魏晨紫，苗嘉魁，曹國妹

(上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所，上海 200135)

在落實行政審批制度改革過程中，隨著社會辦醫(yī)療機構的準入門檻在法定范圍內(nèi)不斷放寬以在準入上充分考慮簡政放權的要求[1]，加之許多社會辦醫(yī)療機構過多地強調(diào)“營利性”而忽略了社會責任和醫(yī)德醫(yī)風等自身管理方面的建設，致使社會辦醫(yī)療行業(yè)亂象與有限的執(zhí)法資源之間的矛盾日益凸顯。2018年8月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》，并在“創(chuàng)新監(jiān)管”機制中提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信用機制”的要求。通過對傳統(tǒng)監(jiān)管模式重新定位，社會辦醫(yī)療機構信用監(jiān)管機制及配套政策相繼出臺，而如何讓現(xiàn)有信用監(jiān)管體系建設落地生根成為當務之急。本文對上海市社會辦醫(yī)信用監(jiān)管結果在行政許可中的應用問題進行了分析，并提出了相應的對策建議。

1 現(xiàn)狀分析

政策法規(guī)相繼出臺與數(shù)據(jù)應用能力不斷提升帶來的革新突破，讓信用監(jiān)管結果在社會辦醫(yī)行政許可中應用的脈絡不斷清晰。

依據(jù)多元識讀教學法的理論框架和教學模式，作者設計了獨立學院英語師范專業(yè)課堂的教學案例。在應用的案例中，作者以所在的獨立學院的英語師范專業(yè)的綜合英語II作為教材。綜合英語所使用的教材是楊立民主編的現(xiàn)代大學英語，是作者所在的獨立學院英語專業(yè)學生的一門必修課并且占據(jù)每周6學時的課程，主要是為了培養(yǎng)英語專業(yè)學生的英語聽說讀寫譯等綜合能力。由此可見此課程在英語師范專業(yè)的學習中的重要性。

1.1 政策法規(guī)配套文件相繼出臺

2014年6月，國務院印發(fā)了《社會信用體系建設規(guī)劃綱要(2014-2020年)》，明確了社會信用體系建設要按照“政府推動，社會共建；健全法制，規(guī)范發(fā)展；統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施；重點突破，強化應用”的原則有序推進[2]。2017年6月，上海市人大常委會制定了《上海市社會信用條例》；2018年12月，國家衛(wèi)生計生委出臺了《醫(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》；2019年7月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》；2021年5月，上海市衛(wèi)健委制定了《上海市醫(yī)療機構信用信息管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。從國家層面到地方層面，從社會信用體系到衛(wèi)生監(jiān)督信用體系，都在建立以信用為基礎的醫(yī)療機構監(jiān)管機制框架上不斷添磚加瓦。在《辦法》落地后，上海的醫(yī)療機構信用監(jiān)管機制已初具雛形，該《辦法》連接了從信用歸集、信用評價到信用應用整個信用監(jiān)管鏈條，并在強化醫(yī)療機構信用評價結果的應用上做出了進一步探索和努力。

1.2 信用信息服務平臺的建設和推廣

信用監(jiān)管體系的建立依賴于大數(shù)據(jù)歸集與處置能力。國家信用監(jiān)管機制以信用中國網(wǎng)站為主要依托，通過政府公示平臺、經(jīng)營異常名錄、黑名單數(shù)據(jù)庫、“聯(lián)合懲戒”制度等構成現(xiàn)有信用體系數(shù)據(jù)鏈，初步形成了“守信激勵”及“失信嚴懲”的信用網(wǎng)絡[3]。在“一網(wǎng)統(tǒng)管”的戰(zhàn)略大背景下，信用作為現(xiàn)行社會辦醫(yī)療機構綜合監(jiān)管機制革新的重要抓手，已逐步從幕后轉(zhuǎn)向大眾視野。以上海市浦東新區(qū)為例，自2019年起，浦東新區(qū)致力于創(chuàng)建以信用為基礎的社會辦醫(yī)療機構綜合監(jiān)管平臺，并制定了信用監(jiān)管相關配套文件以服務于平臺中信用監(jiān)管結果的評價方法及應用方向。該平臺以市級衛(wèi)生監(jiān)督平臺、區(qū)級互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管平臺、區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)等數(shù)據(jù)源為支撐，對轄區(qū)內(nèi)所有社會辦醫(yī)療機構行政許可、處罰、記分、日常執(zhí)業(yè)等可量化、易識別以及其他具有權威性的數(shù)據(jù)進行歸集和研判，通過構建數(shù)據(jù)模型主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)中可能存在的風險和問題并向監(jiān)管部門發(fā)出預警，而衛(wèi)生監(jiān)管部門根據(jù)預警信息及時開展有針對性的調(diào)查處理，調(diào)查處理結果也會自動歸集到該平臺，從而構成了社會辦醫(yī)療機構信用監(jiān)管機制的數(shù)據(jù)基礎。而目前，上海市的市級層面也在前期的政策鋪墊基礎之上，積極推進市級醫(yī)療機構信用監(jiān)管平臺建設，通過加強對大數(shù)據(jù)的應用來完善社會信用監(jiān)管體系，這一監(jiān)管方式的創(chuàng)新將有效提高政府的行政效率和監(jiān)管精準度[4]以扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有監(jiān)管困局。

