馬琦峰，吳君槐，張麗萍

(上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234)

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)。2011年5月，上海市出臺(tái)了上海醫(yī)改《實(shí)施意見》，明確了上海醫(yī)改“四梁八柱”的內(nèi)容，要求合理控制各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出比例。2019年上海市的衛(wèi)生總費(fèi)用支出達(dá)2532.70億元，自2001年來年均增長(zhǎng)率達(dá)12.89%，已高于同期GDP年均9.31%的增長(zhǎng)率[1]，然而“衛(wèi)生投入回報(bào)率”問題仍然充斥于新醫(yī)改中，衛(wèi)生投入績(jī)效未獲得明顯提升[2，3]；衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理、個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重，衛(wèi)生籌資的公平性與可持續(xù)性都面臨著重要挑戰(zhàn)[4，5]。如何調(diào)整衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)使其發(fā)揮最大效能，始終是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要議題之一。

新醫(yī)改以來，學(xué)者在衛(wèi)生費(fèi)用支出上進(jìn)行了很多研究，結(jié)果表明增加衛(wèi)生費(fèi)用支出有利于提高社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平，但不同類型的衛(wèi)生費(fèi)用支出效用存在一定的差異[6-8]。也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于經(jīng)濟(jì)、福利健康等不同的效用尺度而言，同等衛(wèi)生費(fèi)用支出的影響也有差異[9]，且衛(wèi)生費(fèi)用支出的變動(dòng)對(duì)于結(jié)構(gòu)自身也有影響[10]。本文應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)度分析方法(GRA)對(duì)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)和戶籍人口期望壽命之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，并按照強(qiáng)弱程度進(jìn)行排序，以期能夠豐富現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)效用的相關(guān)研究，加深對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)效用的認(rèn)識(shí)，為優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、更好地發(fā)揮衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)提升人口期望壽命的健康效用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于上海市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2020年上海統(tǒng)計(jì)年鑒》，包括上海市2001年來的衛(wèi)生總費(fèi)用(來源法與機(jī)構(gòu)法)數(shù)據(jù)以及對(duì)應(yīng)年份的戶籍人口期望壽命數(shù)據(jù)。需說明的是，衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)數(shù)據(jù)僅顯示各機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比而不具有絕對(duì)值，故選用上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心所統(tǒng)計(jì)的衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)作為費(fèi)基，通過乘積轉(zhuǎn)化獲取準(zhǔn)確的機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用支出[11]。

1.2 變量選擇

本文被解釋變量為戶籍人口期望壽命，指在某地區(qū)戶籍人口范圍內(nèi)，在當(dāng)前的各年齡組死亡率保持不變的情況下，該地區(qū)同時(shí)期出生的人預(yù)期能繼續(xù)生存的平均年數(shù)[12]，本文將戶籍人口期望壽命作為衡量衛(wèi)生費(fèi)用健康效用的指標(biāo)依據(jù)。女性生存優(yōu)勢(shì)揭示女性比男性有更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，為排除人口性別統(tǒng)計(jì)特征對(duì)分析結(jié)果影響，將戶籍人均預(yù)期壽命變量按照性別進(jìn)行進(jìn)一步劃分，得到3組數(shù)據(jù)。

本文解釋變量為衛(wèi)生總費(fèi)用，按照衛(wèi)生費(fèi)用核算體系(SNA)可將其劃分為來源法與機(jī)構(gòu)法2種，前者以衛(wèi)生服務(wù)過程中的資金運(yùn)動(dòng)為核算對(duì)象，分成政府、社會(huì)與個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3類，后者以全社會(huì)籌集到的衛(wèi)生資金在各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配情況，依主體劃分成為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等6類，共得到9組數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

