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        小縱隔腫物(≤3 cm)的臨床病理特征分析

        2022-03-16 09:23:08潘祖林梁麗靜陳何偉馮書孌乞國艷
        河北醫(yī)藥 2022年4期
        關(guān)鍵詞:肌無力胸腺腫物

        潘祖林 梁麗靜 陳何偉 馮書孌 乞國艷

        縱隔腫物以前縱隔最常見,胸腺瘤為胸腺上皮起源的縱隔腫瘤,約95%發(fā)生在前縱隔[1];根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫胸腺瘤的統(tǒng)計,美國發(fā)病率約為0.13/10萬人[2],歐洲發(fā)病率約為0.17/10萬人[3],中國發(fā)病率約為0.39/10萬人[4]。隨著胸部CT篩查的逐漸普及,縱隔腫物的手術(shù)量也呈大幅增長。4項針對肺癌的胸部CT篩查研究檢出的前縱隔占位比例為0.50%~0.77%,已成為重要惡性疾病之一,需要引起更多的關(guān)注[5-8]。通過對2014年1月至2020年12月石家莊市人民醫(yī)院胸腺外科手術(shù)切除的最大直徑<3 cm縱隔腫物的58例患者研究,了解小縱隔腫物的臨床病理資料特征,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析石家莊市人民醫(yī)院胸腺外科于2014年1月至2020年12月行縱隔腫物切除的縱隔腫物共317例,從中篩查出腫物最大直徑≤3 cm 縱隔腫物的患者58例,病程0.3~48個月,平均(10.50±11.86)個月,術(shù)后中位隨訪20個月,平均(30±25.04)個月,本院倫理委員會批準(zhǔn)了本研究豁免知情同意的申請。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胸部CT提示位于縱隔腫物,且腫物最大直徑≤3 cm;(2)心、肺、肝、腎等重要臟器,無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變;(3)排除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、頭顱及腹腔等其他遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移,所有腫物已行R0切除。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并多種全身型疾病患者,心肺等臟器功能差,無法耐受手術(shù)者;(2)腫物直徑>3 cm 者;(3)腫物未能行R0切除者。

        1.4 觀察指標(biāo) 從年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、術(shù)前癥狀、術(shù)前心電圖表現(xiàn)、術(shù)前是否合并重癥肌無力、術(shù)前是否合并其他惡性腫瘤、術(shù)前隨診腫物是否增大、腫物性質(zhì)、病理類型、WHO分型、TNM分期、術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)等各方面進(jìn)行研究,從而了解其臨床及病理特性。

        2 結(jié)果

        2.1 小縱隔腫物的臨床資料方面的分析 在直徑≤3 cm 縱隔腫物中,其性別、術(shù)前癥狀、心電圖表現(xiàn)、合并重癥肌無力、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),既往有惡性腫瘤病史的患者縱隔腫物的發(fā)病率更高(P<0.05),發(fā)病年齡以中年組明顯高于青年及老年組(P<0.05),與吸煙及飲酒無明顯相關(guān)(P>0.05),隨診后腫物更易增大(P<0.05)。見表1。

        表1 小縱隔腫物臨床資料

        2.2 小縱隔腫物病理方面的分析

        2.2.1 小縱隔腫物的病理特征:小縱隔腫物中良性腫物為58.62%、惡性腫物41.38%。其中胸腺瘤/癌為主要病理類型67.24%(39/58)、胸腺囊腫15.52%(9/58)、畸胎瘤8.62%(5/58)、精原細(xì)胞瘤3.45%(2/58)、惡性間皮瘤1.72%(1/58)、類癌3.45%(2/58)。小縱隔腫物切除同時清掃區(qū)域淋巴結(jié)共163個,其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)7個,陽性率為4.29%。見表2。

        表2 小縱隔腫物病理特征

        2.2.2 小縱隔腫物中胸腺瘤的病理類型及分期:小縱隔腫物其中胸腺瘤為39例,其WHO分型中以C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比較高30.77%(12/39),TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)為主71.79%(28/39)。見表3。