2 問題分析

不同于行政許可結果在行政執(zhí)法中的應用，信用監(jiān)管結果在行政許可中的應用并不具有先天的必然性。但隨著矛盾的不斷升級，原本的單項通道不足以形成對社會辦醫(yī)療機構全生命周期的管理，信用監(jiān)管機制在背負著打通行政執(zhí)法與行政許可雙通道的重要使命的同時，卻也同樣面臨著諸多問題。

“綜合監(jiān)管”是社會治理模式從單一政府轉(zhuǎn)向為多元主體的必然趨勢。醫(yī)療機構的監(jiān)管涉及衛(wèi)生監(jiān)督、市場監(jiān)管、醫(yī)保監(jiān)督等多個部門，在原有各自法律規(guī)定對失信者進行制裁的基礎之上，在隨后經(jīng)濟和社會活動中再次對失信者進行共同的約束或限制的制度安排[9]?！夺t(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》明確指出，將黑名單信息嵌入本部門行政審批信息系統(tǒng)和具體工作流程并推動黑名單信息的運用。而在《辦法》僅從衛(wèi)生監(jiān)督的視角出發(fā)，制定了僅局限于本部門的懲戒措施，割裂了應用措施中多部門開展聯(lián)合懲戒的空間。

2.1 立法層級較低

當前，信用監(jiān)管制度正在一步步經(jīng)歷量變到質(zhì)變的過程。而信用監(jiān)管結果在社會辦醫(yī)行政許可中的應用是打通信用監(jiān)管機制的重要環(huán)節(jié)，通過完善社會辦醫(yī)療機構守信激勵及失信嚴懲的一系列應用措施，以進一步喚起社會辦醫(yī)療機構在守信上的自覺性和自制性。

2.2 彈性條款帶來的應用失準

國家衛(wèi)計委出臺的《醫(yī)療衛(wèi)生信用信息管理暫行辦法》第十條中指出信用信息應用方式為公開和懲戒，其中關于懲戒的具體應用措施也僅局限于黑名單制度，而在其他信用監(jiān)管相關政策文件中的對具體懲戒措施的規(guī)定則更為籠統(tǒng)?！掇k法》為建立衛(wèi)生監(jiān)督信用監(jiān)管體系中各個環(huán)節(jié)的有效循環(huán)提供更多法律依據(jù)的同時，也在具體應用對策上下了不少功夫。但在行政許可實際應用過程中，除了面臨彈性條款、概念不清等問題之外，因各項措施應用場景及具體流程不明導致其可操作性不強的問題也同樣突出。信用監(jiān)管結果的應用作為實現(xiàn)信用監(jiān)管目的的重要步驟[8]，在優(yōu)先辦理、告知承諾、容缺受理、列為重點審查對象等措施中明確和細化具體行政許可應用場景以及所提供的行政許可材料等要求是確保各項措施有效落實的關鍵，以進一步將“守信者處處受益，失信者處處受限”理念落到實處。

《辦法》第十四條中指出的激勵措施“優(yōu)先辦理”一詞，其概念不清極易造成理解上的開放性。顯而易見的是，優(yōu)先辦理表明的是辦理中享有一定的優(yōu)先性，但該優(yōu)先具體指的是在程序時限上的優(yōu)先還是在行政審批上資格的優(yōu)先需進一步明確。同時，優(yōu)先辦理的應用未在前期進行可行性評估。在第十五條中將“列為重點審查對象”作為懲戒措施之一，這一詞語本身帶有濃厚的主觀色彩，與之相匹配的法律后果也并不具有明顯的可預期性，如果僅僅是在紙質(zhì)材料審核或者現(xiàn)場審核中作為重點審查對象，那么事實上上述兩項審核工作本身就包含在行政許可實施過程中依法履職的范圍之內(nèi)，并未明確任何其他的附加后果，那么該條款所蘊含的“失信者處處受限”立法意圖也只能成為一句空談。此外，第十五條中的“不適用容缺受理、告知承諾等簡化程序”的規(guī)定中未將“優(yōu)先辦理”納入不適用的范圍之中顯然是缺乏合理性的。試想一下，如果對C、D級醫(yī)療機構同樣適用優(yōu)先辦理，則“優(yōu)先辦理”作為一項激勵措施對守信者保障信用優(yōu)勢[7]以及給予其正向激勵作用將蕩然無存。