鄧氏灰色關(guān)聯(lián)度分析可以較好反映出多因素間的關(guān)聯(lián)程度強(qiáng)弱，該方法以序列曲線幾何面積的擬合度作為關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱評(píng)判依據(jù)[13]。將比較序列x0與參考序列xi數(shù)據(jù)剔除量綱后，通過測(cè)量時(shí)點(diǎn)序列距及其極值，可計(jì)算出調(diào)整系數(shù)ρ為0.5時(shí)的各時(shí)點(diǎn)關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)，計(jì)算分散系數(shù)ξi(k)均值即可獲得整體關(guān)聯(lián)度ri，其反映最終各因素的關(guān)聯(lián)狀況，取值為[0，1]，通常灰色關(guān)聯(lián)度越大，說明因素之間的關(guān)系越密切，通過比較關(guān)聯(lián)度大小進(jìn)而形成關(guān)聯(lián)序，可反映出多個(gè)因素之間的關(guān)聯(lián)程度的強(qiáng)弱，其中關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)表達(dá)式為：

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生費(fèi)用支出與戶籍人口期望壽命概況

伴隨著生活水平提高與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，近20年戶籍人口預(yù)期壽命呈穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，上海市戶籍人口平均期望壽命的漲幅達(dá)到4歲，且于2004年突破80歲大關(guān)。從2001年起，上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出總額呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，至2016年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用支出突破2000億元大關(guān)。從費(fèi)用來源核算角度來看，社會(huì)衛(wèi)生支出始終占據(jù)支出的主體且大致穩(wěn)定在50%～60%的支出水平，政府和個(gè)人衛(wèi)生支出比重具有較強(qiáng)的波動(dòng)性，近些年政府支出比重與個(gè)人支出比重差大致穩(wěn)定在5%以內(nèi)；從費(fèi)用結(jié)構(gòu)核算角度來看，醫(yī)院支出比重始終穩(wěn)定在60%以上，占據(jù)著主導(dǎo)地位并呈現(xiàn)總體增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，在2013-2015年所占比重則突破了70%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出比重相對(duì)穩(wěn)定，但有下降的態(tài)勢(shì)，衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)及其他支出比重的短期波動(dòng)較大，但兩者所占比例之和始終在10%以內(nèi)。詳見表1-表3。

表1 2001年以來上海市戶籍人口人均期望壽命情況 單位：歲

表2 2001年以來上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出的來源情況 單位：億元

表3 2001年以來上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出的機(jī)構(gòu)情況 單位：億元

續(xù)表3

2.2 衛(wèi)生費(fèi)用支出與戶籍人口期望壽命聯(lián)系

依次以平均、男性及女性戶籍人均預(yù)期壽命作為參考序列，運(yùn)用Excel 2010軟件，利用VLOOKUP、ABS等組合函數(shù)分別對(duì)上述參考序列與比較序列間進(jìn)行灰度計(jì)算，并利用RANK函數(shù)對(duì)關(guān)聯(lián)度進(jìn)行排列形成關(guān)聯(lián)序。由于各參考序列數(shù)據(jù)間數(shù)值差異較小，3次計(jì)算后發(fā)現(xiàn)所得出的關(guān)聯(lián)系數(shù)是完全同質(zhì)的(保留至小數(shù)點(diǎn)后4位)，為增加辨識(shí)度進(jìn)而多次調(diào)節(jié)分辨系數(shù)ρ值，分別將其縮小至0.3、0.1水平后發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度的區(qū)分度仍然不明顯，因而可以初步下定結(jié)論，各項(xiàng)衛(wèi)生費(fèi)用支出對(duì)不同性別的戶籍人口期望壽命的無顯著影響，得到兩組關(guān)聯(lián)序見表4。

