尚玥，呂勇

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450052）

近視是視力下降最常見的原因且患病率逐年升高，預(yù)計(jì)到2050年世界范圍內(nèi)近視的發(fā)生將增加至47.58億人（占世界人口的49.8%）［1］。黃斑是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位，通常所說的眼屈光狀態(tài)主要測(cè)量的是黃斑區(qū)，近視時(shí)黃斑區(qū)等效球鏡值呈負(fù)值。然而，黃斑僅占據(jù)了視網(wǎng)膜一小部分，視網(wǎng)膜周邊區(qū)域的成像可能也起到了重要的作用，周邊屈光度是指視網(wǎng)膜上黃斑區(qū)周邊區(qū)域的屈光狀態(tài)。視網(wǎng)膜周邊屈光度通常以相應(yīng)區(qū)域的等效球鏡度表示。周邊離焦值（peripheral refraction difference value，RDV）為視網(wǎng)膜周邊某區(qū)域等效球鏡值與黃斑中心區(qū)等效球鏡值的差值［2］。若差值為正值，則為周邊遠(yuǎn)視性離焦，若差值為負(fù)值，則為周邊近視性離焦，且正值越大，表示周邊遠(yuǎn)視性離焦越明顯。Rempt等［3］在1971年發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦的飛行員發(fā)生近視的可能性是呈近視性離焦者的3倍。Smith等［4］通過對(duì)恒河猴的實(shí)驗(yàn)指出視網(wǎng)膜周邊部在眼球屈光發(fā)育中起重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)近視患者配戴角膜塑形鏡（orthokeratology，OK）后，RDV減?。?-6］。目前關(guān)于不同屈光度近視青少年視網(wǎng)膜不同區(qū)域RDV的差異尚不明確，且OK鏡對(duì)視網(wǎng)膜不同區(qū)域RDV的影響尚不完全清楚。本研究主要是通過比較高、中及低度近視青少年視網(wǎng)膜不同區(qū)域的RDV，分析RDV與近視進(jìn)展的可能相關(guān)性，并比較近視青少年佩戴OK鏡前后RDV的變化情況，從而更深入地分析OK鏡防控近視的作用機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性臨床研究。收集2021年4—9月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的102例（184眼）近視青少年的臨床資料納入研究，入選患兒均無其他眼病。其中男50例（91眼），女52例（93眼）；年齡6～16（10.86±2.52）歲；等效球鏡為-8.60～-0.50（-3.71±2.11）D。根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果將其分為高度近視組（等效球鏡度數(shù)＜-6.00 D）（44眼）、中度近視組（-6.00 D≤等效球鏡度數(shù)＜-3.00 D）（71眼）、低度近視組（-3.00 D≤等效球鏡度數(shù)≤-0.50 D）（69眼），3組患兒的性別、年齡、平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。并在佩戴OK鏡的患兒中隨機(jī)選取33例33只右眼納入進(jìn)一步研究。佩戴OK鏡青少年納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無其他眼病，全身情況正常；（2）雙眼中任一眼散瞳驗(yàn)光等效球鏡度為-6.00～-0.50 D；（3）雙眼最佳矯正視力均≥1.00；（4）雙眼中任一眼柱鏡度為-2.00～0 D；雙眼間屈光參差＜1.00 D；角膜曲率K1值 為40.00～45.50 D，K2值 為40.00～47.00 D；（5）無OK鏡及護(hù)理產(chǎn)品過敏史；（6）依從性好，能夠按時(shí)完成治療及隨訪。使用日本阿爾法株式會(huì)社公司生產(chǎn)的OK鏡，囑患兒在每晚夜間佩戴8～10 h，隨訪時(shí)若出現(xiàn)全身健康狀況不佳或眼部不良反應(yīng)者應(yīng)囑其停戴并給予相應(yīng)治療。所有患兒及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 近視青少年基本信息表

1.2 常規(guī)檢查 所有青少年統(tǒng)一在上午9：00—12：00檢查，以避免潛在的眼部晝夜變化的混雜影響，檢查者為同1名資深眼科醫(yī)生。常規(guī)檢查包括裸眼視力（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表GB 11533—89）、電腦驗(yàn)光（日本拓普康，TOPCON KR8100PA）、綜合驗(yàn)光（日本尼德克綜合驗(yàn)光儀，NIDEK RT-2100）、角膜地形圖（意大利，C.S.O.SIRIUSSYSTEM）、裂隙燈眼前節(jié)檢查（日本拓普康，TOPCON SL-1E）、眼壓測(cè)量（日本拓普康，Topcon-CT80）、眼軸（德國(guó)蔡司，IOL Master500）及視網(wǎng)膜周邊離焦值（多光譜屈光地形圖儀，中國(guó)盛達(dá)同澤Multispectral Refraction Topography）等。