2.3 表達不清引起的理解歧義

居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老并非同一個概念，居家養(yǎng)老是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充與更新。居家養(yǎng)老模式下，老年人生活在自己的住所和熟悉的環(huán)境中，社區(qū)內(nèi)實行各種服務，包括經(jīng)過專業(yè)培訓的服務人員上門為老年人提供購物、清掃、護理等日常的生活照料服務和精神慰藉；也包括在社區(qū)創(chuàng)辦老年人“全托”、“日托”和“臨托”服務中心為老年人提供照料服務。

代謝性高血壓在血壓升高的同時伴隨代謝紊亂，因此其發(fā)病機制錯綜復雜，確切的發(fā)病機制至今仍不明確。新近研究表明，胃腸道失調(diào)如胃腸激素分泌異常［7］、腸道菌群失調(diào)［8-11］和胃腸神經(jīng)功能失調(diào)［12-13］等是代謝性疾病發(fā)生的重要因素。胃腸道黏膜內(nèi)存在數(shù)十種內(nèi)分泌細胞，其分泌的激素統(tǒng)稱為胃腸激素。大量研究證實，胃腸激素如胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、食欲刺激素、瘦素、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和胃泌素等對血壓和糖脂代謝具有一定影響，在代謝性高血壓的調(diào)節(jié)中起著至關重要的作用［14-19］。

2.4 應用措施缺乏可操作性

上海市現(xiàn)有的《辦法》在信用評級結果與相關監(jiān)管措施之間建立了一定的對應關系，但在定性上仍顯不足?！掇k法》中指出，對評價較高的A、B級社會辦醫(yī)療機構在實施行政許可中，根據(jù)實際情況給予優(yōu)先辦理、容缺受理、告知承諾等簡化程序等便利服務措施。對于信用評價較低的C、D級社會辦醫(yī)療機構在實施行政許可中，列為重點審查對象，不適用容缺受理、告知承諾等簡化程序?！掇k法》在激勵措施中使用了“根據(jù)實際情況”一詞，而在懲戒措施中則使用了“可以”一詞，而上述詞語無疑賦予了信用評級結果在行政許可應用上裁量的擴張。除此之外，現(xiàn)有的對應關系僅僅停留在評級結果和行政許可措施，而未與具體的行政許可項目直接掛鉤，使得上述條款在可操作性上大打折扣，在面對眾多社會辦醫(yī)行政許可項目時該條款只能陷入望洋興嘆的窘境。在實踐應用過程中，由于原有工作慣性驅(qū)使，自行“根據(jù)實際情況”裁量的結果往往是讓上述規(guī)定從彈性條款淪為僵尸條款，更有甚者成為僅僅服務于實現(xiàn)行政“差別化”正義的工具，從而損害到相對人利益和公共利益[6]。

2.5 懲戒措施的著眼點過于局限

專注成就專業(yè)，作為整體設備的制造企業(yè)，國威對設備的每一個零件及原材料的選擇都有著非常嚴格的要求，除小部分零件選擇從LG、ORION、NSK等國際知名企業(yè)進行采購外，設備零件的80%～90%均由企業(yè)自行加工，以保證設備可以良好地運轉(zhuǎn)，精確地執(zhí)行裁切任務。

3 對策與建議

社會辦醫(yī)療機構作為社會信用體系中的重要組成部分，其信用監(jiān)管制度的立法僅僅依賴部門規(guī)章、地方性法規(guī)以及規(guī)范性文件等層級較低的法律法規(guī)為主要組成。而事實上，以“黑名單”為代表的懲戒措施仍面臨著法律依據(jù)不足的困頓局面?！掇k法》第十三條中規(guī)定，將評為D級的醫(yī)療機構在行政許可中“列為重點審查對象”，即加大了對相對人在行政許可上的執(zhí)法關注，而該措施屬于對機構違法行為的“增量處罰”[5]。根據(jù)《行政處罰法》第二條的規(guī)定，行政處罰是通過減損權益或者增加義務的方式予以懲戒的行為。上述行為并不在《行政處罰法》第九條所列出的罰種之內(nèi)，而增設罰種的立法層級必須為法律或行政法規(guī)，就社會辦醫(yī)療機構信用監(jiān)管機制現(xiàn)有的立法層級而言，將評級較低醫(yī)療機構列為重點審查對象有創(chuàng)設行政處罰種類之嫌。

