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        衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)與戶籍人口期望壽命的灰色關(guān)聯(lián)度分析
        ——以上海市為例

        2022-03-16 08:36:16馬琦峰吳君槐張麗萍
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2022年3期
        關(guān)鍵詞:戶籍效用關(guān)聯(lián)度

        馬琦峰,吳君槐,張麗萍

        (上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院,上海 200234)

        2009年4月,中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)。2011年5月,上海市出臺(tái)了上海醫(yī)改《實(shí)施意見》,明確了上海醫(yī)改“四梁八柱”的內(nèi)容,要求合理控制各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出比例。2019年上海市的衛(wèi)生總費(fèi)用支出達(dá)2532.70億元,自2001年來年均增長(zhǎng)率達(dá)12.89%,已高于同期GDP年均9.31%的增長(zhǎng)率[1],然而“衛(wèi)生投入回報(bào)率”問題仍然充斥于新醫(yī)改中,衛(wèi)生投入績(jī)效未獲得明顯提升[2,3];衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理、個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重,衛(wèi)生籌資的公平性與可持續(xù)性都面臨著重要挑戰(zhàn)[4,5]。如何調(diào)整衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)使其發(fā)揮最大效能,始終是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要議題之一。

        新醫(yī)改以來,學(xué)者在衛(wèi)生費(fèi)用支出上進(jìn)行了很多研究,結(jié)果表明增加衛(wèi)生費(fèi)用支出有利于提高社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平,但不同類型的衛(wèi)生費(fèi)用支出效用存在一定的差異[6-8]。也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于經(jīng)濟(jì)、福利健康等不同的效用尺度而言,同等衛(wèi)生費(fèi)用支出的影響也有差異[9],且衛(wèi)生費(fèi)用支出的變動(dòng)對(duì)于結(jié)構(gòu)自身也有影響[10]。本文應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)度分析方法(GRA)對(duì)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)和戶籍人口期望壽命之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究,并按照強(qiáng)弱程度進(jìn)行排序,以期能夠豐富現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)效用的相關(guān)研究,加深對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)效用的認(rèn)識(shí),為優(yōu)化衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、更好地發(fā)揮衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)提升人口期望壽命的健康效用提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 數(shù)據(jù)來源

        數(shù)據(jù)來源于上海市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2020年上海統(tǒng)計(jì)年鑒》,包括上海市2001年來的衛(wèi)生總費(fèi)用(來源法與機(jī)構(gòu)法)數(shù)據(jù)以及對(duì)應(yīng)年份的戶籍人口期望壽命數(shù)據(jù)。需說明的是,衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)數(shù)據(jù)僅顯示各機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比而不具有絕對(duì)值,故選用上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心所統(tǒng)計(jì)的衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)作為費(fèi)基,通過乘積轉(zhuǎn)化獲取準(zhǔn)確的機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用支出[11]。

        1.2 變量選擇

        本文被解釋變量為戶籍人口期望壽命,指在某地區(qū)戶籍人口范圍內(nèi),在當(dāng)前的各年齡組死亡率保持不變的情況下,該地區(qū)同時(shí)期出生的人預(yù)期能繼續(xù)生存的平均年數(shù)[12],本文將戶籍人口期望壽命作為衡量衛(wèi)生費(fèi)用健康效用的指標(biāo)依據(jù)。女性生存優(yōu)勢(shì)揭示女性比男性有更長(zhǎng)的預(yù)期壽命,為排除人口性別統(tǒng)計(jì)特征對(duì)分析結(jié)果影響,將戶籍人均預(yù)期壽命變量按照性別進(jìn)行進(jìn)一步劃分,得到3組數(shù)據(jù)。

        本文解釋變量為衛(wèi)生總費(fèi)用,按照衛(wèi)生費(fèi)用核算體系(SNA)可將其劃分為來源法與機(jī)構(gòu)法2種,前者以衛(wèi)生服務(wù)過程中的資金運(yùn)動(dòng)為核算對(duì)象,分成政府、社會(huì)與個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3類,后者以全社會(huì)籌集到的衛(wèi)生資金在各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配情況,依主體劃分成為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等6類,共得到9組數(shù)據(jù)。