        表3 小縱隔腫物中胸腺瘤的病理類型及分期

        2.3 小縱隔腫物良惡性腫物的相關(guān)資料

        2.3.1 小縱隔腫物良惡性腫物的基本資料情況比較:小縱隔腫物中有良性腫物34例(A型及AB型胸腺瘤、胸腺囊腫、畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤)、惡性腫物24例(B型及C型胸腺瘤、惡性間皮瘤、類癌)。2組在性別比、年齡、吸煙史及飲酒史等方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在病程方面,惡性縱隔腫物的病程更短(P<0.05)。見表4。

        表4 小縱隔腫物良惡性腫物基本資料情況比較

        2.3.2 小縱隔腫物良惡性腫物的手術(shù)及住院相關(guān)情況比較:在小縱隔良惡性腫物的對比中發(fā)現(xiàn),手術(shù)入路及術(shù)中引流管放置方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,(P>0.05);而在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間方面,良性腫物時間更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        表5 小縱隔腫物良惡性腫物的手術(shù)及住院相關(guān)情況比較

        3 討論

        縱隔位于兩側(cè)胸腔縱隔胸膜之間,上連頸部,下為膈肌,前鄰胸骨,后止胸椎。又將其分為前、中、后縱隔。前縱隔內(nèi)含有胸腺、脂肪及淋巴結(jié)等,以胸腺瘤、畸胎瘤、類癌、皮樣囊腫及胸骨后甲狀腺腫等常見腫瘤;中縱隔內(nèi)含有食管、支氣管、心臟、淋巴系統(tǒng)等重要組織器官,常見心包囊腫、支氣管囊腫及淋巴瘤等腫瘤;后縱隔主要有迷走及交感等走行,常見神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)纖維、神經(jīng)鞘等神經(jīng)性腫瘤[9,10]。前縱隔腫物中以胸腺腫瘤最多見,根據(jù)胸腺腫瘤的上皮細(xì)胞形態(tài),WHO將胸腺瘤的病理分型分為A型、AB型、B型和C型四種[11];其中,A型(髓質(zhì)型)及AB型(混合型),被稱為良性胸腺瘤,手術(shù)切除后預(yù)后較佳,復(fù)發(fā)的風(fēng)險性較低;而B型包括B1、B2、B3三種類型,屬于Ⅰ型惡性胸腺瘤,手術(shù)切除后有一定的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機(jī)率;C型(即胸腺癌)則屬于Ⅱ型惡性胸腺瘤,細(xì)胞惡性程度高,預(yù)后不佳,復(fù)發(fā)及病死率高[12]。

        本次研究得出結(jié)果前縱隔腫物的發(fā)生率與既往有惡性疾病病史呈正相關(guān)(P=0.009)。前縱隔腫物中胸腺瘤約占50%[13],性別上男性及女性發(fā)病率基本相同[6],好發(fā)的年齡在45~65歲[14]。臨床上常無明顯的癥狀及體征,大多數(shù)患者是在體檢時行胸部CT檢查的過程中發(fā)現(xiàn)[15]。隨著胸部CT篩查的普及,臨床上檢測出越來越多的前縱隔腫物,多數(shù)屬于胸腺腫物,其中常見的為胸腺上皮性腫瘤,胸腺瘤的發(fā)病率較前明顯提高;本研究顯示胸腺瘤所占比例為67.24%,男女比例及好發(fā)年齡與既往報道相符,且與吸煙及飲酒史無明顯相關(guān)。

        胸腺瘤并發(fā)自身免疫性疾病最為常見,如重癥肌無力、低丙種球蛋白血癥、純紅細(xì)胞再生障礙貧血、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎腎病綜合征等,其中以重癥肌無力的發(fā)生率最高,約為胸腺瘤患者的24.5%~40%[16,17],本研究中,胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力的比率為25.00%。合并重癥肌無力的胸腺瘤可以是任意一種類型,其中以B型胸腺瘤為主,尤其是常見于B2型。合并重癥肌無力的胸腺瘤侵襲性較強(qiáng),肌無力相關(guān)癥狀較無胸腺瘤者嚴(yán)重,大多數(shù)患者需依賴免疫抑制治療所以,有報道指出重癥肌無力合并胸腺瘤患者則會導(dǎo)致其生存率下降。章雪飛等[18]提出胸腺瘤的倍增時間長達(dá)半年以上,首次發(fā)現(xiàn)的卻難以判斷其病理性質(zhì)良惡性的前縱隔小結(jié)節(jié),建議隨訪以避免治療出現(xiàn)錯誤,甚至是過度治療;但在本次研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)前小縱隔腫物共隨診18例,其中有7例增大(38.89%),雖然數(shù)據(jù)中顯示:TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)為主(71.79%),但是惡性縱隔腫物比率為41.38%,C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比較高達(dá)30.77%,而且,胸腺瘤無論任何組織類型或期別,都具有明顯侵襲性,會造成種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8];所以,我們認(rèn)為縱隔腫物一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)盡早行手術(shù)治療。胸腺瘤的最有效治療方法是完整切除腫瘤及胸腺組織,其復(fù)發(fā)率為10%~30%[19,20],本次研究中術(shù)后復(fù)發(fā)率為21.13%。胸腺從出生即有,青春期發(fā)育良好,隨著年齡增長而逐漸退化,最后為脂肪組織所代替,成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能,所以胸腺切除身體不會造成損害。

