功能，從而促進(jìn)缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)血管開放，改善病灶周圍腦細(xì)胞的缺血、缺氧狀態(tài)，且具備抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用。

綜上所述，針灸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療大面積腦梗死術(shù)后患者療效較好，可改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力及生活質(zhì)量。本研究尚存在一定局限性，缺乏頭顱CT及MRI等相關(guān)影像學(xué)結(jié)果，未對(duì)患者遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行系統(tǒng)分析等，今后需擴(kuò)大樣本量，增加研究指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心、大樣本研究，為大面積腦梗死術(shù)后治療提供依據(jù)。