張 靜 張 琳 任衛(wèi)娟

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)州 225002

妊娠期以及產(chǎn)褥期的婦女由于機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)紊亂，可能進(jìn)一步誘發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]，甚至是肺栓塞（pulmonary embolis，PE），嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦和胎兒的生命健康安全[2-3]。由于產(chǎn)婦分娩方式不同，機(jī)體誘發(fā)的凝血系統(tǒng)也不同，剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用[4]，而且暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血管壁釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，同時(shí)手術(shù)刺激可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使外周交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，應(yīng)激激素的增加會(huì)使血小板濃度升高，纖維蛋白原反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT 和PE，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視，提前做到預(yù)防性抗凝治療[5-6]。動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血功能，對(duì)于評(píng)估病情，監(jiān)測(cè)治療效果，積極預(yù)防有著重要的意義[7-8]。本研究根據(jù)不同的分娩方式，進(jìn)行分娩前后凝血五項(xiàng)比較，期望能夠指導(dǎo)產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至5 月江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）1216 例足月分娩的健康單胎產(chǎn)婦的臨床資料，按照分娩方式不分為順娩組（661 例）、剖宮產(chǎn)組（515 例）、產(chǎn)鉗組（40 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～40 歲，健康單胎妊娠；②本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒生長(zhǎng)受限；②產(chǎn)前、產(chǎn)后出血；③合并先天性凝血功能異常；④合并糖尿病、高血脂、冠心病、高血壓等其他內(nèi)科疾?。虎萦新樽斫?。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

收集所納入孕產(chǎn)婦的一般資料基本情況，包括年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕齡。

順娩組及產(chǎn)鉗組孕婦宮口開(kāi)1.5～2.0 cm 時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，維持48 h。分別在妊娠晚期（分娩前7 d 內(nèi)）、產(chǎn)褥期（分娩后48 h）行凝血五項(xiàng)檢測(cè)，抽取孕產(chǎn)婦的肘部靜脈血2 ml，將血樣放置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)進(jìn)行混勻，3000 r/min 離心10 min（離心半徑為16 cm），分離出血漿，在常溫下2 h 內(nèi)對(duì)該血漿進(jìn)行檢測(cè)，記錄并收集產(chǎn)婦的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。采用希森美康生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝分析儀器CS-5100 及德國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的相關(guān)配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)及貨號(hào)分別為：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），OUHP49；活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT），B4219-2；凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），OWHM13；纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），B4233-27；D-二聚體（d-dimer，DDI），OPBP07。我院凝血五項(xiàng)的正常值范圍為PT：9.8～12.1 s、APTT：22.7～31.8 s、TT：14～21 s、FIB：1.8～3.5 g/L；DDI：0～0.55 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

注 BMI：體重指數(shù)

2.2 三組妊娠晚期及產(chǎn)褥期凝血五項(xiàng)水平比較

妊娠晚期，三組凝血五項(xiàng)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。產(chǎn)褥期，順娩組TT 短于妊娠晚期，F(xiàn)IB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；剖宮產(chǎn)組PT、APTT 長(zhǎng)于妊娠晚期，TT 短于妊娠晚期，F(xiàn)IB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；產(chǎn)鉗組PT 長(zhǎng)于妊娠晚期，F(xiàn)IB 水平高于妊娠晚期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。剖宮產(chǎn)組PT、APTT 長(zhǎng)于順娩組，F(xiàn)IB 水平高于順娩組，TT 短于順娩組；產(chǎn)鉗組PT、APTT 短于剖宮產(chǎn)組，F(xiàn)IB 水平低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組妊娠晚期及產(chǎn)褥期凝血五項(xiàng)水平比較

3 討論

隨著孕齡的增加，孕婦體內(nèi)凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)均存在不同程度的改變，表現(xiàn)為生理性高凝或血栓前平衡狀態(tài)[9-11]。由于分娩過(guò)程會(huì)出血，凝血級(jí)聯(lián)過(guò)程的激活會(huì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[12]，而凝血過(guò)程的激活在減少產(chǎn)后出血發(fā)生率的同時(shí)，也在一定程度上增加了產(chǎn)婦凝血功能異常的發(fā)生率[13-14]。通過(guò)檢測(cè)血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物等指標(biāo)能夠在一定程度上對(duì)患者的凝血功能做出評(píng)估判斷[15]。

分娩過(guò)程及剖宮產(chǎn)手術(shù)都是對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷[16]，在創(chuàng)傷發(fā)生的過(guò)程中會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，凝血系統(tǒng)也會(huì)進(jìn)一步發(fā)生改變。正常狀態(tài)下血管具有對(duì)抗和促進(jìn)血栓形成的雙重功能，手術(shù)會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用[17]，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DVT 和PE[18]。因此，對(duì)于行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦需要在預(yù)防大出血的同時(shí)預(yù)防凝血功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉藥、麻醉方式的不同對(duì)凝血功能的影響也是不同的，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉可以降低術(shù)后血栓形成和PE 的發(fā)生率[19-20]。韓金芳等[21]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛可對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有一定的抑制作用，而硬膜外自控鎮(zhèn)痛中羅哌卡因的使用可阻滯交感神經(jīng)、擴(kuò)張血管，使血流阻力下降、血流加速、血液重新分布、紅細(xì)胞聚集及凝血因子活性降低，從而改善患者術(shù)后高凝狀態(tài)。本研究中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥期趨向于低凝狀態(tài)，該結(jié)論與韓金芳等[21]報(bào)道一致。

妊娠期婦女因體內(nèi)環(huán)境的改變，其血液呈現(xiàn)不同程度的高凝和低纖溶狀態(tài)[22-23]，DDI 是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物[24]，對(duì)血栓性疾病的診斷和預(yù)后判斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。在妊娠13～20 周時(shí)，25%的產(chǎn)婦DDI 水平≥0.5 mg/L（血栓栓塞的臨界值）[25]。到妊娠36～42 周，幾乎所有孕婦的DDI 水平都＞0.5 mg/L。FIB和DDI 水平在產(chǎn)后第二天開(kāi)始下降[26]。本研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)褥期DDI 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），不推薦產(chǎn)后常規(guī)篩查DDI 水平作為預(yù)測(cè)產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病的依據(jù)。

綜上所述，根據(jù)正常人群的凝血五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠晚期及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦的凝血五項(xiàng)中PT、APTT、TT 均在正常值范圍，但FIB、DDI 高于正常值范圍，符合血液高凝狀態(tài)的結(jié)論。不推薦產(chǎn)后常規(guī)篩查DDI 水平作為預(yù)測(cè)產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病的依據(jù)。三組分娩方式中，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)褥期PT、APTT 長(zhǎng)于妊娠晚期，出現(xiàn)了產(chǎn)褥期趨向低凝狀態(tài)的現(xiàn)象。