潘祖林 梁麗靜 陳何偉 馮書孌 乞國艷

縱隔腫物以前縱隔最常見，胸腺瘤為胸腺上皮起源的縱隔腫瘤，約95%發(fā)生在前縱隔[1]；根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫胸腺瘤的統(tǒng)計，美國發(fā)病率約為0.13/10萬人[2]，歐洲發(fā)病率約為0.17/10萬人[3]，中國發(fā)病率約為0.39/10萬人[4]。隨著胸部CT篩查的逐漸普及，縱隔腫物的手術(shù)量也呈大幅增長。4項針對肺癌的胸部CT篩查研究檢出的前縱隔占位比例為0.50%～0.77%，已成為重要惡性疾病之一，需要引起更多的關(guān)注[5-8]。通過對2014年1月至2020年12月石家莊市人民醫(yī)院胸腺外科手術(shù)切除的最大直徑<3 cm縱隔腫物的58例患者研究，了解小縱隔腫物的臨床病理資料特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析石家莊市人民醫(yī)院胸腺外科于2014年1月至2020年12月行縱隔腫物切除的縱隔腫物共317例，從中篩查出腫物最大直徑≤3 cm 縱隔腫物的患者58例，病程0.3～48個月，平均(10.50±11.86)個月，術(shù)后中位隨訪20個月，平均(30±25.04)個月，本院倫理委員會批準(zhǔn)了本研究豁免知情同意的申請。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胸部CT提示位于縱隔腫物，且腫物最大直徑≤3 cm；(2)心、肺、肝、腎等重要臟器，無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；(3)排除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、頭顱及腹腔等其他遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移，所有腫物已行R0切除。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并多種全身型疾病患者，心肺等臟器功能差，無法耐受手術(shù)者；(2)腫物直徑>3 cm 者；(3)腫物未能行R0切除者。

1.4 觀察指標(biāo) 從年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、術(shù)前癥狀、術(shù)前心電圖表現(xiàn)、術(shù)前是否合并重癥肌無力、術(shù)前是否合并其他惡性腫瘤、術(shù)前隨診腫物是否增大、腫物性質(zhì)、病理類型、WHO分型、TNM分期、術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)等各方面進(jìn)行研究，從而了解其臨床及病理特性。

2 結(jié)果

2.1 小縱隔腫物的臨床資料方面的分析 在直徑≤3 cm 縱隔腫物中，其性別、術(shù)前癥狀、心電圖表現(xiàn)、合并重癥肌無力、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，既往有惡性腫瘤病史的患者縱隔腫物的發(fā)病率更高(P<0.05)，發(fā)病年齡以中年組明顯高于青年及老年組(P<0.05)，與吸煙及飲酒無明顯相關(guān)(P>0.05)，隨診后腫物更易增大(P<0.05)。見表1。

表1 小縱隔腫物臨床資料

2.2 小縱隔腫物病理方面的分析

2.2.1 小縱隔腫物的病理特征:小縱隔腫物中良性腫物為58.62%、惡性腫物41.38%。其中胸腺瘤/癌為主要病理類型67.24%(39/58)、胸腺囊腫15.52%(9/58)、畸胎瘤8.62%(5/58)、精原細(xì)胞瘤3.45%(2/58)、惡性間皮瘤1.72%(1/58)、類癌3.45%(2/58)。小縱隔腫物切除同時清掃區(qū)域淋巴結(jié)共163個，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)7個，陽性率為4.29%。見表2。

表2 小縱隔腫物病理特征

2.2.2 小縱隔腫物中胸腺瘤的病理類型及分期:小縱隔腫物其中胸腺瘤為39例，其WHO分型中以C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比較高30.77%(12/39)，TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)為主71.79%(28/39)。見表3。

表3 小縱隔腫物中胸腺瘤的病理類型及分期

2.3 小縱隔腫物良惡性腫物的相關(guān)資料

2.3.1 小縱隔腫物良惡性腫物的基本資料情況比較:小縱隔腫物中有良性腫物34例(A型及AB型胸腺瘤、胸腺囊腫、畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤)、惡性腫物24例(B型及C型胸腺瘤、惡性間皮瘤、類癌)。2組在性別比、年齡、吸煙史及飲酒史等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在病程方面，惡性縱隔腫物的病程更短(P<0.05)。見表4。