表4 來源法與機(jī)構(gòu)法核算費(fèi)用的灰色分析關(guān)聯(lián)序

3 討論與建議

2011年5月，上海市上海醫(yī)改《實(shí)施意見》出臺(tái)，旨在加快上海醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提高衛(wèi)生資源配置效率。調(diào)整上海市現(xiàn)有衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，不僅可以減少衛(wèi)生資源配置中的無謂損失，同時(shí)也會(huì)對(duì)上海市戶籍人口產(chǎn)生較為顯著的健康效用，衛(wèi)生費(fèi)用支出對(duì)提升戶籍人口期望壽命有著明顯的影響。因此，本文立足于2001年以來上海市戶籍人口期望壽命及衛(wèi)生費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，基于灰色關(guān)聯(lián)度分析法對(duì)上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)對(duì)于戶籍人口期望壽命所產(chǎn)生的健康效用問題進(jìn)行探析。

從來源法的衛(wèi)生費(fèi)用核算角度看，現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用來源結(jié)構(gòu)存在不合理問題，社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用支出規(guī)模居高不下。但個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)度值最高(0.9737)，政府衛(wèi)生支出次之(0.9623)，最后是社會(huì)衛(wèi)生支出(0.9520)。對(duì)照支出所占比重及絕對(duì)值來看，支出較少的個(gè)人及政府部分對(duì)預(yù)期壽命提高的影響是最大的，即費(fèi)用的健康效用最大，支出最多的社會(huì)部分其產(chǎn)生的健康效用反而是最小的。基于關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的結(jié)果提示，現(xiàn)今的社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用支出資源配置效率較低，浪費(fèi)問題凸顯，健康效用相對(duì)不足，此外政府衛(wèi)生費(fèi)用支出明顯不足，個(gè)人現(xiàn)金支出負(fù)擔(dān)仍然較大。這可能與社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用資源的無效配置有關(guān)，配置過程中存在的不透明操作、自發(fā)性行為、高額工作成本均會(huì)產(chǎn)生資金的浪費(fèi)。反之，政府配置的衛(wèi)生資源受到了嚴(yán)格的監(jiān)督審計(jì)部門及社會(huì)群眾的監(jiān)督，操作公開透明且掌握信息較為充分，便于進(jìn)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的資源宏觀調(diào)控，進(jìn)而效用較高；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則由于絕大多數(shù)情況下的費(fèi)用支配權(quán)在個(gè)人手里，個(gè)人可以進(jìn)行理性決策，實(shí)現(xiàn)更快速、更匹配的資源供需匹配以減少無必要的費(fèi)用浪費(fèi)，但衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)于個(gè)人而言仍是一個(gè)較大的負(fù)擔(dān)。因此，建議對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用來源結(jié)構(gòu)進(jìn)一步做調(diào)整，在控制縮小社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模的同時(shí)實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效，加強(qiáng)政府、社會(huì)組織及群眾對(duì)此類費(fèi)用支出的內(nèi)外部監(jiān)督，鼓勵(lì)各級(jí)相關(guān)部門機(jī)構(gòu)公示費(fèi)用流動(dòng)狀況，提高透明度，加強(qiáng)信息溝通，建立健全全市范圍內(nèi)的衛(wèi)生費(fèi)用統(tǒng)籌體系；持續(xù)提高政府費(fèi)用支出占比，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)共濟(jì)作用以降低居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，最終形成一個(gè)公平的、可持續(xù)的衛(wèi)生費(fèi)用支出管理機(jī)制，改善現(xiàn)存的衛(wèi)生費(fèi)用浪費(fèi)的局面。

