鄧俊林，王小平，朱小雨，姜張燁

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，超聲檢出率約為60%，但其惡性程度較低[1-2]。橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)主要為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡細(xì)胞破壞及間質(zhì)纖維化，隨著病程的進(jìn)展，極易形成結(jié)節(jié)樣改變，故稱其為橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)，其超聲成像多顯示為惡性征象[3-4]。本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，其病因多與飲食、情志、勞倦、環(huán)境地域性、體質(zhì)等因素密切相關(guān)。癭病病位主要責(zé)之“肝脾腎”，病機(jī)關(guān)鍵在于氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前，氣機(jī)壅滯、痰濕凝結(jié)、血液瘀阻，三者互相影響，“氣為血之帥”，氣行則血行，氣滯則痰凝血瘀；“血為氣之母”，血能載氣，血瘀則氣機(jī)不暢，血行則氣自行；自古“陽(yáng)化氣，陰成形”，痰濕乃陽(yáng)化氣不足所致，陽(yáng)不化氣，痰濕凝結(jié)則脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，溫陽(yáng)化氣則痰濕自利，血行氣暢，故臨床以溫陽(yáng)化氣、理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)為治療大法[5-7]。研究顯示，中醫(yī)藥治療HT有獨(dú)特療效[8]。橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為主，患者予微波熱消融后，常兼夾氣陰兩虛之證，消癭方有溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰之功，臨床常用以治療癭病。本研究旨在探討消癭方聯(lián)合微波消融術(shù)治療橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年1月上海市中醫(yī)醫(yī)院收治的108例橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為中藥組、西藥組、對(duì)照組。中藥組：36例，男11例，女25例；年齡25～73歲，平均(49.59±9.61)歲；病程5～42個(gè)月，平均(23.19±6.58)個(gè)月；多發(fā)結(jié)節(jié)9例，單發(fā)27例；結(jié)節(jié)直徑0.37～4.08 cm，平均(1.67±0.34)cm。西藥組：36例，男10例，女26例；年齡27～74歲，平均(51.38±10.28)歲；病程3～36個(gè)月，平均(21.53±5.97)個(gè)月；多發(fā)結(jié)節(jié)13例，單發(fā)23例；結(jié)節(jié)直徑0.48～3.97 cm，平均(1.59±0.29)cm。對(duì)照組：36例，男13例，女23例；年齡28～71歲，平均(52.67±10.92)歲；病程6～48個(gè)月，平均(25.01±6.72)個(gè)月；多發(fā)結(jié)節(jié)11例，單發(fā)25例；結(jié)節(jié)直徑0.57～4.23 cm，平均(1.53±0.24)cm。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；患者簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合《甲狀腺腫瘤微創(chuàng)消融治療精要》[9]《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[10]中橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)節(jié)影響美觀者；橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)并出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸受限等癥狀者；患者拒絕傳統(tǒng)手術(shù)切除，要求行微創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤者；結(jié)節(jié)位于胸骨后方者；對(duì)側(cè)發(fā)音障礙者；有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心功能不全、凝血功能障礙、代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病，麻醉無(wú)法耐受者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者予微波消融治療術(shù)。患者取仰臥位，核對(duì)患者信息后進(jìn)行麻醉、消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下探查甲狀腺及周圍淋巴結(jié)，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。用注射器抽吸0.9%氯化鈉溶液，沿著頸前相應(yīng)的途徑穿刺進(jìn)針，形成一條“液體隔離帶”，寬度≥5 mm。超聲引導(dǎo)下將消融針穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)，以35 W的功率進(jìn)行移動(dòng)消融，每處停留1～2 s，直至結(jié)節(jié)被消融范圍全覆蓋。超聲引導(dǎo)下將活檢槍沿著原路徑進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，取組織送病檢。造影檢查：靜脈注射造影劑的同時(shí)，立即超聲檢查結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)，如有血流進(jìn)行補(bǔ)充消融。硬化劑補(bǔ)充治療：將聚桂醇注射液及空氣制成泡沫硬化劑，用注射器注入結(jié)節(jié)內(nèi)，按壓片刻，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，敷料覆蓋，并予冰袋冰敷，觀察患者30 min左右，若無(wú)明顯不適即可推送病房。

1.2.2 西藥組：患者予微波消融治療術(shù)聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療。微波消融術(shù)后1周開(kāi)始口服左甲狀腺素鈉片，25 μg/次，1 次/d，早餐前空腹服用，根據(jù)患者甲狀腺功能調(diào)整劑量，2周復(fù)診。