        1.3 研究方法

        鄧氏灰色關(guān)聯(lián)度分析可以較好反映出多因素間的關(guān)聯(lián)程度強(qiáng)弱,該方法以序列曲線幾何面積的擬合度作為關(guān)聯(lián)度強(qiáng)弱評(píng)判依據(jù)[13]。將比較序列x0與參考序列xi數(shù)據(jù)剔除量綱后,通過測(cè)量時(shí)點(diǎn)序列距及其極值,可計(jì)算出調(diào)整系數(shù)ρ為0.5時(shí)的各時(shí)點(diǎn)關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k),計(jì)算分散系數(shù)ξi(k)均值即可獲得整體關(guān)聯(lián)度ri,其反映最終各因素的關(guān)聯(lián)狀況,取值為[0,1],通常灰色關(guān)聯(lián)度越大,說明因素之間的關(guān)系越密切,通過比較關(guān)聯(lián)度大小進(jìn)而形成關(guān)聯(lián)序,可反映出多個(gè)因素之間的關(guān)聯(lián)程度的強(qiáng)弱,其中關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)表達(dá)式為:

        2 結(jié)果

        2.1 衛(wèi)生費(fèi)用支出與戶籍人口期望壽命概況

        伴隨著生活水平提高與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步,近20年戶籍人口預(yù)期壽命呈穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),上海市戶籍人口平均期望壽命的漲幅達(dá)到4歲,且于2004年突破80歲大關(guān)。從2001年起,上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出總額呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),至2016年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用支出突破2000億元大關(guān)。從費(fèi)用來源核算角度來看,社會(huì)衛(wèi)生支出始終占據(jù)支出的主體且大致穩(wěn)定在50%~60%的支出水平,政府和個(gè)人衛(wèi)生支出比重具有較強(qiáng)的波動(dòng)性,近些年政府支出比重與個(gè)人支出比重差大致穩(wěn)定在5%以內(nèi);從費(fèi)用結(jié)構(gòu)核算角度來看,醫(yī)院支出比重始終穩(wěn)定在60%以上,占據(jù)著主導(dǎo)地位并呈現(xiàn)總體增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),在2013-2015年所占比重則突破了70%?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出比重相對(duì)穩(wěn)定,但有下降的態(tài)勢(shì),衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)及其他支出比重的短期波動(dòng)較大,但兩者所占比例之和始終在10%以內(nèi)。詳見表1-表3。

        表1 2001年以來上海市戶籍人口人均期望壽命情況 單位:歲

        表2 2001年以來上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出的來源情況 單位:億元

        表3 2001年以來上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出的機(jī)構(gòu)情況 單位:億元

        續(xù)表3

        2.2 衛(wèi)生費(fèi)用支出與戶籍人口期望壽命聯(lián)系

        依次以平均、男性及女性戶籍人均預(yù)期壽命作為參考序列,運(yùn)用Excel 2010軟件,利用VLOOKUP、ABS等組合函數(shù)分別對(duì)上述參考序列與比較序列間進(jìn)行灰度計(jì)算,并利用RANK函數(shù)對(duì)關(guān)聯(lián)度進(jìn)行排列形成關(guān)聯(lián)序。由于各參考序列數(shù)據(jù)間數(shù)值差異較小,3次計(jì)算后發(fā)現(xiàn)所得出的關(guān)聯(lián)系數(shù)是完全同質(zhì)的(保留至小數(shù)點(diǎn)后4位),為增加辨識(shí)度進(jìn)而多次調(diào)節(jié)分辨系數(shù)ρ值,分別將其縮小至0.3、0.1水平后發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度的區(qū)分度仍然不明顯,因而可以初步下定結(jié)論,各項(xiàng)衛(wèi)生費(fèi)用支出對(duì)不同性別的戶籍人口期望壽命的無顯著影響,得到兩組關(guān)聯(lián)序見表4。