1.3 視網(wǎng)膜周邊離焦值的測(cè)量?jī)x器及參數(shù) 通過多光譜屈光地形圖儀對(duì)近視青少年進(jìn)行測(cè)量可獲得其視網(wǎng)膜不同區(qū)域的RDV，包括距黃斑區(qū)15°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值（RDV-15）、距黃斑區(qū)30°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值（RDV-30）、距黃斑區(qū)45°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值（RDV-45）、周邊離焦總值（total RDV，TRDV），見圖1；以黃斑為中心的上側(cè)90°楔形區(qū)域的離焦值（superior RDV，RDV-S）、以黃斑為中心的下側(cè)區(qū)域的離焦值（inferior RDV，RDV-I）、以黃斑為中心的鼻側(cè)區(qū)域的離焦值（nasal RDV，RDV-N）、以黃斑為中心的顳側(cè)區(qū)域的離焦值（temporal RDV，RDV-T），見圖2。

圖1 距黃斑不同范圍內(nèi)的離焦值

圖2 以黃斑為中心的4個(gè)90°的楔形區(qū)域的離焦值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間性別比較采用χ2檢驗(yàn)，3組間年齡、平均角膜曲率比較采用單因素方差分析；3組間及同組內(nèi)不同區(qū)域的RDV（方差不齊）比較采用多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H）及兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whithey U）；佩戴OK鏡前后各時(shí)間點(diǎn)RDV比較采用廣義估算方程，戴鏡1個(gè)月時(shí)不同區(qū)域的離焦變化值比較采用多獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同屈光度組不同區(qū)域周邊離焦 組間比較結(jié)果如下。3組間TRDV、RDV-30、RDV-45、RDV-T、RDV-S比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高度近視組周邊遠(yuǎn)視離焦值最大，中度近視組次之，低度近視組最小。中度近視組與低度近視組RDV-15比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.509），高度近視組遠(yuǎn)視離焦值最大。3組間RDV-I、RDV-N比較，中度近視組與高度近視組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.736，P＝0.189），低度近視組遠(yuǎn)視離焦值最小。組內(nèi)比較結(jié)果如下。高度近視組TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈遠(yuǎn)視性離焦，TRDV與RDV-45比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.940），RDV-15遠(yuǎn)視離焦值最小，RDV-30次之。RDV-T、RDV-N、RDV-I均呈遠(yuǎn)視性離焦，RDV-N與RDV-I比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.225），RDV-T遠(yuǎn)視離焦值最大，RDV-S呈近視性離焦。中度近視組TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈遠(yuǎn)視性離焦，4組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RDV-T、RDV-N、RDV-I均呈遠(yuǎn)視性離焦，3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RDV-S呈近視性離焦。低度近視組僅RDV-15呈遠(yuǎn)視性離焦，TRDV、RDV-30、RDV-45均呈近視性離焦，TRDV與RDV-45比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.188），RDV-30近視離焦值最小。RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N均呈近視性離焦，且RDV-S近視離焦值最大。見表2、表3。

表2 3組距黃斑不同范圍內(nèi)的離焦值的比較（±s，D）

表2 3組距黃斑不同范圍內(nèi)的離焦值的比較（±s，D）

注：與同組TRDV比較，a P＜0.05；與同組RDV-15比較，b P＜0.05；與同組RDV-30比較，c P＜0.05；與高度近視組比較，d P＜0.05；與中度近視組比較，e P＜0.05；TRDV為周邊離焦總值；RDV-15為距黃斑區(qū)15°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值；RDV-30為距黃斑區(qū)30°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值；RDV-45為距黃斑區(qū)45°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值。

組別 眼數(shù) TRDV RDV-15 RDV-30 RDV-45 H P高度近視組 44 0.24±0.24 0.04±0.06a 0.14±0.13ab 0.23±0.21bc 32.128 ＜0.001中度近視組 71 0.07±0.25d 0.00±0.05d 0.06±0.15bd 0.07±0.19d 5.274 0.153低度近視組 69 -0.35±0.27de 0.01±0.06ad -0.13±0.17abde -0.30±0.23bcde 129.799 ＜0.001 H 104.010 12.491 77.776 108.315 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 3組以黃斑為中心的4個(gè)90°的楔形區(qū)域的離焦值的比較（±s，D）

表3 3組以黃斑為中心的4個(gè)90°的楔形區(qū)域的離焦值的比較（±s，D）

注：與同組RDV-S比較，a P＜0.05；與同組RDV-I比較，b P＜0.05；與同組RDV-T比較，c P＜0.05；與高度近視組比較，d P＜0.05；與中度近視組比較，e P＜0.05；RDV-S為以黃斑為中心的上側(cè)90°楔形區(qū)域的離焦值；RDV-I為以黃斑為中心的下側(cè)區(qū)域的離焦值；RDV-N為以黃斑為中心的鼻側(cè)區(qū)域的離焦值；RDV-T為以黃斑為中心的顳側(cè)區(qū)域的離焦值。