1.2.3 中藥組：患者予微波消融治療術(shù)聯(lián)合消癭方治療。微波消融術(shù)后1周開(kāi)始口服消癭方顆粒劑。方藥組成：淮小麥30 g，生黃芪、黨參、制黃精各18 g，夏枯草、淫羊藿、石斛、靈芝、貓爪草各15 g，王不留行、桃仁、玄參、制香附、炒白術(shù)、白茯苓、蒼術(shù)、浙貝母各9 g，炙甘草6 g。1劑/d，分早晚2次飯后溫服，連續(xù)服用2周。隨癥加減：頸部不適、腫脹者，加桔梗、威靈仙、澤瀉，去掉炙甘草改用生甘草，以桔梗湯之意利咽通絡(luò)；夜寐困難伴心神不寧者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志，與白茯苓以定志小丸之意以安神定志；若辨為陰陽(yáng)失調(diào)，加半夏，半夏、夏枯草可引陽(yáng)入陰，半夏得陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)，二者合用，共調(diào)陰陽(yáng)、復(fù)營(yíng)衛(wèi)而助眠；若大便干，加天花粉、生地黃，與玄參合用擬增液湯之意增液通便；若大便黏滯不爽，加敗醬草、黃連清熱燥濕堅(jiān)陰；若納食不佳，加豆蔻、砂仁理氣運(yùn)脾；胃痛泛酸者，加瓦楞子、白及抑酸護(hù)胃。三組均于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 甲狀腺功能：分別于治療前及治療后1、3、6個(gè)月檢測(cè)三組血清游離三碘甲腺原氨酸(Free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-thyroglobulin antibodies，TGAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(Antithyroid peroxidase autoantibody，TPOAb)水平。甲狀腺體積及結(jié)節(jié)體積：分別于治療前及治療后1、3、6個(gè)月在超聲引導(dǎo)下測(cè)量甲狀腺左右葉及結(jié)節(jié)的直徑，計(jì)算甲狀腺及結(jié)節(jié)的體積。臨床證候積分：觀察患者治療前及治療后1、3、6個(gè)月有無(wú)頸部疼痛、頸部腫脹、聲音嘶啞、咽部不適及異物感、腰酸、乏力、健忘等臨床癥狀，按照無(wú)、偶發(fā)、經(jīng)常發(fā)作、持續(xù)發(fā)作分別計(jì)0、1、2、3分。安全性指標(biāo)：觀察并記錄患者治療后血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及生命體征。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)縮瘤率、甲狀腺功能及臨床證候積分改善情況評(píng)價(jià)療效[12-14]。痊愈：甲狀腺結(jié)節(jié)完全吸收，甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床證候積分改善率≥90%。顯效：縮瘤率≥75%，TgAb、TPOAb下降≥75%，70%≤臨床證候積分改善率<90%。有效：25%≤縮瘤率<75%，25%≤TgAb、TPOAB下降<75%，30%≤臨床證候積分改善率<70%。無(wú)效：縮瘤率<25%或者復(fù)發(fā)，TgAb、TPOAb下降<25%，臨床證候積分改善率<30%。總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療前后甲狀腺功能比較 見(jiàn)表1。與治療前比較，治療后6個(gè)月中藥組、西藥組FT3、FT4水平升高，但治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，TSH、TgAb、TPOAb均降低，且中藥組、西藥組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月，中藥組、西藥組TgAb、TPOAb水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 三組患者治療前后甲狀腺功能比較

2.2 三組患者治療前后甲狀腺及結(jié)節(jié)體積比較 見(jiàn)表2。與治療前比較，治療后6個(gè)月中藥組、西藥組腺體體積均縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療后6個(gè)月三組結(jié)節(jié)體積均縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月，中藥組縮瘤率均高于西藥組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組患者治療前后甲狀腺及結(jié)節(jié)體積比較

2.3 三組患者治療前后臨床證候積分比較 見(jiàn)表3。治療前三組的臨床證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥組在治療后3個(gè)月的臨床證候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療后6個(gè)月中藥組、西藥組臨床證候積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前與治療后各時(shí)間點(diǎn)臨床證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 三組患者治療前后臨床證候積分比較(分)