        于2017年由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)所發(fā)布的第8版胸腺腫瘤TNM分期中,將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行了區(qū)分,同時提出關(guān)于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū),將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0~2(N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1:前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N2:深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[21]。近年來,胸腺瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面以引起較多胸外科醫(yī)生關(guān)注,有文獻(xiàn)研究統(tǒng)計近年來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率大約為5.5%[18],與此次研究所得4.29%(7/163),結(jié)果基本吻合。ITMIG也推薦胸外科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中,胸腺腫瘤的患者至少應(yīng)該對前縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,這對于術(shù)后準(zhǔn)確分期和預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著極大的意義,但是目前暫時尚無研究證明前縱隔淋巴結(jié)清掃對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高胸腺腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率有所幫助,這有待于我們胸外科醫(yī)生的進(jìn)一步系統(tǒng)性研究。

        另外,對小縱隔腫物我們又進(jìn)行了良惡性腫物的對比,其中發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙及飲酒史方面,與腫物的良惡性之間無明顯相關(guān);但是,良性縱隔腫物的病程較惡性縱隔腫物明顯長,考慮其與術(shù)前隨診時間相關(guān),如胸部CT提示為前縱隔囊性腫物,其可長時間觀察,且腫物直徑的增長并不明顯。

        前縱隔腫物的傳統(tǒng)處理方式首選是外科手術(shù)切除。正中開胸縱劈胸骨行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是最經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)入路,因其暴露前縱隔良好,能夠充分保證切除胸腺的根治性。但是,自21世紀(jì)以來微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅速,與正中開胸手術(shù)方式相比,胸腔鏡手術(shù)因其出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),越來越受到廣大胸外科醫(yī)生及臨床患者的青睞。其中又以肋間胸腔鏡入路及劍突下胸腔鏡入路為臨床廣泛應(yīng)用,其優(yōu)缺點(diǎn)各有論證不一。而在本研究中因小縱隔腫物直徑較小,所以通過正中開胸、肋間胸腔鏡或劍突下胸腔鏡入路進(jìn)行手術(shù)操作基本均可完成,但是腫物侵及大血管(如無名靜脈),在保證不損害血管的情況下,開胸手術(shù)操作性更強(qiáng)、風(fēng)險性更低。研究中我們發(fā)現(xiàn),良性縱隔腫物的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較惡性縱隔腫物明顯縮短,因為良性縱隔腫物與周圍組織、血管、神經(jīng)及臟器的關(guān)系清楚,無粘連及侵犯,無需行肺、血管及心包等部分切除,故操作更為順暢,節(jié)約了手術(shù)操作時間,從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險、且術(shù)后恢復(fù)更快,也使住院時間明顯減少。

        綜上所述,小縱隔腫物(≤3 cm)以中年人多發(fā),與性別、吸煙及飲酒史等方面無關(guān),既往有其他惡性腫瘤病史的患者更易發(fā)生前縱隔腫物,其中以胸腺瘤/癌為主,雖然分期較早,但惡性腫瘤占比較高,建議早期發(fā)現(xiàn)后及時治療。且早期手術(shù)干預(yù),亦能減少術(shù)前隨診導(dǎo)致的惡性腫物快速增大,降低手術(shù)時間及術(shù)后住院時間,從而使患者獲益。本研究為單中心研究,專業(yè)性較強(qiáng),數(shù)據(jù)量較少,需要進(jìn)一步加強(qiáng)綜合性對比。

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