表4 小縱隔腫物良惡性腫物基本資料情況比較

2.3.2 小縱隔腫物良惡性腫物的手術(shù)及住院相關(guān)情況比較:在小縱隔良惡性腫物的對比中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)入路及術(shù)中引流管放置方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)；而在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間方面，良性腫物時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 小縱隔腫物良惡性腫物的手術(shù)及住院相關(guān)情況比較

3 討論

縱隔位于兩側(cè)胸腔縱隔胸膜之間，上連頸部，下為膈肌，前鄰胸骨，后止胸椎。又將其分為前、中、后縱隔。前縱隔內(nèi)含有胸腺、脂肪及淋巴結(jié)等，以胸腺瘤、畸胎瘤、類癌、皮樣囊腫及胸骨后甲狀腺腫等常見腫瘤；中縱隔內(nèi)含有食管、支氣管、心臟、淋巴系統(tǒng)等重要組織器官，常見心包囊腫、支氣管囊腫及淋巴瘤等腫瘤；后縱隔主要有迷走及交感等走行，常見神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)纖維、神經(jīng)鞘等神經(jīng)性腫瘤[9,10]。前縱隔腫物中以胸腺腫瘤最多見，根據(jù)胸腺腫瘤的上皮細(xì)胞形態(tài)，WHO將胸腺瘤的病理分型分為A型、AB型、B型和C型四種[11]；其中，A型(髓質(zhì)型)及AB型(混合型)，被稱為良性胸腺瘤，手術(shù)切除后預(yù)后較佳，復(fù)發(fā)的風(fēng)險性較低；而B型包括B1、B2、B3三種類型，屬于Ⅰ型惡性胸腺瘤，手術(shù)切除后有一定的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機(jī)率；C型(即胸腺癌)則屬于Ⅱ型惡性胸腺瘤，細(xì)胞惡性程度高，預(yù)后不佳，復(fù)發(fā)及病死率高[12]。

本次研究得出結(jié)果前縱隔腫物的發(fā)生率與既往有惡性疾病病史呈正相關(guān)(P=0.009)。前縱隔腫物中胸腺瘤約占50%[13]，性別上男性及女性發(fā)病率基本相同[6]，好發(fā)的年齡在45～65歲[14]。臨床上常無明顯的癥狀及體征，大多數(shù)患者是在體檢時行胸部CT檢查的過程中發(fā)現(xiàn)[15]。隨著胸部CT篩查的普及，臨床上檢測出越來越多的前縱隔腫物，多數(shù)屬于胸腺腫物，其中常見的為胸腺上皮性腫瘤，胸腺瘤的發(fā)病率較前明顯提高；本研究顯示胸腺瘤所占比例為67.24%，男女比例及好發(fā)年齡與既往報道相符，且與吸煙及飲酒史無明顯相關(guān)。

胸腺瘤并發(fā)自身免疫性疾病最為常見，如重癥肌無力、低丙種球蛋白血癥、純紅細(xì)胞再生障礙貧血、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎腎病綜合征等，其中以重癥肌無力的發(fā)生率最高，約為胸腺瘤患者的24.5%～40%[16，17]，本研究中，胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力的比率為25.00%。合并重癥肌無力的胸腺瘤可以是任意一種類型，其中以B型胸腺瘤為主，尤其是常見于B2型。合并重癥肌無力的胸腺瘤侵襲性較強(qiáng)，肌無力相關(guān)癥狀較無胸腺瘤者嚴(yán)重,大多數(shù)患者需依賴免疫抑制治療所以，有報道指出重癥肌無力合并胸腺瘤患者則會導(dǎo)致其生存率下降。章雪飛等[18]提出胸腺瘤的倍增時間長達(dá)半年以上，首次發(fā)現(xiàn)的卻難以判斷其病理性質(zhì)良惡性的前縱隔小結(jié)節(jié)，建議隨訪以避免治療出現(xiàn)錯誤，甚至是過度治療；但在本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前小縱隔腫物共隨診18例，其中有7例增大(38.89%)，雖然數(shù)據(jù)中顯示：TNM分期以早期(Ⅰ期+Ⅱ期)為主(71.79%)，但是惡性縱隔腫物比率為41.38%，C型胸腺瘤(即胸腺癌)占比較高達(dá)30.77%，而且，胸腺瘤無論任何組織類型或期別，都具有明顯侵襲性，會造成種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]；所以，我們認(rèn)為縱隔腫物一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)盡早行手術(shù)治療。胸腺瘤的最有效治療方法是完整切除腫瘤及胸腺組織，其復(fù)發(fā)率為10%～30%[19,20]，本次研究中術(shù)后復(fù)發(fā)率為21.13%。胸腺從出生即有，青春期發(fā)育良好，隨著年齡增長而逐漸退化，最后為脂肪組織所代替，成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能，所以胸腺切除身體不會造成損害。