3.1 健全法律法規(guī)，規(guī)范體系建設

建立健全信用監(jiān)管是建設社會信用系統(tǒng)的基本前提，有必要將信用監(jiān)管的基本法律規(guī)范上升至高位階的法律或行政法規(guī)層面[10]。一是保障現(xiàn)有各項懲戒措施適用過程中的合法性地位，為構建以信用監(jiān)管為核心的社會辦醫(yī)療機構閉環(huán)監(jiān)管提供更為充足的法律依據(jù)，以擺脫立法層級較低帶來的尷尬。二是破除信用監(jiān)管現(xiàn)有立法呈現(xiàn)的“部門化”態(tài)勢，在構建信用體系建設過程中，通過國家層面立法，明確信用監(jiān)管基本原則及各部門職責分工，并建立信息聯(lián)絡員機制，確保后續(xù)各項政策的有序計劃和推進落實。

3.2 完善配套政策，補齊現(xiàn)有短板

在對各項激勵措施及懲戒措施的可行性給予充分考量后，通過制定統(tǒng)一嚴格的配套政策，滿足“三個明確”，以補齊現(xiàn)有短板。一是明確《辦法》中規(guī)定各項激勵措施及懲戒措施的具體概念，避免因概念不清引起理解上的歧義；二是明確各級評價結果在不同行政許可項目中所適用的激勵及懲戒措施，通過“一網(wǎng)通辦”等官方平臺對不同評級結果在行政許可中所享有守信激勵及失信懲戒措施予以公開；三是明確各項措施的具體操作細則，規(guī)范每一項措施的操作流程。通過政府明確的政策引導，進一步發(fā)酵法律的可預期性作用，為社會辦醫(yī)療機構規(guī)范執(zhí)業(yè)提供內(nèi)在動因。

3.3 探索應用創(chuàng)新，優(yōu)化監(jiān)管機制

信用監(jiān)管體系是否行之有效，依賴于激勵懲戒措施對市場主體的生產(chǎn)生活影響是否足夠大[11]。建議在應用范圍上進一步探索。在集團化醫(yī)療機構的信用監(jiān)管評價體系中引入專家打分的評價方式，通過對不同維度的考核評價，在與監(jiān)管結果賦予不同權重后相加，形成集團化醫(yī)療機構信用監(jiān)管評價結果，并以該評價結果最終作用于集團內(nèi)所有醫(yī)療機構并實施對應的激勵或懲戒措施。其次，在應用措施上的進一步探索，如增加剝奪行政許可資質(zhì)的懲戒措施、實施聯(lián)合懲戒等。在浦東現(xiàn)有非公開的信用監(jiān)管相關文件中，對信用評級結果較差的社會辦醫(yī)療機構擬采用剝奪了其部分行政許可資格的懲戒措施，即對信用評級低的醫(yī)療機構在增加醫(yī)療機構科目、床位等部分許可項目上采取一票否決制，該措施無疑在“失信懲戒”上發(fā)揮著立竿見影的效果。而上述探索的合法性和可行性上仍需進一步研究。

3.4 培育守信理念，構建守信氛圍

由于信息不對稱，現(xiàn)有信用監(jiān)管政策在執(zhí)行的最后一公里上依舊是止步不前。建議從內(nèi)外兩個路徑著手，加強宣貫和推廣力度。在內(nèi)部路徑上，對社會辦醫(yī)療機構組織開展信用監(jiān)管法律及政策專題解讀和各項應用措施操作流程等多方位培訓，牢固樹立社會辦醫(yī)療機構的守信理念，充分發(fā)揮信用監(jiān)管的邊際效用。通過行業(yè)協(xié)會發(fā)揮信用協(xié)同創(chuàng)新作用[12]，上海作為自貿(mào)區(qū)可依托如上海市信用服務行業(yè)協(xié)會等協(xié)會專業(yè)能力和統(tǒng)籌能力，進一步完善行業(yè)整體服務標準及質(zhì)量把控，以進一步提升行業(yè)自律性。而在外部路徑上，通過對群眾建立長效、體系化的宣貫工作，加大信用監(jiān)管工作的宣傳力度，助推褒揚守信、懲戒失信的良好信用秩序的構建，以維護市場良性競爭。