        表4 來源法與機(jī)構(gòu)法核算費(fèi)用的灰色分析關(guān)聯(lián)序

        3 討論與建議

        2011年5月,上海市上海醫(yī)改《實(shí)施意見》出臺(tái),旨在加快上海醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,提高衛(wèi)生資源配置效率。調(diào)整上海市現(xiàn)有衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu),不僅可以減少衛(wèi)生資源配置中的無謂損失,同時(shí)也會(huì)對(duì)上海市戶籍人口產(chǎn)生較為顯著的健康效用,衛(wèi)生費(fèi)用支出對(duì)提升戶籍人口期望壽命有著明顯的影響。因此,本文立足于2001年以來上海市戶籍人口期望壽命及衛(wèi)生費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),基于灰色關(guān)聯(lián)度分析法對(duì)上海市衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)對(duì)于戶籍人口期望壽命所產(chǎn)生的健康效用問題進(jìn)行探析。

        從來源法的衛(wèi)生費(fèi)用核算角度看,現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用來源結(jié)構(gòu)存在不合理問題,社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用支出規(guī)模居高不下。但個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)度值最高(0.9737),政府衛(wèi)生支出次之(0.9623),最后是社會(huì)衛(wèi)生支出(0.9520)。對(duì)照支出所占比重及絕對(duì)值來看,支出較少的個(gè)人及政府部分對(duì)預(yù)期壽命提高的影響是最大的,即費(fèi)用的健康效用最大,支出最多的社會(huì)部分其產(chǎn)生的健康效用反而是最小的。基于關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的結(jié)果提示,現(xiàn)今的社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用支出資源配置效率較低,浪費(fèi)問題凸顯,健康效用相對(duì)不足,此外政府衛(wèi)生費(fèi)用支出明顯不足,個(gè)人現(xiàn)金支出負(fù)擔(dān)仍然較大。這可能與社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用資源的無效配置有關(guān),配置過程中存在的不透明操作、自發(fā)性行為、高額工作成本均會(huì)產(chǎn)生資金的浪費(fèi)。反之,政府配置的衛(wèi)生資源受到了嚴(yán)格的監(jiān)督審計(jì)部門及社會(huì)群眾的監(jiān)督,操作公開透明且掌握信息較為充分,便于進(jìn)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的資源宏觀調(diào)控,進(jìn)而效用較高;個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則由于絕大多數(shù)情況下的費(fèi)用支配權(quán)在個(gè)人手里,個(gè)人可以進(jìn)行理性決策,實(shí)現(xiàn)更快速、更匹配的資源供需匹配以減少無必要的費(fèi)用浪費(fèi),但衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)于個(gè)人而言仍是一個(gè)較大的負(fù)擔(dān)。因此,建議對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用來源結(jié)構(gòu)進(jìn)一步做調(diào)整,在控制縮小社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模的同時(shí)實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效,加強(qiáng)政府、社會(huì)組織及群眾對(duì)此類費(fèi)用支出的內(nèi)外部監(jiān)督,鼓勵(lì)各級(jí)相關(guān)部門機(jī)構(gòu)公示費(fèi)用流動(dòng)狀況,提高透明度,加強(qiáng)信息溝通,建立健全全市范圍內(nèi)的衛(wèi)生費(fèi)用統(tǒng)籌體系;持續(xù)提高政府費(fèi)用支出占比,充分發(fā)揮醫(yī)?;鸬纳鐣?huì)共濟(jì)作用以降低居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),最終形成一個(gè)公平的、可持續(xù)的衛(wèi)生費(fèi)用支出管理機(jī)制,改善現(xiàn)存的衛(wèi)生費(fèi)用浪費(fèi)的局面。