2.4 三組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。中藥組、西藥組、對(duì)照組治療后總有效率分別為94.4%、77.8%、27.8%，中藥組總有效率高于西藥組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。中藥組治愈率最高，中藥組治愈率與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 三組患者安全性比較 治療后三組患者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等均無(wú)明顯異常。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療以開(kāi)放性手術(shù)切除為主，但手術(shù)切除創(chuàng)傷大，容易造成甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能損害以及甲狀腺周圍神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，患者需終身服用甲狀腺素類藥物，依從性較差，尤其是次全切除術(shù)存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。微創(chuàng)消融技術(shù)因其創(chuàng)傷較小、美觀、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。射頻消融、激光消融、微波消融等均屬于微創(chuàng)消融的范疇。射頻消融功率較大，主要針對(duì)體積較大的腫瘤，而邊緣毗鄰重要器官、淺表小器官、小體積的腫瘤對(duì)操作者技術(shù)要求很高，經(jīng)驗(yàn)不足者易損傷喉返神經(jīng)等重要組織器官[16]；激光消融穿刺針較細(xì)，消融范圍較小，體積較大的腫塊需要多根光纖同時(shí)進(jìn)行多方向、多空間消融或單根光纖不同時(shí)間多次進(jìn)行消融，易導(dǎo)致組織不能完全消融壞死，同時(shí)，消融過(guò)程產(chǎn)生氣體較多使得發(fā)生氣體栓塞的概率大大提高，同時(shí)有組織碳化的可能，影響預(yù)期臨床效果[16-17]。微波消融因其不受組織干燥、碳化及電流傳導(dǎo)等影響，故而具有受熱均勻、碳化不明顯、消融范圍易控及熱效率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床接受度較高[18-19]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后6個(gè)月隨訪，結(jié)節(jié)縮小率為55.67%～81.92%[20-21]。橋本甲狀腺炎后期容易伴發(fā)甲狀腺功能減退，左甲狀腺素鈉片通過(guò)補(bǔ)充外源性甲狀腺素，利用下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制TSH釋放，一方面治療甲狀腺功能減退，另一方面通過(guò)抑制TSH減少刺激濾泡上皮細(xì)胞，抑制甲狀腺結(jié)節(jié)形成[22-24]。

本研究結(jié)果顯示，西藥組患者采用微波消融術(shù)聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療，患者甲狀腺體積、縮瘤率、TSH、TgAb、TPOAb均較治療前有所改善，說(shuō)明采用微波消融術(shù)聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)有一定的療效。本研究西藥組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月縮瘤率均低于中藥組，究其原因如下：微波消融術(shù)后甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞、腺體細(xì)胞壞死，病理產(chǎn)物的堆積，加之橋本甲狀腺炎患者免疫功能失調(diào)，吞噬能力下降，降低病理產(chǎn)物清除速度；橋本甲狀腺炎免疫性炎癥細(xì)胞大量浸潤(rùn)，組織纖維化及粘連影響術(shù)后消融灶的吸收；以橋本甲狀腺炎為基礎(chǔ)形成的橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)消融過(guò)程阻力變大，炎性環(huán)境導(dǎo)致微波能量釋放受阻，消融時(shí)間增加，可能存在單點(diǎn)消融時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致組織碳化情況嚴(yán)重，進(jìn)而影響術(shù)后吸收。

雖然微創(chuàng)消融創(chuàng)傷較小，但筆者認(rèn)為，微波能量瞬間釋放，造成局部甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞，炎癥因子釋放，對(duì)機(jī)體造成短暫性沖擊；加上橋本甲狀腺炎證型以脾腎陽(yáng)虛證居多，術(shù)后“扶正祛邪”尤為重要[25-27]。消癭方中夏枯草、貓爪草清熱瀉火、散結(jié)消腫；生黃芪、白茯苓、黨參、炒白術(shù)健運(yùn)中焦、益氣升提；蒼術(shù)、制香附理氣化痰以祛濁瘀；浙貝母、王不留行通絡(luò)散結(jié)利咽；桃仁、玄參、石斛活血養(yǎng)陰、解毒散結(jié)；淮小麥顧護(hù)中焦、培補(bǔ)后天；淫羊藿、制黃精、靈芝溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣填精；炙甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，起溫補(bǔ)脾腎、散結(jié)通絡(luò)的作用。數(shù)據(jù)挖掘研究顯示，治療橋本甲狀腺炎的常用中藥有12味，依次為夏枯草、黃芪、白術(shù)、香附、茯苓、白芍、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、浙貝母、甘草和玄參，以上中藥消癭方中包含8味，與其臨床療效相互佐證[28-30]。

綜上，微波消融術(shù)聯(lián)合消癭方治療橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)療效較好，可促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶吸收，改善患者臨床癥狀及甲狀腺功能，且安全性較好。本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，后期可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。