劉 哲，劉易婷，王 晶

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 延安 716000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 716000；3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，陜西 西安 716000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是全球范圍性的健康問題，其住院率及病死率均較高，臨床亟需新的療法改善現(xiàn)狀。2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是臨床內(nèi)分泌科常見疾病，其主要發(fā)病機制為外周組織胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，也是心血管疾病發(fā)生的危險因素之一，可促進HF的發(fā)生[1-2]。相關(guān)研究[3-4]顯示，T2DM合并HF患者的心血管不良事件發(fā)生率大約是無合并患者的2～3倍，且HF患者普遍存在胰島素、糖代謝異常等情況。沙庫巴曲纈沙坦是目前臨床上治療HF的新型藥物，療效較好，其作為一種血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，兼具擴張血管、利尿、改善心功能等作用[5]。達格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑，可阻斷腎小管對葡萄糖的再吸收，有效降低血糖，還具有潛在的心血管保護作用[6]。本研究主要探討沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈治療T2DM合并HF患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年2月本院收治的T2DM合并HF患者180例，隨機分為對照組(85例)和觀察組(95例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《2型糖尿病基層診療指南》[7]中T2DM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；③患者認知、精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②免疫異常、急性感染者；③反復(fù)低血糖、患有惡性腫瘤者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者嚴(yán)格限制水、鈉攝入，均給予常規(guī)降糖治療(單用二甲雙胍或胰島素促泌素)以及抗HF治療(采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑)。對照組在上述基礎(chǔ)口服沙庫巴曲纈沙坦鈉(國藥準(zhǔn)字J20190002)治療，100 mg/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上早餐前口服達格列凈(國藥準(zhǔn)字H20170117)治療，10 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPBG)水平變化。取患者空腹靜脈血5 ml，借助全自動生化分析儀檢測FPG、2hPBG水平。②比較兩組患者治療前后血漿腦鈉肽(BNP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。取患者清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，取血清于冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿BNP、CRP水平。采用高壓液相色譜分析法檢測HbA1c水平。③比較兩組患者治療前后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張期內(nèi)徑(LVEDD)以及二尖瓣血流頻譜E峰/A峰(E/A)值。采用飛利浦超聲診斷儀進行檢查。④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、高血糖、低血壓、腎損傷等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后FPG、2hPBG水平比較 見表2。治療前，兩組患者FPG、2hPBG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均下降，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后FPG、2hPBG水平比較(mmol/L)

2.2 兩組患者治療前后血漿BNP、CRP、HbA1c水平比較 見表3。治療前，兩組患者血漿BNP、CRP、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后BNP、CRP、HbA1c水平比較

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見表4。治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、E/A值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療3個月后，兩組患者LVEF、E/A值升高，LVEDD降低，且觀察組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療期間，觀察組患者出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，包括2例惡心嘔吐、1例高血糖和1例低血壓，總發(fā)生率為4.21%(4/95)；對照組出現(xiàn)7例不良反應(yīng)，包括3例惡心嘔吐、2例高血糖、1例低血壓和1例輕微腎損傷，總發(fā)生率為8.24%(7/85)。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.267，P=0.260)。

3 討 論

T2DM合并HF患者是心血管疾病中的高風(fēng)險患者，且此類疾病患者心功能較差，致使遠期病死率高，預(yù)后差[9]。相關(guān)研究[10]顯示，T2DM與HF互為危險因素。T2DM患者機體長期處于一種高糖狀態(tài)，可誘發(fā)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細胞，引起微循環(huán)功能障礙以及血液流變學(xué)改變，從而加重心肌缺血缺氧損害，最終引起心功能惡化[11]。HF的發(fā)生可使T2DM患者病死率增加，也可作為T2DM患者致死性臨床預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)[12]。臨床治療T2DM合并HF患者的基本原則是有效控制血糖并改善心功能，進一步阻礙患者病情發(fā)展，但常規(guī)治療僅僅能控制臨床癥狀，遠期療效欠佳，因此亟須尋找一種更好的治療方案。

沙庫巴曲纈沙坦是一種新型抗心衰藥物，通過升高患者利鈉肽水平，產(chǎn)生利尿、利鈉等功效，從而發(fā)揮對心臟的保護作用[13-14]。董小偉等[15]研究顯示，慢性心力衰竭(CHF)患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療可有效改善心衰嚴(yán)重程度。血糖控制是延緩T2DM合并HF患者病情發(fā)展的關(guān)鍵，但部分降糖藥物會增加HF發(fā)生風(fēng)險，因此在T2DM合并HF患者降糖藥物選擇上需要謹慎。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組患者FPG、2hPBG水平均降低，且觀察組低于對照組，表明T2DM合并HF患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈治療可有效控制血糖。分析其原因，達格列凈作為一種SGLT-2抑制劑類藥物，可阻斷腎小管對葡萄糖的重吸收，將葡萄糖從尿液中排出，從而達到降低血糖水平的目的[16]。此外，研究[17-18]指出，達格列凈可降低HbA1c水平，保護胰島β細胞功能，減輕患者體重及內(nèi)臟脂肪，對于患者血糖控制具有積極意義。文獻[19-20]顯示，SGLT-2抑制劑可使心血管疾病患者的死亡風(fēng)險和心血管不良事件顯著減少，且歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會也表示此類藥物可降低HF患者住院率。本研究中，給予T2DM合并HF患者沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈治療3個月后，兩組患者血漿BNP、CRP、HbA1c水平均下降，心功能指標(biāo)均得到改善，且觀察組優(yōu)于對照組。究其原因，沙庫巴曲纈沙坦為沙庫巴曲及纈沙坦的復(fù)合制劑，并具有血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑及腦啡肽酶雙重功能，能發(fā)揮協(xié)同作用，對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)激活的有害作用，抑制心臟炎癥反應(yīng)，使水鈉滯留減少并逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，最終改善患者的心功能[21-22]。此外，達格列凈在降低血糖水平后，使葡萄糖對心臟的毒性降低；且SGLT-2抑制劑可抑制腎小管對Na+重吸收，能發(fā)揮利尿作用，致使血漿容積降低，減少心臟負荷，從而改善HF臨床癥狀[23]，因此T2DM合并HF患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈治療，在促進血漿BNP、CRP、HbA1c水平下降，改善心功能方面效果更加顯著。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種藥物聯(lián)用治療安全性較好，但臨床用藥過程中仍需要加強監(jiān)測不良反應(yīng)。

綜上所述，T2DM合并HF患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈治療，可有效控制血糖，促進血漿BNP、CRP、HbA1c水平下降，改善心功能，且安全性較高。但本研究樣本集中且樣本量較少，因此具有一定的局限性，研究結(jié)果還需要進一步論證。