        從機(jī)構(gòu)法的衛(wèi)生費(fèi)用核算角度看,現(xiàn)有的衛(wèi)生費(fèi)用機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)同樣存在不合理的問題。2019年數(shù)據(jù)顯示,上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用總支出(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院)中,醫(yī)院為1804.36億元,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為354.76億元,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為74.63億元,醫(yī)院的衛(wèi)生費(fèi)用支出占了總費(fèi)用的67.82%。但公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)度最高(0.9759),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、其他費(fèi)用支出次之,介于0.9700~0.9800,作為衛(wèi)生費(fèi)用支出主體的醫(yī)院在整個(gè)體系中的關(guān)聯(lián)度較低,僅為0.9609。從灰色關(guān)聯(lián)度中所反映出的健康效用來看,基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要遠(yuǎn)高于醫(yī)院,這可能是由于基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等)具有就醫(yī)方便等優(yōu)勢(shì),是絕大多數(shù)慢性病、小型疾病治療的最佳選擇場(chǎng)所,較高的治愈率和較低的費(fèi)用水平產(chǎn)生了較高的健康效用,但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品種類有限、資質(zhì)不足難以建立信任基礎(chǔ)等也在一定程度上影響患者就近就醫(yī)的意愿,實(shí)質(zhì)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康效用仍有提升空間。另外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面良莠不齊,一些私立醫(yī)院治療及服務(wù)費(fèi)用高昂,同時(shí)我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、監(jiān)察制度存在一系列問題,患者的“小病大治”以及醫(yī)生的“大處方”也造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)則由于主要負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管控(執(zhí)法、監(jiān)管、處理糾紛等),并不直接從事疾病預(yù)防及治療救治等衛(wèi)生工作,進(jìn)而使得此類機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出產(chǎn)生的健康效用最低。受到患者主觀因素及客觀的就醫(yī)情況影響,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出內(nèi)部的健康效用兩極分化,作為主體的醫(yī)院費(fèi)用支出健康效用水平遠(yuǎn)低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。藥品衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)所支出的衛(wèi)生費(fèi)用產(chǎn)生的健康效用水平適中,然而受制于現(xiàn)有的衛(wèi)生管理體制,衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的健康效用水平偏低。因此,建議從以下兩個(gè)方面入手:一方面,在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部縮小費(fèi)用支出差距,落實(shí)分級(jí)診療,加強(qiáng)藥品配套政策,積極發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的積極性,提升辦醫(yī)水平、建立信任基礎(chǔ),吸引居民基層就診。醫(yī)院方面要加強(qiáng)醫(yī)院費(fèi)用的內(nèi)外部監(jiān)督管控,形成公開透明、有依可循的定價(jià)機(jī)制?;颊叻矫鎰t要健全完善現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷、藥物供給和慢性病防治機(jī)制,防止“小病大治”造成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的無端空耗;另一方面,在保障現(xiàn)有藥品零售機(jī)構(gòu)及其他費(fèi)用支出所產(chǎn)生的健康效用前提下,維持并進(jìn)一步增加公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的比重,逐漸實(shí)現(xiàn)將衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)納入到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系之中,形成從下至上的完整的公共衛(wèi)生管理體系,統(tǒng)籌兩類機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生費(fèi)用及資源以提高整體的利用率,以實(shí)現(xiàn)更高的健康效用。

        此外,衛(wèi)生費(fèi)用支出與人口期望壽命間存在著較為顯著的正相關(guān)關(guān)系,從總體上看,衛(wèi)生費(fèi)用支出規(guī)模越大其產(chǎn)生的健康效用也越大。因此,為達(dá)到更高的社會(huì)健康水平,獲得更高的健康效用就要重視衛(wèi)生費(fèi)用支出在國(guó)家社會(huì)保障體系及健康保障中的重要性,充分發(fā)揮我國(guó)醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系及藥品供應(yīng)體系的作用,深入貫徹落實(shí)新醫(yī)改的政策方針,提升國(guó)民對(duì)于健康保障及公共衛(wèi)生的認(rèn)知程度,引導(dǎo)其采用正確的方式進(jìn)行疾病預(yù)防、健康管理及患病就醫(yī)行為,通過對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用支出的內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化與外部引導(dǎo)調(diào)整以實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的健康效用最大化。

        最后,上海市乃至全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、衛(wèi)生費(fèi)用機(jī)構(gòu)調(diào)整的過程絕非一蹴而就的,用于衡量現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的尺度也是具有差異性的,本文僅以戶籍人口期望壽命作為反映上海市各類衛(wèi)生費(fèi)用支出及其結(jié)構(gòu)的健康效用,對(duì)于其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等效用的影響仍需要進(jìn)行專項(xiàng)的探討。

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