高延忠，王明利

(1.西安市第九醫(yī)院CT、MRI室，陜西 西安 710054；2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院影像科，陜西 寶雞 721001)

肝癌為臨床上較為常見的惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝癌多起源于肝臟上皮或間葉組織，而繼發(fā)性肝癌則多由其他部位癌細胞侵襲而來[1]。2014年世界衛(wèi)生組織調研數(shù)據(jù)顯示，全球肝癌新增病例數(shù)和死亡病例數(shù)位居世界首位，約占全部腫瘤的50.5%，近些年隨著居民生活方式及飲食結構的改變，肝癌患病率呈現(xiàn)進一步升高趨勢[2-3]。肝細胞肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)屬于原發(fā)性肝癌的一種，約占原發(fā)性肝癌的90%，是全世界癌癥相關病死率的第三大常見原因，在亞洲、非洲和歐洲南部發(fā)病率較高[4]。病理學檢測是HCC診斷與鑒別的金標準，也是區(qū)分HCC病理分級的重要依據(jù)，但臨床上開展病理學檢測受限較多，部分高齡、合并基礎疾病患者難以耐受，因而尋求一種更為簡便快捷的HCC病理分級方式成為研究的重點方向之一[5-6]。CT和MRI都是臨床上常用的影像學檢測手段。目前已有研究[7-8]指出，肝細胞癌CT全腫瘤灌注測量值和微血管密度(Microvessel density，MVD)與患者病理分化程度具有明顯相關性；MRI同返相位成像和擴散加權成像對HCC病理分級具有較好的鑒別價值。鑒于此，本研究對HCC患者開展CT與MRI檢測，探究兩種方式聯(lián)合檢測對HCC病理分級的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年5月于我院接受診治的HCC患者89例為研究對象，按Edmondson-Steiner分級法分為高分化組(29例)、中分化組(29例)、低分化組(31例)。高分化組男性17例，女性12例；年齡35～72歲，平均(55.19±6.50)歲；病程1～9年，平均(5.68±1.31)年，中分化組男性16例，女性13例；年齡36～73歲，平均(56.19±6.45)歲；病程2～10年，平均(6.10±1.65)年。低分化組男性19例，女性12例；年齡36～75歲，平均(57.19±5.24)歲；病程2～12年，平均(6.45±1.23)年。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：均經(jīng)病理學診斷確診為HCC；意識清晰，能夠配合進行調研；年齡≥18周歲；病歷資料齊全；患者簽署知情同意書。排除標準：合并精神疾病者；合并其他嚴重器質性疾病者；存在溝通障礙者；肝癌復發(fā)或遠處轉移者；預計生存期≤6個月者；既往接受射頻消融、肝動脈化療栓塞術或放化療者；既往患有高脂血癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準實施。

1.2 研究方法 所有患者均分別進行CT和MRI檢查。

1.2.1 CT檢查：采用64排西門子CT開展灌注成像檢查。首先對患者進行上腹部CT平掃，確定全肝層面及腫瘤位置、范圍等，然后更換為動態(tài)容積模式開展CT灌注成像檢測，將對比劑經(jīng)患者右臂肘前靜脈注入，8 s后開始掃描，使用工作站處理動態(tài)容積數(shù)據(jù)，分別測量3次肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)并取平均值作為最終結果。

1.2.2 MRI檢查：使用飛利浦3.0 T超導型磁共振掃描儀對開展MRI檢查，檢測項目包括T1WI、T2WI、DWI、3D-Dixon序列以及多期增強掃描，將圖像導入工作站中并對脂肪分數(shù)(FF)和最小表觀擴散系數(shù)(ADCmin)進行測量，測量3次取平均值作為最終結果。

1.3 觀察指標 比較三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin；分析HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin的相關性；評價CT和MRI各指標鑒別HCC病理分級的效能。

2 結 果

2.1 三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin比較 見表1。高分化組和中分化組HAP、FF明顯低于低分化組，且高分化組HAP、FF明顯低于中分化組(均P<0.001)。高分化組和中分化組PVP、ADCmin明顯高于低分化組，且高分化組PVP、ADCmin明顯高于中分化組(均P<0.001)。

表1 三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin比較

2.2 HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin相關性分析 見圖1。Spearman相關性分析顯示，HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin均呈現(xiàn)明顯負相關(r=-0.9424、-0.8542，均P<0.001)。