組別 眼數(shù) RDV-S RDV-I RDV-T RDV-N H P高度近視組 44 -0.37±0.54 0.16±0.51a 0.56±0.54ab 0.31±0.46ac 49.933 ＜0.001中度近視組 71 -0.62±0.46d 0.14±0.35a 0.01±0.41ad 0.13±0.50a 95.026 ＜0.001低度近視組 69 -0.79±0.35de -0.15±0.47ade -0.31±0.55ade -0.30±0.57abde 67.995 ＜0.001 H 19.097 15.216 54.302 34.728 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 配戴OK鏡前后的視網(wǎng)膜周邊離焦值 33例（33眼）近視青少年佩戴OK鏡后各時(shí)間點(diǎn)及各區(qū)域的RDV與戴鏡前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即遠(yuǎn)視離焦值均有所減少。戴鏡1個(gè)月與戴鏡1 d的RDV-N、RDV-T、RDV-I、RDV-30、RDV-45、TRDV 比 較，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05），且戴鏡1個(gè)月時(shí)的周邊遠(yuǎn)視離焦值較戴鏡1 d時(shí)小，見表4。戴鏡1個(gè)月時(shí)，對(duì)不同區(qū)域的離焦變化值（為戴鏡1個(gè)月時(shí)周邊離焦值與戴鏡前周邊離焦值的差值）進(jìn)行比較：TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45的離焦變化值分別為（-0.71±0.35、-0.06±0.06、-0.25±0.20、-0.54±0.28）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝70.131，P＜0.001），兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4個(gè)楔形區(qū)域RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N的離焦變化值分別為（-0.37±0.32、-0.40±0.37、-0.76±0.36、-0.58±0.30）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝24.001，P＜0.001），兩兩比較，RDV-S與RDV-I離焦變化值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.559），余組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 佩戴OK鏡前后周邊離焦值對(duì)比（±s，D）

表4 佩戴OK鏡前后周邊離焦值對(duì)比（±s，D）

注：與戴鏡前比較，a P＜0.05；與戴鏡1 d比較，b P＜0.05；TRDV為周邊離焦總值；RDV-15為距黃斑區(qū)15°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值；RDV-30為距黃斑區(qū)30°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值；RDV-45為距黃斑區(qū)45°視場(chǎng)范圍內(nèi)離焦值；RDV-S為以黃斑為中心的上側(cè)90°楔形區(qū)域的離焦值；RDV-I為以黃斑為中心的下側(cè)區(qū)域的離焦值；RDV-N為以黃斑為中心的鼻側(cè)區(qū)域的離焦值；RDV-T為以黃斑為中心的顳側(cè)區(qū)域的離焦值。

時(shí)間 例數(shù) RDV-15 RDV-30 RDV-45 TRDV RDV-S RDV-I RDV-T RD V-N戴鏡前 33 0.04±0.05 0.07±0.17 0.10±0.24 0.10±0.31 -0.45±0.55 0.16±0.47 0.08±0.39 0.18±0.40戴鏡1 d 33 -0.01±0.58a -0.10±0.19a -0.15±0.33a -0.34±0.22a -0.70±0.58a -0.08±0.49a-0.32±0.48a -0.06±0.42a戴鏡1個(gè)月 33 -0.03±0.05a -0.18±0.19ab -0.44±0.34ab -0.61±0.47ab -0.82±0.50a -0.24±0.49ab -0.68±0.38ab -0.40±0.40ab H 85.730 142.829 174.702 197.104 149.651 113.3 65 230.741 290.632 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明視網(wǎng)膜周邊的屈光狀態(tài)與近視的進(jìn)展密切相關(guān)，周邊遠(yuǎn)視性離焦可以促進(jìn)眼軸的增長(zhǎng)及近視的進(jìn)展，人為造成恒河猴的視網(wǎng)膜的周邊某區(qū)域的遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，可使得對(duì)應(yīng)區(qū)域的眼軸增長(zhǎng)［4，7］。視網(wǎng)膜周邊離焦在眼內(nèi)可通過一系列的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控促進(jìn)近視形成［8］。臨床上，中低度近視者多為單純性近視，發(fā)展到一定時(shí)期近視即可穩(wěn)定，而高度近視者多表現(xiàn)為近視持續(xù)加深并發(fā)展成病理性近視，這提示高度近視者眼軸的持續(xù)性增長(zhǎng)可能與其較大的周邊遠(yuǎn)視性離焦有關(guān)。Millodot［9］對(duì)62例正視、近視和遠(yuǎn)視患者研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)近視患者視網(wǎng)膜水平徑線上鼻側(cè)、顳側(cè)周邊屈光度不對(duì)稱。Atchison等［10］研究發(fā)現(xiàn)近視患者視網(wǎng)膜水平徑線上周邊遠(yuǎn)視離焦量與近視度數(shù)呈正比。另有多項(xiàng)研究顯示：近視患者沿視網(wǎng)膜水平徑線鼻側(cè)30°至顳側(cè)30°均呈遠(yuǎn)視性離焦［6，11-12］。