于2017年由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)所發(fā)布的第8版胸腺腫瘤TNM分期中，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行了區(qū)分，同時提出關(guān)于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0～2(N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[21]。近年來，胸腺瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面以引起較多胸外科醫(yī)生關(guān)注，有文獻(xiàn)研究統(tǒng)計近年來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率大約為5.5%[18]，與此次研究所得4.29%(7/163)，結(jié)果基本吻合。ITMIG也推薦胸外科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中，胸腺腫瘤的患者至少應(yīng)該對前縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，這對于術(shù)后準(zhǔn)確分期和預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著極大的意義，但是目前暫時尚無研究證明前縱隔淋巴結(jié)清掃對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高胸腺腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率有所幫助，這有待于我們胸外科醫(yī)生的進(jìn)一步系統(tǒng)性研究。

另外，對小縱隔腫物我們又進(jìn)行了良惡性腫物的對比，其中發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙及飲酒史方面，與腫物的良惡性之間無明顯相關(guān)；但是，良性縱隔腫物的病程較惡性縱隔腫物明顯長，考慮其與術(shù)前隨診時間相關(guān)，如胸部CT提示為前縱隔囊性腫物，其可長時間觀察，且腫物直徑的增長并不明顯。

前縱隔腫物的傳統(tǒng)處理方式首選是外科手術(shù)切除。正中開胸縱劈胸骨行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是最經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)入路，因其暴露前縱隔良好，能夠充分保證切除胸腺的根治性。但是，自21世紀(jì)以來微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅速，與正中開胸手術(shù)方式相比，胸腔鏡手術(shù)因其出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大胸外科醫(yī)生及臨床患者的青睞。其中又以肋間胸腔鏡入路及劍突下胸腔鏡入路為臨床廣泛應(yīng)用，其優(yōu)缺點(diǎn)各有論證不一。而在本研究中因小縱隔腫物直徑較小，所以通過正中開胸、肋間胸腔鏡或劍突下胸腔鏡入路進(jìn)行手術(shù)操作基本均可完成，但是腫物侵及大血管(如無名靜脈)，在保證不損害血管的情況下，開胸手術(shù)操作性更強(qiáng)、風(fēng)險性更低。研究中我們發(fā)現(xiàn)，良性縱隔腫物的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較惡性縱隔腫物明顯縮短，因為良性縱隔腫物與周圍組織、血管、神經(jīng)及臟器的關(guān)系清楚，無粘連及侵犯，無需行肺、血管及心包等部分切除，故操作更為順暢，節(jié)約了手術(shù)操作時間，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險、且術(shù)后恢復(fù)更快，也使住院時間明顯減少。

綜上所述，小縱隔腫物(≤3 cm)以中年人多發(fā)，與性別、吸煙及飲酒史等方面無關(guān)，既往有其他惡性腫瘤病史的患者更易發(fā)生前縱隔腫物，其中以胸腺瘤/癌為主，雖然分期較早，但惡性腫瘤占比較高，建議早期發(fā)現(xiàn)后及時治療。且早期手術(shù)干預(yù)，亦能減少術(shù)前隨診導(dǎo)致的惡性腫物快速增大，降低手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，從而使患者獲益。本研究為單中心研究，專業(yè)性較強(qiáng)，數(shù)據(jù)量較少，需要進(jìn)一步加強(qiáng)綜合性對比。