圖1 HCC患者HAP與PVP(左)、FF與ADCmin(右)相關性

2.3 各指標鑒別HCC病理分級的效能 見表2。ROC曲線分析顯示，HAP、PVP、FF與ADCmin鑒別HCC病理分級的曲線下面積(AUC)均較高，且四項聯(lián)合鑒別HCC病理分級的AUC高于各單項指標。

表2 各指標鑒別HCC病理分級的效能

3 討 論

肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第5位，致死人數(shù)在腫瘤中位居第3位，全球每年肝癌新發(fā)病例可達60余萬，占同期癌癥發(fā)病數(shù)的5.6%，我國肝癌新發(fā)病例約占全世界的55%，約占亞洲地區(qū)的80%[9]。調查顯示，國內現(xiàn)有肝癌患者約35萬，占同期癌癥患者的11.6%[10]。肝癌的確切分子機制目前尚不清晰，但病毒感染、飲水污染、酒精、肝硬化等都與肝癌的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系[11]。HCC約占肝癌的90%，研究[12]指出HCC組織病理學分級是影響患者預后的重要因素，對HCC患者開展早期診斷、病理分級及治療在一定程度上可以延長HCC患者的生存期。

目前肝臟組織活檢仍然是HCC病理分級的金標準，但病理學檢測屬于侵入性檢測，可能會給患者帶來一定的風險，如感染、出血等，甚至可能導致癌細胞擴散，因而尋求一種無創(chuàng)、可重復性高、準確度和特異度均較高的檢測手段已成為指導臨床診治的關鍵[13]。近些年影像學技術的不斷進步使HCC的檢出率逐年增高，如超聲、計算機斷層掃描、磁共振等技術在各類腫瘤的鑒別診斷中的運用愈加廣泛。MRI因具有成像全面、分辨率高、無電離輻射危害等優(yōu)點，目前已被歐洲肝病研究協(xié)會納入HCC診斷標準中[14]。CT在肝臟疾病領域中也有廣泛的應用，尤其是320排容積CT，對微小病灶和血管的顯示能力較強，一次成像即可完成灌注成像、血管重建、增強掃描等多個任務[15]。

本研究結果顯示，高分化組HCC患者的HAP明顯低于低分化組，而PVP明顯高于低分化組，與梁長華[16]研究結論相一致。HAP和PVP都是反映肝動脈和門靜脈供血的重要指標，隨著肝癌惡性程度的增加，肝動脈供血逐漸增加，而門靜脈供血逐漸減少，因而患者HAP和PVP會出現(xiàn)明顯變化。這一點在其他學者的研究中也有體現(xiàn)。有研究[17]指出，肝臟病理分級的變化會導致肝臟供血出現(xiàn)變化，腫瘤組織內部因新生血管較多，因而反映血液灌注的指標會出現(xiàn)明顯變化，可以考慮將反映血供的指標應用于HCC病理分級評估中。但也有研究[18]認為血流灌注指標準確性和可重復性較差，需要進行全腫瘤灌注成像才能夠提高腫瘤整體灌注參數(shù)測量的準確性。

本研究同時就MRI對HCC病理分級評估價值進行了分析，結果顯示不同病理分級HCC患者的FF及ADCmin均存在明顯差異。HCC患者體內存在明顯的脂肪變性，雖然其機制尚不明確，但多數(shù)學者認為其與腫瘤細胞破壞了肝臟內脂質轉運途徑從而造成脂質堆積有關。我們認為，HCC的血供早期主要來自門靜脈，隨著腫瘤的生長，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈供血逐漸成為主導，在該過程中HCC病理分級逐漸升高，脂質合成相關酶會表達上調，進而導致脂質含量升高[19]。而ADC能夠反映受檢部位的水分子彌散能力，隨著HCC病理分級的升高，腫瘤細胞增殖更快，細胞密度更大，病灶細胞膜結構增多，導致細胞外空間減小，因而水分子擴散受到限制，導致ADCmin降低[20]。另外，ROC曲線分析顯示，HAP、PVP、FF與ADCmin鑒別HCC病理分級的AUC均較高，且四項聯(lián)合鑒別HCC病理分級的AUC高于各單項指標，表明CT聯(lián)合MRI可對HCC患者的病理分級進行評估。

綜上所述，CT聯(lián)合MRI對HCC病理分級具有較好的評估價值，可以考慮將其運用于HCC的病理分級診斷中。