上述研究對(duì)視網(wǎng)膜周邊離焦值的測(cè)量均采用傳統(tǒng)的檢查方式，如周邊主覺驗(yàn)光、自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀的內(nèi)置式視標(biāo)、紅外線全自動(dòng)開放視野驗(yàn)光儀等，這些檢查方法對(duì)患者配合要求高，易受到眼肌收縮等干擾，且檢查范圍小，上述研究?jī)H測(cè)量了距黃斑35°以內(nèi)水平和（或）垂直徑線的周邊屈光度，且未根據(jù)屈光度對(duì)近視患者進(jìn)行具體分組分析。本研究采用多光譜屈光地形圖儀，無需散瞳及多點(diǎn)注視配合，拍攝角度廣，并提供多種直觀的分析數(shù)值。本研究表明，高度及中度近視組視網(wǎng)膜周邊總體均呈遠(yuǎn)視性離焦，而低度近視組呈輕度近視性離焦，且高度近視組遠(yuǎn)視性離焦最顯著，中度近視組次之。高度近視組距黃斑距離越遠(yuǎn)，遠(yuǎn)視離焦值越大，且RDV-T最大，RDV-N和RDV-I次之。中度近視組TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈遠(yuǎn)視性離焦且四者比較無顯著差異，RDV-T、RDV-N和RDV-I均呈遠(yuǎn)視性離焦且三者比較無顯著差異，而RDV-S呈輕度近視性離焦。低度近視組RDV-15呈遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，而TRDV、RDV-30、RDV-45均呈輕度近視離焦?fàn)顟B(tài)，RDV-T、RDV-N、RDV-I和RDV-S均呈近視性離焦，且RDV-S近視離焦值最大。

目前控制近視進(jìn)展的方法多通過誘導(dǎo)形成視網(wǎng)膜周邊近視性離焦而實(shí)現(xiàn)［5］，如OK鏡、周邊離焦框架眼鏡、多 焦 點(diǎn) 軟 性 角 膜 接 觸 鏡 等［13-14］。González-Méijome等［15］對(duì)34例患者進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)其佩戴OK鏡超過1個(gè)月后，在距黃斑區(qū)35°內(nèi)的沿水平及垂直徑線均出現(xiàn)周邊近視性離焦變化。Queirós等［16］發(fā)現(xiàn)近視患者戴OK鏡1 a后周邊離焦變化值與眼軸增長(zhǎng)量相關(guān)，即離焦變化值越多，眼軸增長(zhǎng)越慢。Gifford等［17］發(fā)現(xiàn)近視兒童配戴OK鏡1個(gè)月后在距黃斑30°內(nèi)的水平和垂直徑線出現(xiàn)遠(yuǎn)視離焦值變小。本研究發(fā)現(xiàn)，近視青少年佩戴OK鏡后各時(shí)間點(diǎn)及各范圍的視網(wǎng)膜周邊離焦值均較戴鏡前小，且在大部分區(qū)域戴鏡1個(gè)月時(shí)周邊遠(yuǎn)視離焦值均較1 d時(shí)更小。離焦變化值距黃斑越遠(yuǎn)越明顯，并以顳側(cè)最明顯。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)近視青少年的屈光度與視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦相關(guān)，但目前尚不清楚視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦是近視進(jìn)展的原因還是結(jié)果，其因果關(guān)系尚需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。盡管大部分研究認(rèn)為OK鏡通過改變周邊離焦來誘導(dǎo)其控制近視，但OK鏡也可以改變眼部的其他因素如眼球基礎(chǔ)形態(tài)、雙目視覺、調(diào)節(jié)功能、像差等［18-21］，這些也可能是OK鏡控制近視進(jìn)展的機(jī)制，因此還應(yīng)考慮這些混雜因素的影響。本研究的其他局限性是研究樣本量較小，佩戴OK鏡前后的比較未根據(jù)屈光度、年齡、眼別詳細(xì)分組，在后續(xù)的研究中應(yīng)進(jìn)一步完善。

綜上，青少年近視度數(shù)越大，視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦越明顯，高度及中度近視者尤為明顯，距黃斑區(qū)越遠(yuǎn)，遠(yuǎn)視性離焦越明顯，并以顳側(cè)最明顯。配戴OK鏡后，視網(wǎng)膜各區(qū)域周邊遠(yuǎn)視性離焦變小，距黃斑區(qū)遠(yuǎn)越明顯，并以顳側(cè)最明顯。