從機(jī)構(gòu)法的衛(wèi)生費(fèi)用核算角度看，現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)同樣存在不合理的問題。2019年數(shù)據(jù)顯示，上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用總支出(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院)中，醫(yī)院為1804.36億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為354.76億元，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為74.63億元，醫(yī)院的衛(wèi)生費(fèi)用支出占了總費(fèi)用的67.82%。但公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)度最高(0.9759)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、其他費(fèi)用支出次之，介于0.9700～0.9800，作為衛(wèi)生費(fèi)用支出主體的醫(yī)院在整個(gè)體系中的關(guān)聯(lián)度較低，僅為0.9609。從灰色關(guān)聯(lián)度中所反映出的健康效用來看，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要遠(yuǎn)高于醫(yī)院，這可能是由于基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等)具有就醫(yī)方便等優(yōu)勢(shì)，是絕大多數(shù)慢性病、小型疾病治療的最佳選擇場(chǎng)所，較高的治愈率和較低的費(fèi)用水平產(chǎn)生了較高的健康效用，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品種類有限、資質(zhì)不足難以建立信任基礎(chǔ)等也在一定程度上影響患者就近就醫(yī)的意愿，實(shí)質(zhì)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康效用仍有提升空間。另外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面良莠不齊，一些私立醫(yī)院治療及服務(wù)費(fèi)用高昂，同時(shí)我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、監(jiān)察制度存在一系列問題，患者的“小病大治”以及醫(yī)生的“大處方”也造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)則由于主要負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管控(執(zhí)法、監(jiān)管、處理糾紛等)，并不直接從事疾病預(yù)防及治療救治等衛(wèi)生工作，進(jìn)而使得此類機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出產(chǎn)生的健康效用最低。受到患者主觀因素及客觀的就醫(yī)情況影響，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出內(nèi)部的健康效用兩極分化，作為主體的醫(yī)院費(fèi)用支出健康效用水平遠(yuǎn)低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。藥品衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)所支出的衛(wèi)生費(fèi)用產(chǎn)生的健康效用水平適中，然而受制于現(xiàn)有的衛(wèi)生管理體制，衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的健康效用水平偏低。因此，建議從以下兩個(gè)方面入手：一方面，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部縮小費(fèi)用支出差距，落實(shí)分級(jí)診療，加強(qiáng)藥品配套政策，積極發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的積極性，提升辦醫(yī)水平、建立信任基礎(chǔ)，吸引居民基層就診。醫(yī)院方面要加強(qiáng)醫(yī)院費(fèi)用的內(nèi)外部監(jiān)督管控，形成公開透明、有依可循的定價(jià)機(jī)制?；颊叻矫鎰t要健全完善現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷、藥物供給和慢性病防治機(jī)制，防止“小病大治”造成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的無端空耗；另一方面，在保障現(xiàn)有藥品零售機(jī)構(gòu)及其他費(fèi)用支出所產(chǎn)生的健康效用前提下，維持并進(jìn)一步增加公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的比重，逐漸實(shí)現(xiàn)將衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)納入到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系之中，形成從下至上的完整的公共衛(wèi)生管理體系，統(tǒng)籌兩類機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生費(fèi)用及資源以提高整體的利用率，以實(shí)現(xiàn)更高的健康效用。

此外，衛(wèi)生費(fèi)用支出與人口期望壽命間存在著較為顯著的正相關(guān)關(guān)系，從總體上看，衛(wèi)生費(fèi)用支出規(guī)模越大其產(chǎn)生的健康效用也越大。因此，為達(dá)到更高的社會(huì)健康水平，獲得更高的健康效用就要重視衛(wèi)生費(fèi)用支出在國(guó)家社會(huì)保障體系及健康保障中的重要性，充分發(fā)揮我國(guó)醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系及藥品供應(yīng)體系的作用，深入貫徹落實(shí)新醫(yī)改的政策方針，提升國(guó)民對(duì)于健康保障及公共衛(wèi)生的認(rèn)知程度，引導(dǎo)其采用正確的方式進(jìn)行疾病預(yù)防、健康管理及患病就醫(yī)行為，通過對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用支出的內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化與外部引導(dǎo)調(diào)整以實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的健康效用最大化。

最后，上海市乃至全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、衛(wèi)生費(fèi)用機(jī)構(gòu)調(diào)整的過程絕非一蹴而就的，用于衡量現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的尺度也是具有差異性的，本文僅以戶籍人口期望壽命作為反映上海市各類衛(wèi)生費(fèi)用支出及其結(jié)構(gòu)的健康效用，對(duì)于其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等效用的影響仍需要進(jìn)行專項(xiàng)的探討。